BERNARD

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mis en présence de ces cas de tuphos profond que l’on rencontrait dans les états éberthiens il y a une trentaine d'années. Mais dans le cas qui nous intéresse, ce sont surtout les conditions d'observation qui sont modifiées. Actuellement, dès qu’un cas de scarlatine se déclare,le malade est envoyé dans un service d'isolement où toutes les précautions d'hygiène sont prises, diminuant d’une part le danger de contagion, et d'autre part permettant de réduire au minimum les complications possibles.

Bien au contraire, les malades qu’observait Trousseau se.trouvaient dans des salles où se cotoyaient scarlatineux, diphtériques, coquelucheux et grippés. Quelles précautions prenait le personnel pour parer aux complications ? Il ne s'agissait pas alors d'isolement. Rien d'étonnant que l’on ait observé de nombreuses complications broncho-pulmonaires graves. Chacun sait combien sont contagieuses ; surtout chez les enfants, les broncho-pneumonies dites grippales, dans les salles communes. |l n’est pas étonnant, dès lors, que cette absence d'isolement ait favorisé le développement des infections associées ou secondaires. Et il certain qu’aujourd’hui les scarlatineux sont beaucoup mieux placés que du temps de Trousseau, pour échapper aux complications pulmonaires dont nous nous occupons. Elles deviendront à coup sûr de plus en plus rares au fur et à mesure que se vulgariseront les précautions et les habitudes prophylactiques et hygiéniques.

Caractères des épanchements

[. — Quantité. — [La réaction pleurale au cours d’uné scarlatine peut se présenter avec des caractères éminemment variables. Parfois à peine décelable par la percussion et une auscultation très attentive, on devine plutôt que l’on ne constate la présence du liquide. Et de fait, l'aiguille retire quelques gouttes ou quelques centimètres cubes de sérosité.

Dans d’autres cas, au contraire, on est surpris de constater très rapidement un épanchement fort important, dyspnéisant, refoulant le cœur, remontant jus: qu’au sommet du poumon et qui nécessile une évacuation rapide.

Entre ces deux extrêmes, tous les intermédiaires existent et rien n’est plus variable que la quantité de liquide épanché dans la plèvre au cours de la scarlatine.

II. — Nature et cytologie du liquide.— Très souvent c’est un liquide absolument clair, citrin et où l’on ne peut déceler la trace d’un agent microbien.

Quelquefois, le liquide est légèrement louche; il semble que ce caractère établisse un lien de transition entre l’épanchement séro-fibrineux citrin et les formes suivanties.

On a trouvé, en effet, des formes puriformes aseptiques. M. Hutinel en rapporte un cas dans sa leçon sur les pleurésies scarlatineuses : « Chez un enfant de cinq ans et demi atteint de scarlatine, entré à l'hôpital le 16 novembre 1919, on avait trouvé une matité très nette

De

aux deux bases, mais plus marquée à droite qu’à gauche. Deux ponctions exploratrices furent pratiquées. A gauche, liquide légèrement teinté de rouge. A droite, liquide louche séro-purulent. Nombreux polynucléaires dans les deux liquides. Pas de germes pas plus dans les cultures qu’à l’examen direct... L'enfant guérit rapidement ».

D'autre part, M. Nobécourt rapporte l'observation d’un enfant de huit ans et demi, chez lequel on décèle onze jours après le début de la scarlatine, de gros râles disséminés après une sinusite maxillaire, et, au 23° jour, tous les signes cliniques d’un épanchement pleural. Après une ponction blanche on retire un liquide puriforme stérile. A l'examen sur lames, en effet, on ne voit pas de microbe; les cultures restent stériles, le microscope montre de nombreux polynucléaires, quelques rares lymphocytes.

Les épanchements puriformes aseptiques ne sont pas la conséquence d’une infection de la plèvre. Ainsi que le dit M. Nobécourt, la réaction pleurale peut rester au stade séro-fibrineux, ou bien prendre l’apparence purulente due à un afflux de leucocytes dans un liquide peu abondant. Ces leucocytes sont des « polynucléaires qui restent intacts au lieu de dégénérer comme dans ces cas où la plèvre est envahie de microbes ».

Enfin, outre les épanchements séro-fibrineux, louches et puriformes aseptiques, existent des pleurésies purulentes dont le liquide contient des microbes, des polynucléaires altérés et des débris endothéliaux.

se IL. — Bactériologie. — À l'exception des pleurésies pu- = riformes aseptiques où aucun microbe ne peut être dé- - célé, on rencontre dans les pleurésies séro-fibrineuses et purulentes des agents bactériens divers. |

Dans les pleurésies séro-fibrineuses non tuberculeuses

c’est le streptocoque etle pneumocoque qui sont le plus

< souvent trouvés, soit par l'examen direct sur lame (cf.

inf. observ. 1) soit le plus souvent par culture.

De Dans les pleurésies purulentes, le streptocoque est à encore un agent très fréquent (observation de Toupance, cas de MM. Teissier et Duvoir), le pneumocoque vient ns en seconde ligne. Ce sont les deux microbes que l’on rencontre en général (obs. VI de la leçon de M. Hutinel Be où liquide retiré est riche en pneumocoques) Courtois- Suffit a rapporté un cas de pleurésie purulente staphylo- coccique. Nous reviendrons plus loin sur l’action du bacille de Koch sur l'appareil broncho-pulmonaire au È D cours de la scarlatine.

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Avant d'aborder l’étude étiologique et pathogénique

des pleurésies scarlatineuses, nous citerons une observation de pleurésie séro-fibrineuse ayant compliqué une scarlatine, dont la discussion nous permettra d'aborder avec plus de fruit le problème étiologique.

Obs. I. — (inédite).

B... Suzanne, âgée de 15 ans et demi, entre à l'hôpital Claude Bernard le 4 janvier 1925 avec le diagnostic de scarlatine.

Le !‘but remonterait au 4er janvier et aurait été caractérisé par du mal de gorge, des nausées et des vomissements, en même temps que par une courbature généralisée.

Le 3 janvier l’éruption qui avait débuté par le dos des mains s’est généralisée. Fièvre élevée, délire. À son entrée à l'hôpital, la malade est pâle, courbaturée. Du côté gauche, diminution de l’acuité auditive, sans douleur. L'aphonie est presque complète. L'éruption est discrète, rose pâle, peu apparente. La peau est sèche et rude et présente le signe de la raie de Borsieri. Le signe de Pastia n’est pas net. A la face, on note un début de desquamation.

Sur la gorge, léger enduit blanchâtre sur le pilier postérieur gauche et piqueté rouge foncé sur le voile. Les amygdales sont volumineuses, rouge foncé, sans enduit cryptique.