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avancée, il faudra compenser la difficulté ou l’insuffisance d'un drainage direct par un drainage latéro ou rétro-ano-rectal. Dans notre observation n° Il nous n'avons pas eu à nous repentir d’avoir pratiqué un double drainage latéro-anal. Dans deux observations de notre Maître, le Docteur Leveuf, un drainage par décollement rétro-rectal fut pratiqué et donna de bons résultats.

- 2° La colostomie de dérivation.

A) Analyses.

a Les partisans.

MM. Mocquet et Fey, dans leur important rapport à la Société de Chirurgie, en février 1918, concernant les plaies du rectum par projectiles, préconisent l’institution précoce et systématique de l'anus iliaque toutes les fois qu’existent des délabrements importants du canal anal du rectum et des parties molles avoisinantes. |

Cette tactique nous paraît tout aussi justifiée dans les plaies par empalement si peu différentes, répétonsle, des plaies de guerre.

M. Cadenat, à deux reprises, en 1915, à propos de trois observations lui appartenant et en 1928, comme rapporteur d’une observation de M. Braine, s'est montré également très catégorique en conseillant l'établissement systématique de l'anus iliaque.

Notre Maitre, le Docteur Gouverneur, est d’un

avis identique et c’est la ligne de conduite que nous-

même avons suivie chez notre blessé de l'observation II.

Notre Maître Leveuf, dans les deux cas de plaies graves du rectum qu'il a publiés en 1917 à la Société Médicale de l'Armée d'Orient, a pratiqué la colos-

tomie.

& Les adversaires.

Certains auteurs, comme M. le Professeur Quénu, sont en principe opposés à la colostomie. Ils la considèrent comme inutile et la réservent aux cas où il y a destruction massive de l’anus, caf ils redoutent pour plus tard un rétrécissement. Dans tous les autres cas M. Quénu énonce comme règle, essentielle mais suffisante, le débridement du trajet. De cette opinion nous rapprocherons celle de M. Morestin qui s’exprimait ainsi : « En définitive, je ne vois pas encore très clairement les indications de la colostomie immédiate dans le traitement des blessures du rectum. J'inclinerais plus volontiers à admettre qu'il faut aller directement au foyer traumatique, l’ouvrir et le drai-

ner le plus largement possible. »

y Les éclectiques.

M. le Professeur Hartmann, rapportant en 1915 les trois observations de M. Cadenat, hésite à accepter la colostomie systématique. Cependant, ayant eu à opérer au début de la guerre « 4 cas de plaies du rectum par projectile », il n’a, dans aucun cas, fait de la colostomie, et deux de ces blessés ont succombé. M. Hart-

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mann restait « un peu hésitant et se demandait si une colostomie n'aurait pas rendu service à ces deux blessés ». è

M. le Professeur Lenormant pense que « l'anus iliaque ne trouverait d'indications que dans les délabrements très étendus, dans les traumatismes très graves; mais il peut alors rendre de très grands services ».

Le même auteur, dans un article du Journal d'Urologie (1914, rapportait l'observation d’un blessé atteint de plaie par empalement de la vessie et du rectum, qui mourut de cellulite pelvienne plus d’un mois après l'accident, et il se demandait si dans ce cas la colostomie n'aurait pas mis le blessé à l’abri de l'infection.

B) Conclusions concernant la colostomie.

L'étude comparée des observations où il y a eu colostomie et de celle où l’on s’est abstenu conduit à deux ordres de constatations :

— Jamais chirurgien ayant pratiqué une colostomie n’a eu à se repentir de cette attitude.

— Dans quelques cas qui se sont terminés par la mort le chirurgien a regretté de ne pas avoir dérivé les matières.

Ces conclusions nous sont apparues comme nettement favorables à la pratique systématique de la colostomie avec. éperon, chez tout blessé atteint de plaie du rectum par empalement avec large ouverture ou dilacération des tissus péri-ano-rectaux.

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On nous objectera peut-être que c'est faire courir au blessé un risque éloigné puisqu'il faudra le réopérer pour fermer un jour l’anus iliaque. Cet argument ne nous paraît pas devoir être retenu, car le pronostic de l'intervention pour fermeture des anus contre nature est extrêmement bénin. C’est du moins ce qui ressort nettement de toute une série de communications récentes à la Société de Chirurgie et, ceci, quelle que soit la méthode employée, extra-péritonéale ou intra-péritonéale. Ayant eu dernièrement l’occasion d'analyser cette question, nous avons pu relever, rien que dans les Bulletins de la Société de Chirurgie, 190 cas de fermeture intra-péritonéale avec un seul décès.

Mais, quand bien même la perspective de l’anus iliaque serait désagréable, quand bien même la preuve serait faite qu'il n’est pas indispensable pour mettre à l’abri de l'infection précoce et grave, il nous semble qu’il est la meilleure assurance de pouvoir réintervenir plus tard, si c’est nécessaire, dans de bonnes conditions, pour combattre un rétrécissement ou une incontinence.

L'étude comparée de nos observations IL et II illustre cette manière de voir.

Dans l’une (obs. ID) le blessé, colostomisé par nous, a pu être réopéré aisément deux mois après par le Docteur Gouverneur pour suture du sphincter. Les tissus étaient souples et désinfectés. Le résultat élogné est très satisfaisant.

Dan l’autre (obs. III) le blessé non colostomisé a

dû attendre bien plus longtemps pour être réopéré. Cette première reconstitution du sphincter anal n'a pas donné de résultats durables et le Docteur Gouverneur a dû, à nouveau, intervenir. Actuellement, c'est-à-dire tout près de quatre ans après l'accident, le blessé demeure un véritable infirme comme nous

l’avons déjà montré au chapitre pronostic.

3° Le traitement particulier des plaies recto-vésicales.

Nous serons beaucoup plus bref sur ce chapitre car les indications sont bien moins discutées.

A) Plaies recto-vésicales péritonéales.

La nécessité de la laparotomie ne fait pas ‘de doute, en raison même de l'existence de la brèche recto-péritonéale. La vessie se trouvant ainsi exposée on la suture et, comme pour toute autre suture de plaie vésicale, on laisse une sonde à demeure pendant cinq à six jours. La cystostomie est absolument inutile.

B) Plaies recto-vésicales sous-péritonéales.

6 La cystostomie.

Ilne faut tenter aucune suture directe de la plaie vésico-rectale et suivre les règles générales que nous avons exposées pour les plaies importantes du rectum sous-péritonéal; y compris la pratique de la colostomie de dérivation.

6 La cystostomie.

On pourra s’en abstenir dans les cas où la brèche vésicale est très minime et se contenter d'une sonde à demeure. :

Dans tous les autres cas il faudra faire une cystostomie. C’est la ligne de conduite qu'ont suivie systématiquement MM. Mocquot et Fey.

MM. Rouvillois et Michel Feron se montrent également de cet avis dans un article de l'Encyclopédie française d’urologie.

M. Tanton a recueilli une cinquantaine d’observations de plaies de guerre où cette tactique a été appliquée.

à y Remarque.

Si l’on hésitait à pratiquer concuremment, dans certains cas limites, la cystostomie et la colostomie de dérivation, mieux vaudrait faire isolément la

colostomie que la cystostomie seule.