BLESSURES VASCULAIRES

ÏJ. — BLESSURES DE L’ARTÈRE HÉPATIQUE OU DE SA BRANCHE TERMINALE DROITE. — Les observations de blessures de l’artère hépatique ou de sa branche droite au cours de la cholécystectomie sont fort rares. Une première remarque s'impose, c’est le résultat généralement heureux qu’elles ont eu dans ces observations. On peut se demander si ce n’est Justement pas à cause de cette innocuité d’une ligature considérée comme extrêmement grave, qu’elles ont dû d’être publiées.

Il semble bien cependant que sans être fréquentes, elles sont moins rares que le silence des auteurs ne le laisse supposer, et dans bien des statistiques on indique ces blessures comme une des causes de mort opératoire. Kehr, dans un travail rapporté par Hofmeister en cite 14 cas avec 7 guérisons et 7 morts. Heineck en parle également.

Les circonstances dans lesquelles peuvent se produire ces blessures sont de deux ordres :

1° Il existe de fortes adhérences, une véritable gangue selérolipomateuse péri-vésiculaire. La branche droite de l'artère hépatique emprisonnée dans ce tissu fibreux, est impossible à voir et très difficile à isoler du réservoir biliaire. C’est au cours de la dissection de la vésicule, en sculptant la paroi interne, épaissie, de son bassinet, que l’artère est coupée.

Une observation de notre maître, le professeur Cunéo, est, à cet égard, tout à fait démonstrative (Obs. LXVIII); et nous le remercions vivement d’avoir bien voulu nous la communiquer.

Au cours d’une cholécystectomie rétrograde, M. Cunéo sectionne successivement, après ligatures, le canal, puis

l'artère cystique. Il arrive ainsi sur le réservoir biliaire amarré à la face inférieure du foie par des adhérences intimes rendant le décollement impossible. Il est alors forcé de libérer aux ciseaux le col et la partie haute de la vésicule, pour achever l’exérèse de la voie biliaire accessoire, C’est en sectionnant ces adhérences, au contact du réservoir biliaire, que, brusquement, apparaît un violent jet de sang, immédiatement arrêté par la pose d’une pièce de Péan. Après avoir rapidement achevé l’ablation de la vésicule, M. Cunéo fait une dissection minutieuse de la région, là où s'était produite l’hémorragie. Il constate ainsi l’existence d’une plaie incomplète de la branche droite de l’artère hépatique, intéressant la moitié inférieure de la paroi vasculaire. Vu limpossibilité de tenter la suture d’une artère d’aussi faible calibre, une ligature est placée aux deux extrémités du vaisseau.

L'observation LXV est sensiblement analogue.

Parfois c’est plus en dedans, en cherchant à disséquer le canal cystique ou un bassinet dilaté, que le tronc de l'artère hépatique est lui-même sectionné (Obs. N° LXVI).

20 Dans d’autres cas, e*est au niveau de la voie biliaire principale que le pédicule artériel est blessé, et il s’agit alors, presque toujours, de l’artère hépatique propre.

C’est quelquefois en ineisant le canal hépato-cholédoque sur un caleul (Obs. N° LXVII), ou bien en liant très bas le canal eystique (Obs. N° LXIX). D’autres manœuvres opératoires à ce niveau pourraient avoir le même résultat, si l’on ne se souvient pas que l’artère hépatique, dans un cinquième des cas, se trouve à la face antérieure de la voie biliaire commune, à une hauteur variable.

Quelle que soit la cause de la blessure artérielle, en présence de l’hémorragie menaçante qui en résulte, il faut pratiquer la ligature des deux tranches de section. Si elles sont rétractées et qu’on ne puisse les retrouver, ce qui est rare, il faut lier le tronc de l’artère hépatique. Cette ligature, dont nous verrons ultérieurement les effets est pleine d’aléas et doit être consi-

dérée comme très grave.

II. —- SECTION DE L’ARTÈRE CYSTIQUE SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE. -— Il s’agit là d’un accident en général facile à réparer, une pince étant rapidement placée sur la lumière artérielle qui saigne. Mais, dans certains cas où la péricholécystite est intense, cette faute de technique peut avoir des conséquences extrêmement sérieuses.

Une observation de Kehr (Obs. N° LXX) est tout à fait typique : Au cours d’une cholécystectomie difficile, 1l sectionne, par mégarde, l'artère cystique qui se met à saigner. Ii essaye de poser une pince sur elle, mais sans succès. L’hémorragie devenant inquiétante, Kehr pose un clamp sur le ligament hépato-duodénal et l’hémorragie s’arrête. Il cherche alors la lumière de lartère cystique, mais, celle-ci s’étant rétractée au milieu du tissu fibreux qui l’entoure, il ne peut la trouver. Kehr se trouve alors obligé de placer une ligature sur l’artère hépatique propre.

Après des suites inquiétantes et une nécrose partielle du foie, la malade finit par guérir. |

La section de l’artère cystique, sans hémostase préalable peut avoir une autre conséquence dont la gravité est plus grande encore, l’artère peut se rétracter sans donner la moindre hémorragie immédiate. L'accident passe inaperçu et une hémorragie abondante, mortelle parfois, se produit quelques heures après.

III. — SECTION DE PETITS VAISSEAUX NORMAUX OÙ ANOR- MAUX. — Elle ne constitue pas à elle seule une véritable complication et cependant elle présente une grande importance opératoire.

Que cette section porte sur des vaisseaux normaux (artère cholédocienne venue de la cystique (Eisendrath), plexus veineux hépato-cholédocien, veines portes accessoires), ou des vaisseaux anormaux (artère cystique double), elle a pour résultat une hémorragie souvent abondante et généralement persistante, qui gêne beaucoup lopérateur.

Dans ces conditions, les organes importants du pédicule hépatique risquent beaucoup d’être blessés.