ANOMALIES BILIAIRES

TL NVÉSICULE

Il faut connaître la possibilité d’absence congénitale de la vésicule. Cette anomalie n’est pas fréquente puisque Ricciuti, en 1927, n’en a retrouvé que trente cas dans la littérature médicale. Il semblerait, à première vue, que le chirurgien ne doive guère en être gêné, puisque la cholécystite est impossible, et partant la cholecystectomie. Il faut bien savoir que le diagnostic n’est pas toujours facile, dans les syndromes douloureux et infectieux biliaires et que l’on rapporte parfois à la vésicule des troubles de voisinage. Dans ces conditions, on s’expose à chercher inutilement le réservoir biliaire et des fautes opératoires peuvent être commises faute du guide précieux que la vésicule constitue.

Les cas de vésicules doubles sont encore plus rares. Scherren,

Goskowski, Furser en ont donné des observations. * La transplantation de la vésicule à gauche du hile, tout en étant exceptionnelle, a été cependant signalée par de nombreux auteurs, MM. Hartmann et Ricciuti entre-autres. La difficulté opératoire tenant à cette disposition est réelle, car on ne peut se baser sur aucune notion de l’anatomie normale ; il est impossible de prévoir les rapports du bassinet et du canal cystique, ni d’où viendront les vaisseaux nourriciers.

Beaucoup plus souvent, les anomalies de la vésicule portent sur la forme et la direction de ses différentes parties.

Le fond : libre, mobile, comme nous l’avons vu, par suite de sa position intra-péritonéale, peut être fortement dilaté, et prendre une position verticale, véritable ptose qui n'est pas rare chez les vieillards. Assez souvent ce fond est coudé, déjeté sur le côté et particulièrement à gauche. Parfois il contourne le bord tranchant du foie et se fixe sur la face convexe de l'organe. C’est la vésicule dite «en hameçon » (Jacquemet). Arrondi, régulier, dans la plupart des cas, ce fond peut présenter des diverticules venant se loger dans des dépressions de la face inférieure du foie. Ces diverticules qui peuvent être le siège de lésions pathologiques, atteignent parfcis quatre à six millimètres de long.

Le col, ou bassinet présente des variations moins grandes au point de vue anatomique, mais beaucoup plus importantes pour l’opérateur, car c’est à son niveau que se passe un des temps les plus délicats de la cholécystectomie. Son volume peut être suffisant pour atteindre la région hilaire du foie où 1l peut adhérer à la branche droite de la veine porte (Charpy, Soulié). Parfois même le bassinet vient masquer la partie supérieure des canaux biliaires, devant lesquels il se place.

Nous avons vu au chapitre d’anatomie normale que la courbure qu’il forme avec le corps de la vésicule est fort variable et en rapport avec la disposition vasculaire. La situation latérovésiculaire gauche du bassinet étant considérée comme normale, on s’expose à rencontrer dans 25 %, des cas une disposition anormale : latéro-vésiculaire droite, rectiligne, antéro-susvésiculaire, antéro-sous-vésiculaire ou post -vésiculaire.

En position opératoire habituelle, le sujet étant en hyperextension et le foie bien récliné, toutes ces courbures du col disparaissent ou presque, et ne peuvent compliquer l’opération. Mais il est assez fréquent que des altérations pathologiques finissent par fixer ces inflexions et leur connaissance exacte devient nécessaire pour la dissection du bassinet et du canal cystique.

ANOMALIES ANA TOMIQUES 49

I CANAL CYSTIQUE

La longueur du canal cystique est normalement de deux à six centimètres, mais dans certains cas anormaux, il peut être beaucoup plus court et Rummel cite une observation où il n'était représenté que par l’orifice de communication entre la vésicule et le canal cholédoque. Dans un cas observé par nous, il en était de même et la vésicule était appendue à la voie biliaire principale sans aucun intermédiaire.

A l'inverse de cette anomalie par défaut, on peut voir une duplicité du canal cystique. Huschke a observé deux canaux partant de la vésicule biliaire et allant s’ouvrir séparément dans le duodénum. Dreesmann a vu deux canaux cystiques, naissant à un centimètre l’un de l’autre sur la vésicule, et qui se réunissaient à leur embouchure dans le cholédoque.

Le trajet et les rapports du canal cystique sont également variables. Dans un certain nombre de cas il s’accole dès son origine au canal hépatique droit, puis à la voie biliaire commune. Il peut masquer ces éléments. Si le chirurgien, par une erreur d'interprétation, prend la canal hépatique gauche pour la voie principale déjà constituée, il peut sectionner le canal hépatique droit avec le cystique, créant une large perte de substance à ce niveau. (Ricciuti.)

Lorsque la vésieule est grosse et que le bassinet descend très bas au-devant des canaux biliaires, le eystique peut devenir ascendant au lieu de descendant. Il est alors complètement masqué par le col vésiculaire dilaté et le cholédoque peut être pris pour lui. (Obs. N° XIV).

Dans tous ces cas, le canal cystique reste toujours à droite de la voie biliaire principale. On peut également observer une disposition spiroïdale du conduit cystique par rapport au canal hépatique. D’abord situé à droite de ce dernier, le eystique décrit une boucle passant soit devant lui, soit en arrière, pour venir ensuite longer le bord gauche du conduit principal où il se termine.

Mais c’est la terminaison du canal cystique qui présente les plus grandes variations. Normalement, le confluent des

voies biliaires accessoire et principale se fait au tiers inférieur du pédicule hépatique (86 % Descomps), le canal cystique se

cystique

cholédoque Fic. IV

(P. DescomPs, modifiée par GÉRARD)

Les quatre modes de terminaison du cystique sur les différentes faces du cholédoque.

Remarquer en C, la disposition hélicoïdale du canal cystique qui peut contourner soit la face antérieure, soit la face postérieure de l’hépatique.

jetant dans le bord droit du canal hépatique (80%, Descomps), à angle aigu avec lui (50 %, Kunze). Mais chacun de ces trois rapports présente des anomalies.

La hauteur du confluent dans le pédicule hépatique a été particulièrement étudiée par M. Descomps qui donne les chiffres suivants

Fic. NV

(P. Descomps). Variations de hauteur du confluent biliaire inférieur dans le petit épiploon.

Dans 56 % des cas il se trouve au tiers inférieur du pédicule : hépatique (Fig. 4-A).

— 24 % == == au tiers moyen (Fig. 4-B).

— 8% — — au tiers supérieur (Fig. 4-D).

"192196 —- —- derrière le duodéno-pancréas (fig. 4-()

Dans les variétés basses d’abouchement, le canal cystique se jette toujours dans le canal hépatique, formant avec lui le cholédoque.

Dans les variétés hautes, il n’en est pas toujours de même ; le chirurgien doit bien connaître les dispositions possibles, car elles ont un très grand intérêt chirurgical.

Dans un premier cas, le canal vient se jeter dans l’angle de réunion des deux canaux hépatiques droit et gauche, formant avec eux et avec le cholédoque, auxquels les trois canaux donnent naissance, une étoile à quatre branches.

Fi. VI

Schéma de l’observation n° II

Les deux canaux hépatiques d’origine se réunissent très bas. Le canal cystique se jette dans le canal hépatique droit.

Plus rarement, le cystique vient se jeter dans le canal hépatique droit (Obs. N° IT). Cette disposition, exceptionnelle :1l est vrai, a une très grande importance pratique. Il existe alors deux carrefours biliaires à trois branches, comme le carrefour normal. Le premier est externe, haut situé, formé par la réunion de la voie biliaire accessoire et du canal hépatique droit ; le second est interne, dans le pédicule hépatique, constitué par les deux canaux hépatiques, droit et gauche et le cholédoque. Si, au cours d’une cholécystectomie rétrograde on tombe sur pareille disposition, c’est le deuxième carrefour, celui qu’il faut respecter, qu’on rencontre en premier lieu dans le petit épiploon. Rien ne peut vous avertir, sinon peut-être un calibre anormalement gros, que le canal externe allant vers

la vésicule, et tendu sous la traction de celle-ci, n’est pas le canal cystique. On le sectionne donc et quand on arrive au second confluent, où on reconnaît son erreur, une large perte de substance a été créée sur cette partie de la voie biliaire principale.

De cette terminaison anormale du canal cystique on doit rapprocher les observations où le canal hépatique droit se jette dans le cystique (Gutierrez et Obs. N°1). Nous en parlerons plus loin, mais nous voulons signaler dès maintenant que la disposition est absolument la même ; que dans l’un et l’autre cas, la présence de deux carrefours biliaires peut conduire à réséquer une importante partie du canal hépatique droit.

Le canal cystique ne se jette pas toujours dans le flanc droit du canal hépatique. Dans 10% des cas (Descomps), c’est sur la face antérieure du conduit biliaire qu’il se termine. Chez 8% des sujets sur son bord gauche, chez 2 % sur sa face postérieure (Fig. 4).

Nous avons vu, au chapitre d'anatomie normale que, le canal cystique se terminait habituellement à angle aigu dans le canal hépatique. Nous avons rappelé l’existence d’un éperon intracanaliculaire (Puech), résultant de la fusion des deux conduits et marqué extérieurement par deux sillons.

Dans 50 % des observations (Kunze), l’angle n’existe pas. Le cystique, dès son origine ou presque, vient s’accoler au canal hépatique et descend parallèlement à lui. Il est bien difficile dans ces cas, de savoir exactement où se trouve le confluent et de discerner jusqu’à quel point les deux canaux peuvent être séparés. Dans le désir de ne pas laisser de moïignon cystique, par crainte d’une néo-vésicule, le chirurgien peut pousser trop loin sa dissection et pénétrer dans le canal cholédoque OS NON:

À la suite de l’accolement des deux canaux, c’est à la résorpsion progressive de l’éperon intra-caniculaire qu’est probablement due l'ascension du confluent biliaire. Plus celui-ci sera baut dans le pédicule, plus l’angle de réunion approchera de l’angle droit. I le dépassera même dans certains cas où le canal cystique est obliquement ascendant.