SIGNES FOURNIS PAR LA PONCTION. — EXAMEN DU LIQUIDE

Ponction. — Dans la plupart des observations que nous avons pu recueillir, les auteurs insistent sur l'impression de résistance, de dureté, qu'ils éprouvent en traversant la plèvre. C’est, qu’il existe toujours, nous le verrons plus loin, un degré marqué de pachypleurite. |

Parfois, c’est même à de véritables difficultés que l’on se heurte pour pénétrer dans la séreuse. Pour traverser la coque rigide qui en défend l’acces, Caussade ébrèche une aiguille, J . Barbier croit tout d’abord ne pas pouvoir passer et vérifier le diagnostic de symphyse pleurale épaisse émis avant lui.

Aspect extérieur du liquide. — L’aspect du liquide que ramène la ponction est assez variable. Au point de vue de sa transparence, on peut observer deux aspects différents entre lesquels existent tous les intermédiaires :

Le liquide peut être transparent ou à peine troublé. C’est ce qui correspond à ce que les anciens auteurs avaient qualifié de « pleurésies à paillettes ».

D’autres fois, au contraire, la ponction ramènera un liquide trouble plus ou moins coloré. C’est là qu’en général (car nous le verrons, cela n’a rien d’absolu) nous trouverons les taux de cholestérine les plus élevés.

Quelle est alors la coloration du liquide ? Elle est très variable, mais en général ce sont les tons jaunes

ou bruns qui dominent, On observera toute la gam-

= ie

me entre le blanc jaunâtre (chyliforme) des observations de Chelchowski et de Gingeot et les tons « brun chocolat » (Chauffard, Coyon), « café au lait » (Chauffard, Faisans), en passant par toutes les variétés du jaune : « jaune paille » (Sharpe), « jaune citrin » (Schulmann), « jaune œuf » (Bignami), « jaune ambré » (Sharpe), « jaune grisâtre » (Ruppert), « jaune crémeux » (Méhu), « jaune sale » (Angelini), « jaune brun » (Izar). Plus rarement la coloration tirera sur le vert : « brun verdâtre » (Sharpe), « jaune verdâtre » (Guéneau de Mussy), le gris : « gris blanchätre >» (Hedestrôn), même le rouge : « rouge brique » (Coyon et Fiessinger), « rouge brun foncé » (Rosembach). Ces colorations n’ont du reste rien d’absolu; elles peuvent se modifier chez le même malade. Dans l'observation de Coyon et Fiessinger (Obs. XXIX) le liquide, d’abord rouge brique, devient ensuite chocolat. Celui de Gingeot (Obs. VIIT) est d’abord blane jaunâtre, puis jaune verdâtre, enfin jaune plus transparent.

Un examen attentif permet de constater, le plus souvent macroscopiquement, croyons-nous, la nature cholestérinique de la pleurisie, en révélant la présence des éléments caractéristiques de l'affection : les cristaux de cholestérine.

C’est surtout dans les liquides clairs et transparents que ceux-ci apparaissent avec le plus de netteté. On voit alors scintiller à la lumière une multitude de paillettes brillantes, d'innombrables points micacés. Parfois leur extrême abondance peut donner l’impression d’une véritable « pluie d’or » (Caussade),

Dans les liquides troubles et foncés, les cristaux sont moins évidents. Ils sont cependant visibles, le plus souvent à un examen attentif, pourvu qu’ils existent en quantité suffisante. Ils donnent au liquide un aspect particulier qu’il nous a été possible d'observer sur le liquide du premier malade de M. J. Barbier. Il est très caractéristique et malgré la teinte opaque de l’'épanchement, les reflets étaient nettement visibles.

Abandonné au repos, le liquide des pleurésies à cholestérine reste incoagulable et ne se putréfie que très lentement; il se divise d’ordinaïire en deux couches. La couche supérieure est claire, limpide; elle ne contient qu’un petit nombre de cristaux; la couche inférieure est plus foncée, brunâtre, opaque; elle renferme des débris cellulaires et la majeure partie de la cholestérine.

Caractères cytologiques et bactériologiques. — L'examen microscopique du liquide présente une importance capitale. C’est lui qui toujours, d’une manière indiscutable, permet de reconnaître l’affection en montrant la présence des éléments pathognomoniques : les cristaux de cholestérine.

Gros éléments rhomboedriques, anguleux, ceux-ci sont facilement reconnaissables au simple étalement entre lame et lamelle. D’ordinaire, ils sont très abondants et ils donnent par leur affrontement l’aspect d’un pavage, d’un « dallage ». (J. Barbier.) Quelques auteurs ont ainsi comparé leurs amas à des « paquets de lamelles de laboratoire brisées ». (Caussade.)

En dehors de ces éléments caractéristiques, que

trouvons-nous à l’examen cytologique du liquide des pleurésies à cholestérine ?

Exceptionnellement on peut observer la présence

de globules de pus (Sharpe, obs. XXXIT). Dans la grande majorité des cas, malgré l’aspect trouble de l’épanchement, ces éléments n’existent pas. Le liquide n’est purulent qu’en apparence.

Le plus souvent on trouve des leucocytes mais ils sont d'ordinaire peu abondants. Parmi eux, prédominent les polynucléaires On a aussi quelquefois signalé de l’éosinophylie (Angelini, obs. XXXII1; Bignami, obs. XXIV). Dans la majorité des cas, ces éléments sont en voie de dégénérescence. Comme autres éléments figurés ce sont d’ordinaire des cellules en partie dégénérées que l’on rencontre : placards hyalins, cellules chargées de graisse; très souvent, la pleurésie à cholestérine est en même temps un épanchement graisseux. On a enfin signalé, dans un certain nombre de cas, la présence de globules rouges; exceptionnellement, des granulations d’hématine.

Au point de vue bactériologique, les recherches d'éléments microbiens à l’examen direct ont presque toujours été négatives; ce n’est que dans un seul cas (celui de M. le Professeur Porte) qu’un examen très soigneux du liquide a pu déceler un élément micro-

bien : le bacille de Koch.

= Les cultures et inoculations, effectuées cependant assez souvent, sont ordinairement restées négatives. Nous avons cependant pu recueillir quatre cas positifs : une des inoculations de MM. Barjon et Cade (Obs. XI) et celles de Mainini (Obs. XXXI et XXXID),

où le cobaye fut tuberculisé; enfin une des cultures de Sharpe (Obs. XXIT) qui montra un staphylocoque doré.

D'une manière générale, il semble bien que l’on puisse conclure de ces résultats que d’une manière générale, si l’on excepte peut-être les épanchements consécutifs à un pneumothorax artificiel (Obs. de Porte et de Mainini), le liquide des pleurésies à cholestérine est peu septique. Ce n’est pas pour nous surprendre, puisqu'il est admis que dans bien des circonstances la production de cholestérine doit être considérée comme une réaction de défense de l’organisme. Elle provoquerait une diminution de la virulence de l’infection.

Caractères chimiques du liquide. — Le dosage de la cholestérine dans l’épanchement montre que cette - substance peut exister dans nos pleurésies en proportions très variables.

Le taux peut être élevé, atteignant parfois les proportions considérables de 25 pour 1.000 (J. Barbier, obs. XXXV), de 30,78 pour 1.000 (Zunz, obs. XX), et même 45 pour 1.000 (Hedestrôn, obs. XID.

D’autres fois, au contraire, le taux de cholestérine sera relativement faible et ne dépassera pas les chiffres que l’on obtient, à l’état normal, dans les pleurésies purulentes. Ce sont ces épanchements que les auteurs siciliens (Izar) qualifient de pleurésies pseudocholestériques et qu’avec la plupart des auteurs ils excluent du groupe des pleurésies à cholestérine.

Quelles sont maintenant les variations que subit le taux de la cholestérine au cours de l’évolution de nus épanchements ? Dans quelques observations, des do-

rbies

sages successifs ont pu être pratiqués. Des résultats ainsi obtenus il ressort netteemnt que d’une manière générale la quantité de cholestérine diminue avec les ponctions, surtout avec les ponctions rapprochées. Toutefois, ce fait qui est habituel souffre quelques exceptions.

S’il est vrai qu’on le constate très nettement dans - l'observation de Ruppert (Obs. XIID), où l’on a successivement 12,9 2,2 et 0,50 pour 1.000 de cholestérine, dans celles de Mainini (Obs. XXXI et XXXII), où l’on a 5,83, 4,57, 3,38, 1,80 pour l’une, 9,42, 5,95 pour l’autre; dans l’observation de Zunz (Obs. XX), 30,78, . 29,80, 5,20, 4,18; dans celle de Coyon (Obs. XXX), 49, ‘3,6; c’est déjà moins net chez Izar (Obs. XXV), 15,9, 16,70,:.10,10, 13,5, 6,71"2;:14, 175 où lFonvoit 4 deux reprises une ponction ramenant un liquide de taux plus élevé que la précédente. Cette règle générale devient complètement fausse pour le malade de Chauffard (Obs. XXVIII), où l’on trouve les chiffres suivants : 12,60, 16,90, 3,25, 10,50, 17,25.

Cette dernière observation démontre donc un fait important : que la cholestérine d’une pleurésie peut parfois se former assez rapidement. Les autres cas, au contraire indiquent, qu’en règle générale, son accumulation dans la plèvre ne s’effectue que très lentement.

Quelques auteurs (Mainini, Zunz) insistent sur les difficultés que l’on éprouve pour obtenir, en dosant la cholestérine cristallisée, des chiffres qui correspondent exactement aux quantités contenues dans la plèvre. Les cristaux en suspension dans le liquide ont

en effet une tendance naturelle à s’accumuler aux

m1 OD =

points déclives ou à adhérer aux parois de la séreuse; ils ne sont donc pas répartis de manière homogène dans le liquide et cela fausse les résultats. Ces auteurs admettent alors que ce qu’il faut surtout considérer, c’est le taux de la cholestérine dissoute.

Les chiffres qu’ils obtiennent alors subissent des variations analogues à celles que nous venons de voir pour le taux de la cholestérine totale. Cela ne modifie en rien les conclusions que nous venons d’énoncer sur la formation habituellement lente de la cholestérine.

En dehors de la cholestérine dont nous venons d'étudier longuement le taux et les variations, quels sont les constituants chimiques de nos épanchements ? Il existe toujours une forte proportion d’albumine, de la fibrine, puisque l’épanchement est toujours un exsudat à réaction de Rivalta positive.

Les corps gras (graisses neutres, acides gras) sont constants, mais existent en proportions variables. Souvent ils sont très abondants (pleurésie graisseuse).

On a enfin signalé, comme dans tous les liquides d’épanchement, la présence d’un certain taux de chlorures, de phosphates, d’urée, d’ammoniaque. Exceptionnellement on a trouvé de l’hématine. Nous sommes très mal documentés sur les proportions exactes de ces divers composés et sur leurs variations. Nous savons simplement que Zunz, Gowaertz et Peremans. qui chez leur malade avaient pu pratiquer des dosages précis et répétés, ne sont jamais parvenus à déceler aucune relation entre les variations de ces divers éléments et celles de la cholestérine. Nous croyons