Evolution, — Complications

Nous venons d'étudier les symptômes de la pleurésie à cholestérine; voyons maintenant comment, une fois constituée, va évoluer cette maladie.

De nos observations, il ressort nettement que l’évolution est essentiellement chronique. L’affection dure des mois, quand ce n’est pas des années. Le liquide, après la ponction, se reforme et doit de nouveau être ponctionné souvent un grand nombre de fois (12 thoracentèses chez le malade d’Izar, obs. XXV; 14 chez celui de Zunz, obs. XX).

Autre fait important à noter, le malade reste exposé à des récidives; la guérison peut n’être qu’apparente, et après plusieurs mois, même plusieurs années (4 ans dans l’observation de Bignami, obs. XXIV), la pleurésie se reforme et suit, de nouveau, sa marche intarissable.

En présence de ces faits, on peut se demander si les cas de guérison qui ont été signalés sont bien définitifs et si le malade ne demeure pas toujours exposé à des rechutes. Ce point est difficile à préciser, car nulle part, dans les observations, on né signale que les sujets considérés comme guéris aient été examinés de nouveau à longue échéance.

Ce qui aggrave beaucoup le pronostic, et rend très instable la guérison, c’est l’existence d’une lésion pleurale organisée, dont nous étudierons plus loin les caractères : une pachypleurite qui ne saurait régresser.

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Ainsi la guérison des pleurésies à cholestérine nous semble bien difficile à obtenir. Le pronostic vital par contre n’est pas très sombre. Les cas de mort au cours de l’évolution de la maladie ne sont pas très fréquents. Sur les sept qui sont signalés dans nos observations, trois fois seulement la mort semblait le fait de l’épanchement, ou de ses complications (Debove, obs. II; Angelini, obs. XXXIII; J. Barbier, obs. XXXVI). Dans un cas (Rosenbach, obs. XIV), le mécanisme nous est inconnu. Enfin, dans les trois derniers cas, la mort était due à une cause ne semblant pas une conséquence de l’épanchement : cirrhose chez le malade de Faisans (Obs. IX), tuberculose chez celui de Coyon et Fiessinger, enfin cardiopathie chez le premier malade de J. Barbier (Obs. XXXVW).

Quelles sont maintenant les complications qui peuvent survenir au cours de l’évolution de la pleurésie à cholestérine ?

L'ouverture de la collection est une éventualité qui semble loin d’être rare. Nous la voyons s’effectuer au dehors (Œttinger, obs. XXVI), par empyème de nécessité, se produisant dans les bronches (Coyon et Fiessinger, obs. XXIX; J. Barbier, obs. XXXVI), elle se traduit alors par une vomique. Dans ce dernier cas, la cavité peut s’infecter secondairement après l'ouverture, et il se produit un pyopneumothorax. Particularité intéressante à noter : le pus qui se forme alors continue à contenir de la cholestérine.

Une autre complication notée dans plusieurs observations est la transformation purulente de l’épanchement. Ce passage a été observé chez le premier

malade de Churton à la suite d’un refroidissement (Obs. II), chez celui de Mainini après lavage de la plèvre et injection modificatrice iodée (Obs. XXXID), enfin chez celui de Chauffard sans cause apparente (Obs. XXVIII). Là encore le caractère cholestérinique de la pleurésie n’est pas altéré par le passage du liquide à la purulence et le microscope continue à montrer des cristaux de cholestérine à côté des globules de pus. Il semble même que dans ces cas où les phénomènes infectieux deviennent plus aigus, la formation de la cholestérine devient, elle aussi, plus active. C’est du moins ce qui semble résulter des observations de Chauffard (Obs. XXVIII) et de Mainini (Obs. XXXI), où le passage à la purulence a été suivi d’une élévation considérable du taux de la cholestérine.

Enfin, il reste à signaler une dernière complication, ou plutôt un dernier mode d’évolution de la pleurésie à cholestérine : la transformation en pleurésie graisseuse ordinaire (Hérard, obs. VI), ou en épanchement séro-fibrineux (Gingeot, obs. "VIID). Il faut bien avouer que tout ce que nous savons sur les pleurésies à cholestérine, sur leur évolution torpide mais progressive, s’inscrit en faux contre la possibilité d’une telle transformation en quelque sorte régressive.