SIGNES PHYSIQUES

Rappelons d’abord qu’il existe deux formes (parfois successives) de la pleurésie pulsatile : dans l’une, la pleurésie, sans faire irruption hors de la cavité thoracique, est animée de pulsations : c’est P « empyème pulsatile intrapleural » ; dans l’autre, apparaît une tumeur thoracique sous-cutanée, qui communique par un canal plus ou moins étroit avec un épanchement profond : c’est | « empyème pulsatile extrapleural » également appelé « empyème de nécessité pulsatile ». — Les observations [I et II concernent : nettement des empyèmes extrapleuraux ; ies observations III et IV, des empyèmes intrapleuraux ; l'étude détaillée des symptômes observés le mettra en évidence, en même temps qu’elle nous permettra d’insister sur les caractères cliniques des pleurésies droites pulsatiles.

L’inspection : fournit parfois des renseignements très importants : |

Dans deux cas (Observ. I et Il), elle indique : la présence d’une tumeur ; — son siège : entre les 2: et 3e côtes (Observ. D), entre le sternum et la ligne axillaire (Observ. ID) ; — son étendue : trois pouces sur un et demi (Observ. D; neuf centimètres (Observ. ID: — sa forme : arrondie (Observ. D), bilobée avec partie interne petite, partie externe plus grande (Observ. ID ; — ses variations de volume sous l'influence de la

toux, l'expiration et l'inspiration (Observ. D) ; — enfin

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et surtout l'existence à son niveau de pulsations isochrones à celles du pouls (Observ. D.

Dans les deux cas où n'existe pas de tumeur extérieure (Observ. II et IV), elle indique cependant nettement l'existence de pulsations : à la partie antérolatérale de la moitié droite du thorax (Observ. IT), à la partie interne des 3 et 4 espaces intercostaux à droite du sternum (Observ. IV). — Elle indique en outre dans un cas (Observ. IIT) une immobilité de la paroi thoracique avec légère voussure du côté droit, en rapport avec un épanchement assez abondant. Dans lObserv. IV, par contre, elle ne révèle ni voussure, ni modifications notables des mouvements thoraciques.

La palpation fournit le symptôme essentiel : la sensation d’impulsions systoliques perçue par la main appliquée à plat sur le thorax, caractère fondamental de la pleurésie pulsatile.

Dans les Observ. I et IL cas décrivant une tumeur extérieure, elle a permis d’en apprécier : la tension : fluctuante (Observ. I) ; — la réductibilité (Observ. D ; — d’en mieux apprécier les battements.

Dans les Observ. IIT et IV, elle a permis de déceler : l'abolition des vibrations du côté droit (Observ. IH) ; — ]a localisation exacte des pulsations : partie antérolatérale de la moitié droite du thorax jusqu’à la 3e côte (Cbserv. ID) ; partie interne des 3° et 4 espaces intercostaux (Observ. IV) ; — leur rythme, synchrone à celui des battements cardiaques ; — leur énergie : faible (Observ. III) ; intense (Observ. IV).

Nous ne trouvons pas signalée dans ces observa-

tions l'existence d’expansion concomitante avec les pulsations : elle eût été possible dans les Observ. I et I] : Dieulafoy et Bouveret admettent, en effet, qu’elle peut être mise en évidence lorsqu'il y a tumeur extérieure ; dans les autres cas, elle est toujours absente.

Par contre nous trouvons décrite dans un cas (Observ. IV) une impression de frottement ràpeux, suivant le même rythme que les battements, en raison d’un renforcement systolique. Il y a là un caracetère particulier qui n’est relaté dans aucune autre observation de pleurésie pulsatile, non seulement droite, mais aussi gauche.

La percussion ne fournit pas de renseignements concernant directement la pulsatilité ; mais elle est utile pour déterminer l'étendue et la localisation de la pleurésie : la matité existe au niveau de la tumeur et dans son voisinage (Observ. I), dans la partie antérieure et inférieure de la moitié droite du thorax (Observ. IID), au niveau de la partie interne des 3 et 4æ espaces intercostaux et de la région sous-claviculaire ainsi qu’en arrière, à la partie moyenne du poumon (Observ. IV).

. L'auscultation peut faire préciser le tableau de la pleurésie : obscurité respiratoire (Observ. IIT et IV) ; — elle peut fournir des indications sur l’état du poumon : signes de tuberculose au sommet (Observ. ID), signes de bronchite et congestion avec sibilances et râles sous-crépitants (Observ. IV).

L'auscultation au niveau des battements nous inté. ressera plus. Souvent elle ne décèle rien : Observ. T,

HS TE; « Pauseultation ne révèle pas les bruits qu’on

perçoit dans les cas d’anévrysme » dit Heyfelder. —. Dans lObserv. IV, au contraire, les phénomènes sté: thacousiques sont très accentués et même dominent les phénomènes tactiles pourtant essentiels: les battements systoliques. À ceux-ci, en effet, correspondent des bruits, s’entendant même parfois à distance de la poitrine du malade (jusqu’à cinquante centimètres, précise l’observation) ; Pauscultation directe permet de préciser qu'il existe deux bruits se succédant sur le même rythme que les bruits du cœur ; le premier est très intense et est comparé à un « bruit d’enclume », le deuxième est plus sourd ; leur intensité est variable ; ils ont un timbre un peu râpeux ; ils s’entendent dans une zone large d'environ vingt centimètres et sont perçus également en arrière, très voilés, au niveau de la zone mate correspondant à l’épanchement.

Nous voulons insister ici sur le caractère insolite des données de l’auscultation dans cette Observ. IV : il est classique d’admettre que dans les pleurésies pulsatiles, l’oreille ne perçoit aucun bruit anormal « L’auscultation au niveau des battements, a dit Comby, est aussi négative que dans les autres points ; on entend bien, dans le lointain, les battements du cœur comme on les entend partout, mais il n’y a ni souffle, ni thrill, ni bruit anormal, c’est-à-dire qu’il n’y a aucun signe d’anévrysme ajouté aux pulsations. » Et depuis que ces lignes ont été écrites, en 1895, aucun cas nouveau n’est venu infirmer cette règle générale. Cependant on retrouve dans une observation de Topham, publiée en

1878, à propos d'une collection purulente ayant refoulé

le cœur en arrière, ces indications : « Une tumeur hémisphérique apparut sur le bord gauche du sternum entre la 3° et la 4 côtes ; elle offrait des pulsations synchrones à celles du cœur. Les deux bruits du cœur s’entendaient à travers la tumeur. On pensa à un abcès, mais la crainte d’un anévrysme fit maintenir le malade au lit pendant trois ans, la tumeur ne cessant de s’accroître. Au bout de six mois les bruits du cœur s’entendaient en arrière. » Même dans ce cas où la transmission des bruits est nettemert signalée, les observateurs n’ont pas insisté sur ce phénomène qui ne présentait sans doute pas une grande intensité; ils lui ont cependant attribué suffisamment d'importance pour que leur diagnostic (et par là leur thérapeutique) restât en suspens pendant trois ans, très probablement à cause de lui. — Nous trouvons bien dans le Manuel de Dieulafoy indiquée la possibilité de transmission des bruits: « On ausculte et le battement se transmet très nettement à l’oreille, battement isochrone au pouls artériel, maïs sans souffle et sans claquement » ; mais l’illustre clinicien ne cite aucune observation à l’appui, et l'existence de signes stéthacousiques de pulsatilité doit être encore considérée comme une excessive rareté.

À vrai dire, il ne s’agit pas là de signes ressortissant à la pulsatilité proprement dite : il s’agit de signes d’un autre ordre : à Ia transmission des battements, phénomène essentiel, s'ajoute une transmission des bruits du cœur, possible d’ailleurs dans d’autres circonstances pathologiques ; la coexistence de ces deux

phénomènes est tellement rare qu’elle méritait d’être

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soulignée ici ; on verra également son intérêt au point de vue du diagnostic.

La radioscopie, précieux procédé d'exploration pour tous les cas de pleurésie, et spécialement pour les pleurésies enkystées, fournit dans les pleurésies pulsatiles du côté droit des renseignements de premier ordre : Elle eût été utile dans les cas d’Heyfelder et Eichhorst (Observ. I et ID ; elle a fait préciser dans lObserv. IV bien des points qui, sans elle, fussent restés obscurs : existence d’une poche bien limitée à contenu non homogène (hydro-aérique), à parois épaisses ; — absence de battements et d'expansion de cette masse ; — localisation de la collection au niveau de lextrémité interne de la 3° côte, avec prolongements en direction de l’aisselle et du médiastin inférieur; — contiguité de cette poche avec l’aorte ascendante ; — sans compter la disparition du sinus costo-diaphragmatique et l’immobilité relative du diaphragme, traduisant la symphyse ancienne de la base.

On peut concevoir que dans d’autres cas, la radioscopie fournisse des indications un peu différentes et d’égale importance. Mais en somme ces données concernent seulement l’existence, la forme et là localisation de la pleurésie ; y en a-t-il, par contre, qui se rapportent plus spécialement à la pulsatilité, en d’autres termes, y a-t-il des signes radioscopiques indiquant qu’une pleurésie est pulsatile ? Nous ne le croyons pas ; on pourrait supposer que les battements transmis à la collection pleurale puissent se manifester sur le bord libre de l’image de cette collection ;

Res rt

mais outre que ce phénomène n’a jamais été signalé, nous pensons qu’il serait incompatible avec l’existence des signes de pulsatilité proprement dits (battements perceptibles à l’extérieur), l’apparition de ceux-ci nécessitant, comme nous le verrons plus loin, la résistance et la fixité des autres parois de la poche. Nous reconnaissons volontiers, par ailleurs, que la radioscopie peut révéler à elle. seule une pulsatilité endopleurale latente, comme Paillard et Quinquandon l’ont montré dans leurs travaux. Nous avons indiqué déjà pour quelle raison nous n’admettions pas ces cas de « pouls endopleural » dans le cadre des pleurésies pulsatiles.

Le rôle de la radioscopie y perd en importance, il n’en demeure pas moins considérable, comme nous aurons encore l’occasion de le montrer à propos du diagnostic.