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et seulement révélée par de la matité, des battements, un frémissement vibratoire et un double claquement (ou double souffle), occupe le premier plan et peut même exister isolément; les douleurs ressenties par le malade peuvent s'expliquer par compression et usure de la paroi thoracique ou irritation des nerfs intercostaux ; l’absence de cyanose et d’œdème localisés à la partie supérieure du tronc, à la tête et au cou, et de circulation collatérale de la partie antérieure du thorax, attribués à la compression de la veine cave supérieure droite et de l’oreillette par l’anévrysme, est souvent notée (au surplus, dans le cas que nous étudions, on conçoit qu’ils auraient pu exister et contribuer encore à l’erreur de diagnostic) ; l’absence de modification des pouls, du signe d'Oliver et des troubles laryngés et trachéaux, est absolument normale dans cet anévrysme bas situé.

Est-ce à dire que l’erreur est inévitable ? A un examen purement objectif, donc incomplet, sans doute. Mais après l’interrogatoire et surtout après la radioscopie, le diagnostic d’anévrysme ne peut plus se soutenir : l’apparition brusque du point de côté, l’allure aiguë fébrile de l'affection, l’atteinte de l’état général éveillent l’idée d’une infection pulmonaire ou pleurale ; la constatation d’une expectoration purulente avec la notion du rejet quelques jours auparavant de deux litres de pus signent l'existence d’une poche purulente intrathoracique s’évacuant par vomique; l’examen des deux poumons permet de préciser le siège de cette collection ; enfin, la radioscopie fournit la preuve irréfutable qu’il ne s’agit pas d’un anévrysme:

DS EE e

les caractères essentiels de l’ombre de lanévrysme sont, en effet : ombre qui fait corps avec celle de l’aorte; — qui a des contours arrondis, réguliers, nets; — qui est homogène, uniformément noire;— qui bat ou présente des ondulations systoliques (caractère inconstant).— Or l'ombre de l’'empyème, si elle peut avoir des contours nets et arrondis, ne présente aucun battement ni aucune expansion ; n’est pas uniforme, son centre étant plus clair que la périphérie ; enfin, ne fait pas corps avec l'aorte, mais lui est seulement juxtapesée. Si° nous avons tant insisté sur ce diagnostic avec l’anévrysme aortique, c’est en raison de la façon 'articulière dont il s’est posé dans l’observation IV, du fait non seulement du siège à droite de l’emypyème, mais surtout de la transmission anormale des bruits du cœur et de l’existence d’une sorte de frottement rappelant le thrill. Aucune autre observation, même de pleurésie gauche, ne présente le problème dans de pareilles conditions, et dans les études d’ensemble de Comby, Bouveret, Quinquandon, cette cause d’erreur n’est pas signalée ; nous pouvons cependant rapprocher du cas qui fait l’objet de l’observation IV. celui de Topham, plus haut cité, dans lequel les deux bruits du cœur s’entendaient à travers la tumeur, ce qui fit craindre à tel point un anévrysme que le malade resta trois ans au lit, sans qu’on osât le ponctionner. D'autres difficultés de diagnostic peuvent exister, telle la coexistence d’anévrysme aortique et de pleurtsie (cas de Graves, Potain, Huchard) ; telle aussi l'existence d’un anévrysme volumineux de l'aorte

thoracique qui se traduirait par une matité occupant