DISCUSSION

Quels sont les moyens préconisés dans les techniques classiques, pour éviter ces accidents

L’ablation de la vésicule biliaire est à l’heure actuelle pratiquée suivant deux méthodes principales qui se partagent la faveur des chirurgiens.

— La voie directe, d'avant en arrière.

— La voie rétrograde.

1° Cholécystectomie d’avant en arrière avec ligature dernière du canal cystique. — C’est ce procédé qu’emploie Kehr et avec lui de très nombreux chirurgiens français.

Le bord antérieur du foie étant reconnu et autant que possible attiré au dehors, on aperçoit dans l’encoche du bord antérieur le fond de la vésicule, que l’on saisit dans une pince en cœur. On incise le péritoine au niveau de sa reflexion entre foie et vésicule, et on progresse ensuite le long du réservoir biliaire en décolant ses deux faces, et particulièrement sa face supérieure adhérente au foie. Au niveau du bassinet, l'artère cystique est rencontrée, pincée et liée. Continuant le décollement de la voie biliaire accessoire, on suit le canal eystique jusqu’à son confluent avec la voie principale. Une ligature est alors posée sur le canal cystique.

2° Cholécystectomie rétrograde. — Technique de Mayo et Moynihan, elle fut vulgarisée en France par le Professeur Gosset, qui en a réglé minutieusement la technique.

Après ouverture de l’abdomen, la vésicule est reconnue et saisie dans une pince en cœur. Une traction opérée sur elle fait saillir le canal cystique, que l’on suit du regard et du doigt jusqu’au confluent cystico-cholédocien. Dans les cas simples, où les organes sont bien visibles à travers le péritoine, on se dirige d’emblée sur le cholédoque. A la sonde cannelée, en s’aidant à certains moments du doigt coiffé d’une compresse, on isole le carrefour formé par les canaux cystique, hépatique et cholédoque.

Il est capital de bien reconnaître ce trépied biliaire, et ce n’est qu'après avoir repéré ses différents éléments que l’on sera autorisé à saisir le canal accessoire entre deux pinces et à le sectionner. On opère ensuite sur ce conduit une traction qui cherche à l’amener au dehors ; on tend ainsi tous les vaisseaux qui le longent pour gagner la vésicule, et le méso qui les contient. Ces vaisseaux sont isolément reconnus, pincés et liés. Au niveau du col vésiculaire la traction sur le canal cystique tend l’artère cystique, qui est prise dans une aiguille à ligature, liée, puis coupée. La vésicule ne tient plus que par son adhérence au lit hépatique et par le péritoine qui l’applique contre ce lit ; le tout est rapidement décollé car on se trouve dans le bon plan de clivage.

Dans certains cas difficiles, le Professeur Gosset pense qu’il vaut mieux libérer en premier lieu le corps de la vésicule, puis reprendre le décollement de bas en haut par section première du canal cystique. La vésicule ne tient plus alors que par sa partie moyenne, au niveau du bassinet, où aboutissent les vaisseaux cystiques. La traction simultanée, sur le corps de la vésicule et le canal accessoire, les met aisément en évidence et permet

leur ligature.

3° Cholécystectomie subtotale. — Beaucoup de chirurgiens, quand l'importance des lésions semble devoir rendre très difficile la dissection du canal cystique, et la ligature de l’artère, se

contentent de libérer le corps de la vésicule ; arrivés dans la région du bassinet, ils jettent une ligature en masse prenant à la fois le canal bilhiaire et les vaisseaux, réalisant ainsi une cholécystectomie subtotale.

A vrai dire, il ne s’agit pas d’une technique réglée mais plutôt d’un procédé destiné à éluder les temps difficiles de l'opération.