DIAGNOSTIC

Les pleurésies pulsatiles droites sont susceptibles de présenter de grandes difficultés de diagnostic. Déjà à la période initiale, en présence d’un tableau clinique encore vague ou incomplet, il est souvent très délicat de préciser à quelle affection, pleurale, pulmonaire ou autre, l’on a affaire; l’apparition de nouveaux symptômes, l’évolution, orientent progressivement le diagnostic ; une vomique, un empyème de nécessité peuvent venir l’éclairer ou, plus rarement, le rendre plus difficile ; actuellement la radioscopie permet un diagnostic précoce. Inutile d’insister sur ces notions bien connues, qui n’intéressent pas directement notre sujet.

Le problème se pose dans des conditions toutes différentes à la période d’état, alors que les manifestations de la pulsatilité ont donné à la pleurésie son cachet spécial : la rareté de ce phénomène, en effet, tend à égarer le clinicien et fait penser à des affections dont le diagnostic ne se pose pas dans les cas ordinaires d’empyème. Deux maladies doivent être surtout envisagées à ce point de vue: l’anévrysme de l’aorte et l’abcès pulsatile de la région costale.

1° En ce qui concerne l’'anévrysme de l’aorte, il est classique d'admettre que l’erreur est facile à éviter. M. Comby a écrit très judicieusesement : « On a pu jadis se méprendre sur la signification des pulsations

thoraciques, quand on ne connaissait pas l’histoire des erreurs de diagnostic qu’elles avaient causées. Aujourd’hui, ces erreurs nous ont instruits et nous serions impardonnables d'y retomber. » De fait, les caractères des deux affections sont bien distincts : le soulèvement de l’anévrysme, le plus souvent situé à droite du sternum, s'accompagne d’expansion ; l’auscultation fait entendre un double claquement analogue aux bruits du cœur, plus rarement un double souffle, parfois un frémissement ou thrill ; il y a souvent des troubles à distance : inégalité où retard des pouls radiaux, dysphonie d’origine récurrentielle, toux rauque, aboyante, « toux de chien » de Garel, par compression trachéobronchique, dysphagie, œdème de la moitié supérieure du corps, névralgies intercostales ou thoraco-brachiales ; les signes d'Oliver, de Musset peuvent être trouvés ; il n’y a pas de signes d'infection générale. l

Par la description que nous avons donnée des pleurésies pulsatiles droites, on voit combien en diffère le tableau clinique. Aussi, dans la grande majorité des cas, l’hésitation n'est-elle pas possible : l’observation IT indique des signes de pleurésie suffisamment nets pour que l’idée même d’un anévrysme fût immédiatement écartée et la ponction pratiquée sans crainte. L'observation IT n’est pas suffisamment explicite pour que le problème du diagnostic apparaisse nettement. L'observation I, par contre, a pu prêter à confusion et plusieurs médecins, dit le malade, ont cru à un anévrysme; mais Heyfelder, avec les seuls renseignements fournis par l’examen direct, élimine

cette hypothèse et pratique l’incision de la tumeur : d’après sa description, son diagnostic et sa thérapeutique se justifiaient nettement.

Cependant, comme il est fréquent en clinique, le problème peut se présenter dans des conditions tellement particulières que l’hésitation est possible et que le diagnostic doit être discuté de près. Ainsi, dans l'observation IV, la similitude paraît immédiatement considérable entre un anévrysme et la pleurésie pulsatile: voici, en effet, ce que nous trouvons décrit: Au niveau d’une zone douloureuse, mate, occupant la région parasternale droite ou, de façon plus précise, l’extrémité interne des troisième et quatrième espaces intercostaux, apparaissent des soulèvements systoliques ; la main appliquée en ce point perçoit des battements nettement rythmés par le cœur, sans expansion, mais avec une sorte de frémissement ; à ces signes correspondent à l’auscultation deux bruits rappelant ceux du cœur et se reproduisant suivant le même rythme, et une impression de frottement râpeux rappelant le thrill. Par ailleurs, pas de signes à distance pouvant être rapportés à un anévrysme. Et cependant, à considérer exclusivement ces signes locaux, c’est ce diagnostic d’anévrysme qui doit être fait logiquement : le siège tout à fait exceptionnel de l’'empyème pulsatile à droite et, d’autre part, anomalie du tableau clinique sur laquelle nous avons insisté, doivent faire rejeter l'hypothèse de cette affection ; par contre, Îles symptômes observés cadrent bien avec ceux classiquement attribués à l’anévrysme de l'aorte ascendante,

chez qui la tumeur, saillante ou bien encore masquée