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insensible, car jamais, dans aucune des observations que nous avons pu recueillir, on a noté aucun signe traduisant cliniquement le passage. C’est toujours par hasard à l’une des ponctions que l’on s’aperçoit qu’il existe dans le liquide des cristaux de cholestérine.

L’affection était-elle constituée depuis longtemps lors de sa découverte fortuite ? On n’a que bien peu d'éléments pour répondre à cette question; cependant, ainsi que nous le verrons plus loin, la pleurésie à cholestérine présente une évolution essentiellement chronique; les cristaux, d’autre part, ne semblent d'ordinaire apparaître qu’avec une extrême lenteur; il est donc logique de supposer que, le plus souvent, la pleurésie à cholestérine est constituée depuis longtemps lors de sa découverte fortuite : l’affection resterait ainsi à l’état latent pendant une longue période de son évolution.

SIGNES FONCTIONNELS ET GÉNÉRAUX. — Au point de vue fonctionnel, un seul fait important ressort de la lecture de nos observations : l’extrême latence des symptômes. Aucun d’eux n’est du reste caractéristique; ce sont les signes habituels de toutes les affections pleuro-pulmonaires: toux, point de côté, expectoration banale sans caractères spéciaux.

Ces symptômes sont ordinairement très peu marqués; la toux, l’expectoration, le point de côté sont absents le plus souvent, au moins pendant une longue période de l'évolution. Par contre, il est un signe plus constant qui ne manque presque jamais : c’est

la dyspnée. C’est elle, le plus souvent, qui au début : attire l’attention du malade. Traduction directe de la compression mécanique du poumon, elle suit par son intensité les variations du volume de l’épanchement, et dès que celui-ci a atteint une certaine importance, * c’est elle qui conduit le malade au médecin.

Comme iles signes fonctionnels, les signes généraux sont souvent absents, ou tout au moins peu marqués. Dans quelques cas d’épanchement très volumineux, on peut observer cependart un degré marqué d’asthénie, d’amaigrissement, d’anémie.

Quant à la fièvre, en règle générale, elle n’existe pas. L’affection est ordinairement apyrétique. On peut cependant noter quelquefois un état subfébrile passager. ;

Les grandes élévations de température semblent presque toujours relever d’une tuberculose concommitante ou d’une complication (transformation purulente du liquide, ouverture de l’épanchement dans les bronches).

SIGNES PHYSIQUES. — Les signes physiques de la pleurésie à cholestérine sont les symptômes habituels des épanchements pleuraux; mais il semble que l’on puisse noter deux particularités intéressantes :

l'abondance habituelle de l’épanchement, la discrétion relative des symptômes.

L’abondance semble en rapport avec la latence des signes fonctionnels; le malade ne ressent pendant longtemps aucun trouble; il ne vient donc consulter

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que très tardivement, au moment où l’épanchement est déjà volumineux. Quelques auteurs se contentent de signaler que dès le début il s’agit d’un épanchement abondant ou assez abondant (Faisans, obs. IX; Mainini, obs. XXXI et XXXII). D’autres donnent quelques précisions : la limite supérieure atteint ou dépasse l’omoplate (Chelchowski, obs. VII; Angelini, obs. XXXIID) ; la matité s’étend à tout ou presque tout l’hémithorax (Bignami, obs. XXIV; Debove, obs. Il; Izar, obs. XXV; Barjon et Cade, obs. XI).

Du reste, les déplacements du cœur, la matité de l’espace de Traube, conséquences habituelles des épanchements volumineux, sont très fréquemment signelés (Gingeot, obs. VIII; Sharpe, obs. XXI et XXII: Guéneau de Mussy, obs. I; Bignami, obs. XXIV ; Weems, obs. XIX; Izar, obs. XXV). Dans ce dernie* cas, l’épanchement provoquait même, par son abondance, d’étranges phénomènes de compression abdominale.

Aïnsi, nous le voyons, la pleurésie à cholestérine est d'ordinaire un épanchement volumineux; il ne faudrait pas croire que ce caractère, qui est habituel, soit absolument constant. Le liquide peut, comme chez le malade de M. Porte, n’exister qu’en quantité minime (Obs. XXX VIT). Et même, dans le cas rapporté par Coyon et Fiessinger, il était si peu abondant qu’à la première ponction on ne pouvait retirer que quelques centimètres cubes (Obs. XXIX).

De tous les signes révélés par l'examen, aucun d'eux ne présente d'ordinaire de particularité spé-

ciale à la pleurésie à cholestérine et certains auteurs, dans leurs observations, se contentent de signaler qu'il s’agit des « signes classiques d’un épanchement pleural ». Il nous semble, cependant, que d’une manière générale ces symptômes soient beaucoup moins accusés que d’ordinaire dans des épanchements de même volume. Si la matité, l’abolition des vibrations et du murmure sont habituellement assez nettement constatés, le souffle ne serait peut-être pas très fréquent; l’égophonie, la pectoriloquie aphone seraient assez rarement signalées. Il est vrai que la rareté relative de ces symptômes est difficile à apprécier, car dans la plupart des observations nous ne savons pas si leur recherche a été systématiquement pratiquée. Chez le premier malade de M. J. Barbier (Obs. XXXV), la discrétion des symptômes était poussée à l'extrême. Malgré un épanchement assez volumineux, l'affection ne se révélait par aucun signe indiquant formellement la présence de liquide et le malade, depuis des années, était considéré simplement comme le porteur d’une symphyse pleurale épaisse de la base.

Au sujet de la localisation de l’épanchement, les auteurs de lécole parisienne (Chauffard, Coyon, Fiessinger, Méhu, Meignant, Girard, Stockmann), ainsi que plusieurs auteurs étrangers (Ruppert, Rosenbach), insistent sur le fait que la pleurésie à cholestérine est un épanchement localisé : une pleurésie enkystée.

C’est à des conclusions un peu différentes que nous arrivons après examen des observations que nous

avons pu recueillir. Dans doute, nous le reconnaissons, les pleurésies à cholestérine enkystées semblent très fréquentes puisque c’était le cas des malades de Debove (Obs. Il), de Rosenbach (Obs. XIV), de Sharpe (Obs. XXI), de Coyon (Obs. XXIX et XXX), de Méhu (Obs. V), mais est-ce là un fait constant, comme les auteurs parisiens semblent vouloir l’admettre ? Nous en doutons. Tout d’abord, au point de vue clinique, dans la plupart des observations, rien ne fait songer qu'il s’agisse d’un épanchement localisé. Les signes physiques semblent ceux d’un épanchement de la grande cavité. Ensuite, parmi les vérifications anatomiques qui ont été pratiquées, s’il est vrai que plusieurs fois on a pu constater un épanchement enkysté, il n’en est pas de même pour le malade d’Angelini. Dans ce cas, à n’en pas douter, il s’agissait d’une pleurésie de la grande cavité (Obs. XXXIII). Ainsi, nous croyons devoir rejeter l’opinion parisienne qui fait de la pleurésie à cholestérine un épanchement obligatoirement enkysté; nous retiendrons simplement que cette dernière éventualité est fréquente.

S'il nous est permis de jeter maintenant un coup d'œil d'ensemble sur les signes que nous venons d’étudier, nous devrons conclure que ce qui domine la symptomatologie de laffection (aussi bien en ce qui concerne les signes physiques que les symptômes fonctionnels) c’est la discrétion, la latence.

Aucun des signes que nous venons d’énumérer n’est caractéristique; les seuls symptômes vraiment importants vont être donnés par l’examen du liquide que ramènera la ponction.

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