DONNEES TIREES DE L'ETUDE RES CAS DE PLEURESIES DROITES

Certains faits ont été déjà longuement développés : nous ne ferons que les rappeler. D’autres, plus particuliers à l’observation IV, méritent d’être mis en lumière : nous y insisterons ici.

a) Les pleurésies droites sont des pleurésies enkystées, à volume plutôt réduit, réalisant bien des cavités à parois difficilement extensibles, dans lesquelles le pus sécrété peut s’accumuler sous tension.

b) Leur localisation à droite implique l'absence de contact avec la masse ventriculaire ; leur topographie, que nous nous sommes efforcés de préciser au chapitre « Anatomie pathologique », permet de se faire une idée de leurs rapports avec les gros vaisseaux du médiastin. Dans un cas (Obs. IID), la collection était vraisemblablement en rapport avec la face

latérale droite du péricarde et de l’origine des gros

vaisseaux. Dans deux cas, on peut admettre avec certitude la contiguité de la poche pleurale avec l'aorte : du fait de la situation haute de l’'empyème (Obs. D), du fait des renseignements fournis, tant par la clinique (localisation des symptômes), que par la radioscopie (ombre aortique battant au contact de la masse sombre de l’empyème), dans l’observation IV.

c) L'existence d’un pneumothorax n’a été notée qu'une fois sur les quatre cas observés.

d) Dans l'observation IV, les circonstances qui ont accompagné l’apparition des manifestations de la pulsatilité, et notamment la vomique, méritent d’être commentées et mises en relief. L’impression pulsatile subjective est apparue au huitième jour de la maladie, alors que la sensation de tension douloureuse continue était arrivée à son maximum et que le malade venait de rejeter une grande quantité de pus. L’observation ne précise pas quelle fut, de la vomique ou de l’impression pulsatile, la première en date, le malade n'ayant pas conservé un souvenir absolument précis à ce sujet ; en tous cas, il n’y eut, au plus, entre les deux phénomènes, qu’une différence de quelques heures. Ce fait et celui que la pulsatilité a persisté dix jours, pendant que la poche continuait à se vider par vomique fractionnée, nous autorisent à souligner la concordance des phénomènes de pulsatilité avec l'existence d’une poche incomplètement remplie de pus, c’est-à-dire d’un pyopneumothorax enkysté, nettement visible, d’ailleurs, à la radioscopie.

Nous n’affirmerons pas, cependant, que les batte-

ments visibles et palpables au niveau de la paroï tho-

racique sont apparus en même temps que l'impression subjective qui a frappé le malade et donc en même temps que la vomique : ils existaient peut-être les jours précédents, sans que le malade s’en soit aperçu ; ce que nous savons de l’objectivité de la pulsatilité rend très plausible cette hypothèse.

Il est également difficile d'établir que celle-ci ait disparu au moment où la poche pleurale revenue sur elle-même ne s’est plus trouvée emprisonner que du pus en petite quantité et sans gaz, en un mot, où il n'y eut plus qu’une pleurésie purulente et non un pneumothorax : le dix-huitième jour de Ia maladie, dix jours après le début de la vomique, la radioscopie a montré l’absence de niveau du liquide et la diminution notable de l’ombre ; à ce jour, les pulsations avaient disparu complètement; elles étaient devenues intermittentes depuis trois Jours; le pus expectoré n’était plus qu’en quantité minime.

Nous retiendrons de cette discussion la coïncidence des signes de la pulsatilité et du pneumothorax ; nous n’affirmerons pas leur concordance absolue, sauf pour l'apparition de la vomique et de l'impression pulsatile subjective. Ces faits pourront nous être utiles lorsque nous aurons à envisager les conditions d’apparition des pulsations et des autres troubles observés.

e) Dans cette observation IV, un deuxième fait mérite de retenir notre attention : la sensation pulsatile dont se plaint le malade et qu’il dissocie lui-même de la sensation de tension douloureuse concomitante, est continue, mais s’exagère dans certaines circonstances :

1) Avant ses quintes de toux et l’évacuation d’une

certaine quantité de pus; la souffrance après la vomique se trouve diminuée et les battements moins intenses ; ils augmentent ensuite progressivement.

2) Dans certaines positions : le decubitus latéral droit est celle où la pulsatilité tant subjective qu’objective est le plus intense ; dans le decubitus latéral gauche, elle s’atténue ou disparaît ; dans le decubitus dorsal, elle a une intensité moyenne. La douleur continue, douleur de tension, semble-t-il, présente des variations en sens inverse.

Lorsque, à une période plus avancée, les signes deviennent intermittents, les mêmes influences continuent à s'exercer nettement: l’expectoration, le decubitus latéral gauche, font disparaître les manifestations de la pulsatilité, l'accumulation du pus, le decubitus latéral droit les font réapparaître.

Cette variabilité, tout à fait remarquable et constatée à plusieurs reprises, signalée d’ailleurs spontanément par le malade, nous fait entrevoir la relation qui existe entre les pulsations ressenties et observées, et, d’une part, l’état de tension plus ou moins marquée existant à l’intérieur de la poche, et, d’autre part, la situation respective du pus et du gaz dans cette cavité, situation éminemment variable, on le conçoit, suivant

la position du malade.

2° THEORIES CLASSIQUES CONCERNANT LA PATHOGENIE DES PLEURESIES PULSATILES

gstriir 1 4)

Il suffit de parcourir les travaux des divers auteurs

qui ont étudié la question de la pulsatilité pleurale pour se rendre compte de la multiplicité de leurs opinions, qui s’attachent à mettre en évidence le rôle dominant d’un facteur, sans pouvoir s’accorder sur une théorie susceptible de s'appliquer à tous les cas. Il semble cependant que l’accord existe sur la nécessité de certaines conditions, (notamment : abondance et surtout tension de l’épanchement, rigidité et inextensibilité des organes avoisinants), tandis que la discussion reste ouverte sur l’origine des pulsations et le mécanisme précis de leur transmission.

Force est encore de rester éclectique et de trouver aux cas particuliers observés une explication spéciale ; une théorie univoque s’adapterait, d’ailleurs, semblet-il, difficilement à des épanchements souvent très différents par leur topographie et leur constitution. Et, à ce point de vue, les épanchements enkystés de la plèvre droite, que nous envisageons, réalisent des conditions spéciales qui permettent de faire, peut-être, une plus facile sélection entre des opinions également plausibles, quand ïl s’agit de pleurésies gauches, et de retrouver les facteurs fondamentaux qui, dans tous les cas, sont nécessaires pour qu’existe la pulsatilité.

Nous résumerons le plus brièvement possible ces théories, en insistant seulement sur celles qui nous paraîtront susceptibles d’être appliquées aux pleurésies droites. Nous ne les exposerons pas dans l’ordre chronologique, mais, pour plus de clarté, nous les grouperons en deux catégories, suivant qu’elles s’atta-

chent plus spécialement à expliquer l’origine des bat-

Lots

tements ou les conditions mécaniques de leur transmission.

a) THÉORIES CONCERNANT L'ORIGINE DES BATTEMENTS

Il paraît, à première vue, logique, en raison de leur caractère systolique, de considérer les pulsations pleurales comme la transmission des battements du cœur, dans des conditions d’ailleurs particulières. Ce fut, en effet, l'opinion d’abord soutenue ; du fait de son insuffisance, d’autres théories virent le jour, attribuant l’origine des battements au poumon ou aux gros vaisseaux qui partent du cœur.

Le Conception de Comby :

« Le poumon gauche, dit cet auteur, réduit à l’état d'une masse charnue accolée au péricarde, reçoit directement et sur une large surface le choc du cœur, pour le transmettre ensuite à l’épanchement et la paroi thoracique. Il renforce ce choc et nous permet ainsi de le percevoir à l'extérieur. » Le poumon atélectasié et densifié « jouerait le rôle de caisse de renforcement » pour les battements du cœur.

Cette explication a été vivement combattue et se trouve à peu près complètement abandonnée, même en ce qui concerne les pleurésies gauches.

2° Conception de Joanny Roux :

Cette théorie fait jouer le rôle dominant à l’expansion systolique du poumon : « Il forme, dit J. Roux, une sorte d’éponge sanguine qui se dilate à chaque contraction du cœur droit. On sait qu’à l’état physiologique la dilatation systolique de l'arbre circulatoire

ÉTOLER

du poumon se traduit par une légère expiration qui peut être mise en relief par des tracés. (interprétation de ces tracés fournie par Landois).… Dans le cas de pleurésie, tant que le poumon reste perméable, la réplétion de l’arbre vasculaire doit se traduire par la sortie correspondante d’une certaine quantité d'air de l’arbre respiratoire. Mais, lorsque le poumon est complètement atélectasié, la dilatation de ses vaisseaux ne peut plus se transmettre qu’au liquide dans lequel il est plongé. C’est là, croyons-nous, l’origine des battements des pleurésies pulsatiles. Le poumon complètement privé d’air, mais perméable au sang, se dilate à chaque systole et produit ainsi une aug-

mentation dans la tension du liquide intrapleural. »

3° Conception de Viola’:

M. Viola (de Palerme) émet l’idée que c’est l’aorte qui transmet ses battements à l’épanchement. I fait remarquer qu’il est difficile d'admettre, les pulsations thoraciques étant systoliques ou légèrement en retard sur la systole, que la contraction du cœur {qui détermine la réduction de volume de cet organe) puisse refouler le liquide et soulever la paroi ; il admet que la pulsatilité de petites collections enkystées juxtacardiaques puisse être provoquée par les contractions du cœur, mais il montre que, dans les épanchements pulsatiles de la grande cavité du côté gauche, le liquide est en contact intime avec l'aorte, le poumon s'étant rétracté en avant, et que lorsque (cas habituel) le poumon se rétracte en arrière (son bord postérieur

étant adhérent à la région latérovertébrale), l'aorte