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fois pour suturer ces lésions rectales tiennent avant . tout à la profondeur ou à l’étroitesse du bassin et à l’adiposité de certains sujets. Aussi est-il important . d'obtenir un parfait silence abdominal, condition qui paraît devoir être réalisée au maximum par la rachianesthésie.

Le problème du drainage se pose ici de façon plus urgente que pour toute la chirurgie intestinale. Toutes les observations, nous l'avons vu, insistent sur la rapidité de la diffusion des lésions péritonéales.

Dans la majorité des cas il sera prudent de drainer. Si l'opération a été très précoce, la brèche rectopéritonéale bien oblitérée une simple mèche pourra suffire.

Si, au contraire, l'opération a été retardée, si déjà au moment où l’on est intervenu il existait des signes de péritonite se traduisant par une rougeur diffuse des anses ou même par la présence de pus, de fausses membranes ou de liquide bouillon sale dans labdomen, il faudra pratiquer un large drainage. Le Mickulicz, dont nous avons relevé l'emploi dans plusieurs observations, est réellement tout à fait indiqué. Dans tous les cas on changera systématiquement de gants et d'instruments pour refermer la paroi, et il sera prudent d'éviter les fils non résorbables.

Mieux vaut faire tous les plans au cat-gut et ne réunir la peau que par des points espacés. Si on redoute une éventration on aura intérêt à faire la paroi en un plan au fil de bronze ou au fil d'argent.

I n'y a pas encore très longtemps que l'on discu-

fuit)

tait à la Société de Chirurgie pour savoir s’il fallait laver la cavité péritonéale ou s’en abstenir. Cette discussion a perdu beaucoup de son intérêt: on sait que la continuation ou au contraire la rétrocession du processus de péritonite dépend avant tout de l’heure de l'intervention et de la suppression radicale du facteur infectant. Ce facteur étant ici la brèche rectale l'essentiel est de l’avoir découverte et aveuglée. Quant au problème de la dérivation des matières par anus iliaque il peut se poser, comme nous le verrons plus loin, du fait des dégâts du rectum souspéritonéal, de l’anus du sphincter ou de la vessie. Par contre, l'atteinte péritonéale, en soi, ne justifie nullement la colostomie, sauf dans les cas ou des délabre-

ments irréparables auraient été constatés.

2) Cas où les indications se discutent.

Sans préjuger de l’absence ou de la coexistence d'une atteinte péritonéale, nous réunissons sous cette rubrique tous les cas où il existe des lésions importantes du rectum sous-péritonéal, de Fanus, du sphincter, du périné; des espaces celluleux péri-anorectaux. Nous en rapprocherons les plaies rectovésicales.

Nous avons étudié précédemment la thérapeutique des cas moins graves où les lésions rectales sont au minimum. 1! s'agit donc toujours, dans les cas que nous allons envisager maintenant, de lésions contuses, d'emblée compliquées par la menace d'infec-

ton.