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ne la réserver qu'à des cas d'infection désespérés. En pratique il faut envisager deux cas :

— Si le sphincter est rompu :

Profiter de la vue étendue que l’on possède ainsi pour mettre à plat les lésions recto-anales et débrider tous les trajets.

— Si le sphincter est respecté :

De ne pas le sectionner. Dilater. Débrider et nettoyer le mieux qu'on pourra en faisant une soigneuse hémostase.

B) Faut-il suturer ?

I ne saurait bien entendu être question pour personne d'une suture complète des lésions, mais on pourrait se laisser aller à en pratiquer la suture partielle.

Cette attitude même nous paraît devoir être catégoriquement rejetée. L’analyse des observations de MM. Mocquot et Fey le prouve péremptoirement.

On devra donc s'abstenir de toute suture ; elle serait presque toujours illusoire et souvent très dan-

gereuse.

c) Le drainage.

Dans les cas où du fait de la section traumatique du sphincter le drainage peut être largement assuré par voie endo-anale on se contentera de cette méthode.

Dans les cas où le sphincter est, au contraire, respecté ou dans ceux pour lesquels l'infection est déjà

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avancée, il faudra compenser la difficulté ou l’insuffisance d'un drainage direct par un drainage latéro ou rétro-ano-rectal: Dans notre observation .n° II nous n'avons pas eu à nous repentir d’avoir pratiqué un double drainage latéro-anal. Dans deux observations de notre Maître, le Docteur Leveuf, un drainage par décollement rétro-rectal fut pratiqué et donna de bons résultats.

2° La colostomie de dérivation.

A) Analyses.

a Les partisans.

MM. Mocquet et Fey, dans leur important rapport à la Société de Chirurgie, en février 1918, concernant les plaies du rectum par projectiles, préconisent l’institution précoce et systématique de l’anus iliaque toutes les fois qu’existent des délabrements importants du canal anal du rectum et des parties molles avoisinantes. | |

Cette tactique nous paraît tout aussi justifiée dans les plaies par empalement si peu différentes, répétonsle, des plaies de guerre.

M. Cadenat, à deux reprises, en 1915, à propos de trois observations lui appartenant et en 1928, comme rapporteur d’une observation de M. Braine, s’est montré également très catégorique en conseillant l'établissement systématique de l'anus iliaque.

Notre Maître, le Docteur Gouverneur, est d’un avis identique et c’est la ligne de conduite que nous-

même avons suivie chez notre blessé de l’'observation II. |

Notre Maître Leveuf, dans les deux cas de plaies graves du rectum qu'il a publiés en 1917 à la Société Médicale de l'Armée d'Orient, a pratiqué la colos-

tomie.

& Les adversaires.

Certains auteurs, comme M. le Professeur Quénu, sont en principe opposés à la colostomie. Ils la considèrent comme inutile et la réservent aux cas où il y a destruction massive de l'anus, car ils redoutent pour plus tard un rétrécissement. Dans tous les autres cas M. Quénu énonce comme règle, essentielle mais suffisante, le débridement du trajet. De cette opinion nous rapprocherons celle de M. Morestin qui s’exprimait ainsi : « En définitive, je ne vois pas encore très clairement les indications de la colostomie immédiate dans le traitement des blessures du rectum. J'inclinerais plus volontiers à admettre qu'il faut aller directement au foyer traumatique, l'ouvrir et le drai-

ner le plus largement possible. »

y Les éclectiques.

M. le Professeur Hartmann, rapportant en 1915 les trois observations de M. Cadenat, hésite à accepter la colostomie systématique. Cependant, ayant eu à opérer au début de la guerre « 4 cas de plaies du rectum par projectile », il n’a, dans aucun cas, fait de la colostomie, et deux de ces blessés ont succombé. M. Hart-

mann restait « un peu hésitant et se demandait si une colostomie n’aurait pas rendu service à ces deux blessés ». &

M. le Professeur Lenormant pense que « l’anus iliaque ne trouverait d'indications que dans les délabrements très étendus, dans les traumatismes très graves; mais il peut alors rendre de très grands services ». ;

Le même auteur, dans un article du Journal d'Urologie (1914), rapportait l'observation d’un blessé atteint de plaie par empalement de la vessie et du rectum, qui mourut de cellulite pelvienne plus d’un mois après l’accident, et il se demandait si dans ce cas la colostomie n’aurait pas mis le blessé à l’abri de

l'infection.

B) Conclusions concernant la colostomie.

L'étude comparée des observations où il y a eu colostomie et de celle où l’on s’est abstenu conduit à deux ordres de constatations :

— Jamais chirurgien ayant pratiqué une colostomie n’a eu à se repentir de cette attitude.

— Dans quelques cas qui se sont terminés par la mort le chirurgien a regretté de ne pas avoir dérivé les matières.

Ces conclusions nous sont apparues comme nettement favorables à la pratique systématique de la colostomie avec éperon, chez tout blessé atteint de plaie du rectum par empalement avec large ouverture ou dilacération des tissus péri-ano-rectaux.