BLESSURES DE LA VOIE BILAIRE PRINCIPALE

Elles peuvent siéger en différents points de cette voie : canal d’origine hépatique droit, canal hépatique commun, carrefour des voies biliaires, canal cholédoque.

IL. — SECTION DU CANAL D’ORIGINE HÉPATIQUE DROIT. — C’est un accident très rarement signalé, et on en comprend la raison. Les canaux d’origine de l’hépatique sont généralement hauts situés, dans le hile, et ne sont guère en rapport avec la voie biliaire accessoire. Aussi les deux observations trouvées par nous de cette variété concernent-elles de grosses anomalies anatomiques.

Dans chacune d'elles, les canaux hépatiques d’origine, droit et gauche, étaient de longueur anormale. Dans lobservation de Kehr (Obs. I.), le canal droit venait se jeter dans le canal cystique, et ce dernier se réunissait au canal gauche pour former le cholédoque. On comprend que la dissection du canal eystique jusqu’à la voie biliaire commune ait entraîné la blessure du canal hépatique droit.

La deuxième observation (Obs. IT) appartient à notre maître M. Dujarier, qui a bien voulu nous autoriser à la publier, ce dont nous le remercions vivement. L’anomalie se présentait sensiblement de la même manière. Les deux canaux hépatiques d’origine, se réunissaient très bas, et le canal cystique se jetait dans le canal hépatique droit. Il en résultait, comme dans le cas de Kehr la formation de deux earrefours à trois branches. M. Dujarier ayant pratiqué une cholécystectomie rétrograde découvrit en premier lieu le confluent des deux canaux hépatiques formant le cholédoque. Ayant reconnu ce trépied, dont l’une des branches montait vers le hile, une autre descendait

vers le pancréas et la troisième se dirigeait vers la vésicule (elle se tendait sous la traction de celle-ci), 11 sectionna cette dernière branche et la décolla de bas en haut. Parvenu au second carrefour, il fut obligé de sectionner le canal hépatique droit pour suivre le canal cystique jusqu’à la vésicule.

C’est à ce moment seulement qu’il s’aperçut de son erreur en voyant la lumière supérieure du canal hépatique sectionné. Malgré une suture très minutieuse des deux bouts du canal et une couverture épiploïque rabattue au-dessus, la malade mourut au cinquième jour d’adynamie.

Une vérification montra une grande quantité de bile emplissant d’abdomen.

Cette observation est fort intéressante. La plaie de la voie biliaire principale y a été créée au cours d’une cholécystectomie rétrograde, dont tous les temps, et particulièrement la découverte du trépied biliaire, furent absolument corrects. M. Dujarier, commentant ce cas, insiste cependant sur le calibre du canal hépatique droit, anormalement gros pour un canal cystique. Il dit que ce seul caractère aurait dû le pousser à une dissection beaucoup plus étendue des voies biliaires avant toute ligature et avant toute section. Il est bon de retenir cette particularité du calibre respectif des deux conduits biliaires, sa connaissance évitera peut-être une blessure semblable de la voie biliaire principale quand cette anomalie sera de nouveau rencontrée.

IT. — DILACÉRATION ; SECTION OU LIGATURE DU CANAL HÉPATIQUE COMMUN. — Les lésions du canal hépatique sont

beaucoup plus fréquentes que celles de sa branche d’origine droite. Le canal hépatique, plus bas situé est, en effet, directement en rapport avec la voie biliaire accessoire.

19 Dans un premier groupe de faits, une anomalie anatomique est la cause indirecte de la blessure. M. Eisendrath a bien montré que lorsque le canal cystique croise la voie biliaire principale avant de se jeter dans son flanc gauche, comme il arrive parfois, une pince ou une ligature placée sur le eystique, peuvent intéresser le canal hépatique au siège même du croisement.

29 Souvent il faut voir dans l’adhérence de la véscule au canal hépatique la raison de la blessure du conduit biliaire commun. Le plan de clivage entre vésicule et hépatique n’existe pas, en ce cas, et 1l peut être difficile de le créer ; les manœuvres destinées à libérer la vésicule risquent d’intéresser le canal biliaire (Obs. VI.). Même si on se contente de n’enlever que la vésicule, ne poussant pas plus loin la dissection de la voie biliaire accessoire, le col est, ici, uni d’une façon si intime au canal hépatique, que la section de l’un entraîne bien souvent celle de l’autre (Obs. Nos XVII et XXI).

39 Dans d’autres cas, ce n’est plus la vésicule, mais le canal cystique qui adhère à l’hépatique, sur un parcours plus ou moins long. Toute manœuvre portant sur le canal accessoire risque d’autant plus de provoquer une blessure du canal principal, que celui-ci n’apparaît pas toujours avec une grande netteté à travers le péritoine épaissi et scléreux. Parfois, c’est au cours de la section du cystique que le canal hépatique est dilacéré ou sectionné (Obs. N°95 IV, V et XXVI). Ou bien c’est-en pratiquant une manœuvre sur le canal accessoire, telle que l’ablation d’un calcul (Obs. N° XXXV). Ou bien, enfin, en sectionnant, une fois le cystique coupé par voie rétrograde, les adhérences qui le tiennent encore en dedans et empêchent de l’attirer pour tendre les vaisseaux cystiques (Obs. N°s IIT).

49 Mais il est souvent difficile de préciser, dans les cas de péricholécystite intense, à quel moment la voie biliaire commune fut touchée, si c’est en libérant le col, en disséquant ou en coupant le canal cystique. Une masse d’adhérences entoure les voies biliaires dans leur ensemble, et c’est en voulant les couper pour libérer la voie accessoire que le canal hépatique, à un moment donné, est sectionné (Obs. N° VIT et XIX).

59 Enfin, la voie biliaire principale, coudée, distendue, adhérente peut en imposer, bien que rarement, pour la vésicule elle-même. La poche qu’elle vient former est quelquefois remplie de calculs ou de boue biliaire. Dans certains cas très difficiles, ou les lésions péritonéales empêchent de bien voir la région, l’erreur d'interprétation fut commise, et le canal biliaire fut largement réséqué (Obs. N° XIII et LXIII).

III. — SECTION DU CARREFOUR DES VOIES BILIAIRES. — La région du carrefour est particulièrement exposée, puisqu’y débouche le canal cystique, dont la dissection et la ligature sont un des principaux temps de l’opération.

M. Eisendrath en cite douze cas :

10 Le plus souvent, c’est en tirant sur la vésicule, pour attirer ou tendre le canal cystique, que cette traction coude la voie biliaire principale, sur laquelle est alors posée la ligature et qu’intéresse la section (Obs. N° IX, XVI, XVIII, XX et XXIX). Cette faute opératoire est d'autant plus facile à commettre qu’une péricholécystite plus ou moins dense complique la dissection des différents canaux et ne permet pas d’en voir nettement les limites (Obs. No VIII.).

20 Parfois, c’est un calcul, à cheval sur les canaux cystique et cholédoque qui rend difficile la dissection et la ligature du premier canal. Si l’on ne parvient pas, par suite d’adhérences diffuses ou de lésions de sclérose hypertrophique, à délimiter la voie biliaire principale, la section du cystique portera très en dedans de son implantation, sur le canal hépato-cholédoque lui-même, en dedans du calcul. (Obs. No XV.)

89 Enfin, dans le désir d’éviter la formation d’une néo-vésicule, on peut être tenté de faire porter la ligature du canal cystique au ras du cholédoque.

Il faut en bien connaître les dangers. La ligature peut entraîner à son contact une nécrose de la paroi cholédocienne, donnant au sixième jour, quand tombe l’escarre, une péritonite par perforation des voies biliaires (Obs. N° XLIIT).

IV. — SECTION DU CANAL CHOLÉDOQUE. — Elle se produit toujours dans des conditions assez analogues. Le cholédoque est pris pour le canal cystique, lié et sectionné à sa place. Cette lésion est grave, principalement dans la cholécystectomie rétrograde, car on dissèque alors le canal vers la vésicule, et on ne s'aperçoit de l’erreur commise qu’en sectionnant beaucoup plus haut, le canal hépatique.

Cette deuxième section est la règle, car le canal hépatique se dirigeant vers le hile empêche d’orienter le décollement sur le réservoir biliaire, beaucoup plus externe. L’Hépatique est

d’ailleurs bien souvent pris, en ce cas, pour une bride de péricholécystite retenant le col vésiculaire et le canalcystiqueen dedans. Le résultat est donc la résection de toute la voie biliaire com: mune, sur une longueur variable, un ou deux centimètres souvent. L’étendue de la résection peut empêcher la suture bout à bout, nécessite des prothèses, et aboutit bien souvent au rétrécissement et à la sclérose complète du canal cholédoque.

19 Dans certains cas, c’est la dilatation du bassinet qui est la cause première de l'erreur. En se dilatant, il se place devant les canaux hépatique et eystique. fl les masque, et en cache également la réunion. Un canal semble sortir directement de cette vésicule dilatée, c’est le cholédoque qui est alors facilement pris pour le canal eystique (Obs. N95 X, XI et XI), si on ne recherche pas systématiquement la voie biliaire principale. Même si on cherche cette voie, l’erreur est encore possible, car la veine porte qui occupe le fond de la région, peut être prise pour elle (Obs. N° XIV).

20 Parfois l’erreur d'interprétation est due à l’absence du canal cystique. La vésicule est directement appendue à la voie biliaire principale et le cholédoque semble en être le canal excréteur. La pose d’une pince au delà du réservoir biliaire amène la section cholédocienne.

30 Enfin La dilatation du canal cystique aboutit au même résultat en incorporant, pour ainsi dire, le canal à la vésicule biliaire. Celle-ci semble se continuer directement par le cholédoque (Obs. N° XV), qui peut être confondu, dans ce cas également, avec le canal accessoire et sectionné à sa place.

V. — BLESSURES DE LA VOIE BILIAIRE COMMUNE AU COURS DE L’HÉMOSTASE. — Il s’agit là d’une cause tout à fait particulière de lésions hépatico-cholédociennes.

19 Le plus souvent, c’est en pinçant une artère cystique normale que le canal biliaire est dilacéré (Obs. No XXV), sectionné (Obs. N° XXII) ou lié (Obs. N° L). Les rapports de l’artère cystique et du canal hépatique, qui, dans certains cas, se croisent» expliquent bien cet accident. |

20 C’est quelquefois la présence d’une artère cystique anor-

male qui occasionne la lésion du canal hépatique (Obs. N° LT). Sectionnée avant toute ligature, puisqu'on en ignore la présence, cette artère provoque une hémorragie abondante. Une ou plusieurs pinces sont posées dans sa direction, jusqu’à ce que l'écoulement sanguin s’arrête. Dès l’hémostase faite, on place des ligatures, et si une des pinces mordait sur la voie prineipale, celle-ci se trouve liée de ce fait.