PÉDICULE DOUBLE

C’est une variété exceptionnelle : deux artères abordent la vésicule, une le bord droit, l’autre le gauche, et toujours sur le sillon séparant le corps du col.

M. Virenque a vu cette disposition :

Une fois sur 40 sujets adultes : l'artère droite venait du tronc hépatique commun, la gauche de la branche hépatique droite.

G fois sur le nouveau-né :

4 fois les deux artères cystiques naissaient sur la branche hépatique droite avant que celle-ci ne croise la voie biliaire commune.

2 fois les origines de l’une et de l’autre étaient différentes. La cystique droite venait de la branche droite de l’artère hépatique. La cystique gauche de l'hépatique propre ou de sa branche gauche de bifurcation.

En passant en revue les anomalies de l’artère cystique nous avons déjà signalé les conséquences possibles de cette disposition : L’artère cystique gauche est prise pour le tronc normal de. l'artère cystique et liée ; l'artère cystique droite, méconnue par suite de sa disposition profonde, est sectionnée sans ligature et peut être difficile à pincer secondairement. |

Les anomalies anatomiques, en changeant les rapports normaux constituent un danger opératoire certain. Les lésions pathologiques qu’entraine souvent la maladie vésiculaire sont bien autrement redoutables. Elles modifient l'aspect, les rapports des différents organes et rendent périlleuse leur dissection. Ce sont d’elles que viennent toutes les difficultés de la cholécystectomie.

Il est impossible d’envisager toutes les variations morphologiques des voies biliaires et de leurs vaisseaux du fait des cholécystites, car elles sont innombrables. Nous voulons seulement décrire quelques lésions pathologiques d’intérêt chirurgical.

LORTÉSICQUILE

Le corps de la vésicule peut être considérablement modifié par la maladie, et ses différents aspects échappent à toute description d'ensemble : allongée en boudin, piriforme ou presque sphérique, distendue par la bile, du liquide muqueux, ou de gros calculs, elle est parfois réduite à l’état de poches kystiques, ou bien encore ratatinée, ne formant plus qu’un moignon fibreux cylindrique ou ampulaire, difficile à découvrir dans les adhérences périvésiculaires.

Le bassinet présente souvent le maximum des lésions, surtout dans les cholécystites lithiasiques. La présence de calculs à son niveau a pour effet de le dilater. Il vient alors se placer au devant des organes du hile, peut descendre devant la voie biliaire principale et masquer le carrefour. Le processus inflammatoire que ces calculs entraînent, conduit souvent à la formation d’adhérences, unissant ce bassinet à la branche droite de la veine porte, l’artère Rép que (Charpy, Soulié),

ou le canal hépatique.

Ces lésions ont été bien souvent responsables de fautes opératoires'; soit que, masquant la voie biliaire supérieure, le bassinet dilaté ait conduit par voie de conséquence à prendre le cholédoque pour le eystique (Obs. Nos X, XI, XIV, LXIV), soitque les solides adhérences qui le fusionnaient à l'artère ou au canal hépatique aient entraîné la blessure de l’un ou de l’autre organe (Obs. VI, VIII, LXVI, LXVII).

FiG. IN

Schéma de l'observation n° XIV (FEIsT)

Le bassinet, dilaté par deux calculs, descend très bas et vient masquer Île confluent du cystique et des deux canaux hépatiques droit et gauche. Une péricholécystite importante fusionne ces canaux à la vésicule. Le canal cholédoque a l'air de sortir du réservoir biliaire ; pris pour le canal cystique il est sectionné.

Même lorsque le bassinet n’est pas dilaté, les rapports intimes que nous avons signalés entre lui et la branche droite de l’artère hépatique, peuvent constituter un danger sérieux dans Îa choléeystectomie.

Normalement, le tissu celluleux unissant lâchement les deux organes rend leur séparation facile : mais si un processus

inflammatoire de la vésieule a transformé le tissu cellulaire en tissu fibreux, il est très difficile d’écarter les deux organes, noyés qu'ils sont dans un bloc scléreux dense et résistant.

Rio-Branco signale deux cas personnels et un cas de M. Hartmann Où 1l fallut sculpter l’artère hépatique droite dans ces adhérences pour la séparer d’avec le bassinet.

29 — CYSTIQUE

Les anomalies pathologiques du canal cystique peuvent être de deux ordres

Fic. X

Schéma de l’observation n° LXIV (M. SAVARIAUD)

Le canal cystique, dilaté par un calcul, n’est plus distinct de la vésicule dont il semble être le bassinet. La saillie qu’il forme masque ie confluent. Le canal cholédoque qui continue directement ce pseudo-bassinet est pris pour le canal cystique et sectionné à sa place.

a) Le processus de sclérose vésiculaire peut lenvahir de proche en proche, le ratatiner, diminuer sa longueur, et le canal cystique peut même finir par disparaître complètement. La vésieule, moignon fibreux est alors appendue directement à la voie principale et le cystique n’est plus représenté que par Vorifice de communication entre le réservoir biliaire et le canal cholédoque. Rummel a observé une fois cette disposition. Nord-

mann (Obs. N° XXIIT), trompé par la disparition du canal cystique, fut amené à sectionner le cholédoque qu’il avait pincé immédiatement après le réservoir biliaire. Enfin, il semble bien qu’il en ait été ainsi dans les observations X et XIL.

b) D’autres fois, dans une cholécystite lithiasique, un caleul s’est développé daïs le canal cystique. Augmentant de volume, il dilate le canal qui finit par avoir la même grosseur que le bassinet. Dès lors, 1l est difficile de les distinguer lun de

A Fre. XI Schéma de l'observation n° XV (Prof. P. DuvaL)

ie sasue du calcul cystico-cholédocien.

. Etendue de la résection transvers :

nc sversale du cholédoqu arois postérieure et antérieure. MR RS

l'autre, d'autant plus que le fond et le corps du réservoir biliaire peuvent être plus ou moins atrophiés.

Cette incorporation du canal cystique à la vésicule par dilatation du premier a les mêmes conséquences que sa disparition par sclérose progressive.Il semble quele réservoir biliaire s’ouvre directement dans la voie principale et, si l’on cherche un canal faisant suite à la vésicule pour le lier, c’est cette voie principale

que l’on pince et que l’on coupe. Les observations XI et LXIV - Sont à cet égard tout à fait démonstratives.

Au cours d’une cholécystectomie pratiquée par notre maître M. Schwartz, un cas tout à fait semblable s’est offert à nous. Deux calculs se trouvaient dans la vésicule, qui, ratatinée sur eux, semblait formée de deux logettes. Un troisième calcul occupait le canal cystique, formant une troisième petite loge identique aux précédentes, qui s’ouvrait directement dans le cholédoque. Grâce à notre procédé, l’anomalie pathologique nous fut immédiatement révélée et le canal principal fut respecté.

Lorsqu'un calcul s’est développé à la fois dans les canaux cystique et cholédoque, la complexité est encore plus grande, et l’on coupe la voie principale même si la section porte immédiatement en arrière de ce qu’on croit être le vésicule (Obs. XV).

Voies Biliaires principales. — En dehors des adhérences de la voie biliaire principale à la voie biliaire accessoire, 1l est des lésions pathologiques de l’hépato-cholédoque susceptibles de provoquer des erreurs opératoires au cours de la cholécys-

tectomie.

Ce sont principalement les dilatations kystiques du canal

cholédoque, sur lesquelles à récemment insisté J. Erdely. Ces dilatations kystiques sont rares, et il n’y en a guère que 60 cas publiés dans la littérature mondiale. De volume variable, parfois très grosses, ces dilatations du cholédoque peuvent contenir des calculs ou de la boue biliaire. Au-delà de la poche, le canal reprend son volume normal ; aussi conçoit-on qu'il ait été possible de prendre la dilatation kystique pour la vésicule, et de sectionner la voie principale, en croyant faire une cholécystectomie. Les observations XIIT et LXTIT semblent correspondre à deux cas dè ce genre.

Artère Cystique. — A la suite d’un processus inflammatoire péri-vésiculaire, l’artère cystique peut être considérablement augmentée de volume et Kehr, Kôrte, Riedel en signalent des exemples. Riedel ajoute que quelque grosse qu’elle soit, d’un calibre atteignant parfois celui de la pédieuse,

ses parois restent minces, fragiles, et ne supportent quelquefois ni la ligature, ni la pince à demeure.

Dans d’autres cas, tout en restant seléreuse et friable, elle est atrophiée et plus ou moins oblitérée par artérite chronique.

Enfin, bien qu’il ne s’agisse pas, à proprement parler, de lésions de l'artère, il faut savoir qu’englobée dans des tissus scléreux, elle a tendance immédiatement après sa section, à se rétractér au milieu d’eux, et qu’il peut alors être impossible de l’y retrouver (Obs. N° LXX).

Péritoine. — Nous avons déjà vu qu'il était rare d’avoir sous les yeux un pédicule hépatique nettement visible, où l’on reconnaisse facilement les organes sous-jacents, leur direction, leurs limites ; et cela par suite du voile péritonéal qui les recouvre, dont l’épaisseur et l’opacité sont augmentées par la présence de troncs lymphatiques et nerveux.

Au cours des cholécystites, les feuillets de l’épiploon se modifient. Pendant que se constitue la sclérose des parois vésiculaires, Pinflammation évolue sur un même type au niveau du péritoine. Elle conduit à la formation d’adhérences solides, à la constitution de feuillets fibreux, dont certains épaississements ont été pris pour des ligaments, à l’organisation de voiles et de brides capables de s’étendre en hauteur, mais qui se localisent surtout autour de la vésicule, d’où ils rayonnent sur le duodénum et les colons.

Les brides de péri-cholécystite entraînent des adhérences du col vésiculaire et du cystique à la voie principale, aux gros organes du hile, artère hépatique droite et veine porte ; elles rendent difficile la dissection de la voie biliaire accessoire, et ont été responsables de bien des blessures du canal hépatocholédoque (Obs. IT SIN MIPEVIIL 'EXV IE VERRONT XLIV) et de la branche droite de l’artère hépatique {Obs. LXVI et LXVIIT).

Le péritoine change d’aspect par suite de lésions variables et souvent associées : Iymphatiques, nerveuses avec troubles trophiques, compression veineuse avec oedème, inflammation chronique du tissu cellulaire sousjacent. Il devient épais

opaque, et masque encore plus que de coutume les organes qu’il recouvre. Il devient impossible de les distinguer à travers le rideau impénétrable qu’il forme ; leur découverte est pénible, et bien des erreurs peuvent être commises dans leur identification.

L’artère eystique notamment est impossible à voir et on ne peut compter l’isoler ; on conçoit le danger d’une ligature à Vaveugle dans une région si profondément troublée.