LOF CASE

est séparée de l’épanchement et la pulsatilité ne se produit pas.

Signalons à ce propos que les expériences de Baduel et Siciliano, consistant en injection de gélatine dans une plèvre saine sur un cadavre, suivie d’une coupe perpendiculaire du thorax, ont prouvé que c’est seulement dans l’épanchement du côté gauche que l’aorte peut être en contact direct avec le liquide pleural; ce fait serait susceptible d'expliquer qu'aucun cas de pleurésie pulsatile de la grande cavité n’ait été constaté à droite.

4 Conception de M. Bard :

Cet auteur, dans la relation et la discussion d’un cas récent de pleurésie pulsatile gauche, explique la production des battements en associant au rôle du poumon celui des vaisseaux de la base et celui des changements de volume du cœur : par comparaison du tracé des battements pleuraux avec celui du pouls carotidien pris simultanément, il a établi l’origine vasculaire de ces battements (le soulèvement, en effet, commençait 2/50° de seconde avant celui de la carotide, mais après celui de la pointe à en juger par la valeur connue du retard carotidien normal; il coïncidait donc non pas avec le début de la secousse cardiaque, mais avec celui des battements des gros troncs artériels; de plus le soulèvement ne présentait pas la forme que comporterait une simple secousse, mais absolument le même aspect et un parallélisme complet avec le pouls carotidien: ascension brusque, plateau, descente lente) ;— il admet également que le pou-

2 Cie

mon atélectasié, mais non sclérosé ni infiltré, présentant d'autre part « une fixité et une inextensibilité partielles, susceptibles de totaliser en quelque sorte son pouls à un partie de sa surface pour qu’il ne se perde pas par sa diffusion même », joue concomitamment aux gros vaisseaux, le rôle de source des battements; — enfin il fait intervenir le changement de volume du cœur : « la diminution de volume qu'il présente pendant sa systole, se combine avec l’augmentation contemporaine du volume des vaisseaux et du poumon, pour permettre le déplacement du liquide pleural. Le gonflement des vaisseaux et du poumon chasse le liquide, et le retrait du cœur lui fait place, d’où la vague systolique qui vient battre la paroi thoracique dans la région précordiale »; il ajoute cependant que ce facteur de retrait cardiaque ne doit pas être absolument nécessaire, et qu’il doit intervenir surtout dans les pulsations pariétales larges, beaucoup moins dans celles des empyèmes de nécessité.

A côté de ces facteurs fondamentaux, M. Bard fait jouer un rôle accessoire à certaines conditions mécaniques, telles que : degré de réplétion de la poche, relâchement de la paroi, fixité du médiastin, qui peuvent favoriser, dit-il, la production des battements, mais non l'expliquer. — D’autres auteurs leur ont attribué une bien plus grande importance; nous allons

maintenant exposer leurs opinions :

b) ‘FHÉORIES CONCERNANT LA TRANSMISSION DES BATTEMENTS

Plusieurs théories ont cherché dans la réunior de

NT go

diverses conditions mécaniques une explication de la transmission anormale des battements du cœur à la paroi thoracique par l'intermédiaire du liquide d’épanchement.

Opinion de Bouveret :

D’après lui, la pulsatilité exige un concours ile circonstances rarement réunies Chez le même malade : Il faut: «que la contraction du cœur soit énergique, que le rapport soit suffisamment étendu entre la masse ventriculaire et la paroi du sac pleural, que le liquide épanché dans la plèvre possède une certaine tension, et qu'il exerce une réelle compression sur le cœur lui-même ». Il faut en outre qu’il existe dars une partie de la surface de l’empyème accessible à la vue et au toucher, un point de moindre résistance : À chaque révolution cardiaque, en effet, la pression exercée par le ventricule gauche se transmet dans toutes les directions, soit dans la masse du liquide, soit contre la paroi du sac pleural; mais cette pression rencontre un obstacle dans la résistance d’ailleurs inégale des différents points de cette paroi. Dans les conditions ordinaires d’une pleurésie récente et à épanchement moyen, la plus grande résistance se trouve au niveau de la paroi thoracique, et l'effet de la pression transmise se fera sentir seulement sur les régions de moindre résistance: poumon, médiastin, diaphragme. Dans des conditions spéciales, les battements apparaitront, si une partie de la paroi thoracique devient un point de moindre résistance; or ce fait peut se produire: si la résistance est considérablement augmentée du côté:

du diaphragme (du fait d’une dépression extrême par un épanchement énorme, ou de l’existence de néomembranes épaisses, rigides et inextensibles), du médiastin (mêmes facteurs), et du poumon (par compression accentuée ou hépatisation), et si, d'autre part, la résistance de cette paroi thoracique est diminuée du fait de la compression prolongée des parties molles et du peu de développement des néomembranes sur la plèvre pariétale.

Keppler et Rummo ont développé des conceptions analogues.

De cette théorie, parfaitement logique, nous pouvons rapprocher l’explication fournie par M. Béclère, qui fait jouer à la résistance de la paroi médiastine le

rôle principal.

Conception de Béclere :

D’après cet auteur, ainsi que l’a très bien formulé Quinquandon, « les pulsations cardiaques se propagent de préférence dans la direction où elles rencontrent le moins de résistance. Si, par suite du refoulement du cœur à droite, la paroi péricardique droite et la cloison médiastine sont très tendues, elles n’«amortissent » plus les pulsations; celles-ci se transmettent alors électivement du côté gauche, et lorsque la résistance de la paroi péricardique droite est plus considérable que celle des muscles intercostaux gauches, la pulsatilité apparaît. De cela, Béclère fournit 3 ordres de preuves:

1° En injectant dans la plèvre gauche d’un cadavre

une grande quantité d’eau, on tend à l’extrême la pa-

roi péricardique droite (et l’on peut s’en rendre compte en examinant celle-ci par une fenêtre pratiquée dans la paroi costale droite); il arrive même un moment où le liquide est tellement tendu qu'il devient impossible d'en introduire davantage.

2° Chez les malades atteints d’empyème pulsatile à gauche, la radioscopie montre l’absence de battements de l’ombre cardiaque à droite; on voit au contraire les déplacements systoliques de ce bord droit lorsqu'on pratique l'examen radioscopique d’un sujet atteint de pleurésie gauche banale.

3° Chez un malade de Béclère, la pulsatilité est apparue dans des conditions assez spéciales: l’épanchement n’était pas abondant, mais le cœur était « bloqué » à droite, à cause de l’étroitesse de l’espace compris entre le sternum et la colonne vertébrale. Dès lors, si peu que le cœur était refoulé, les pulsations n'étaient aucunement transmises à droite et se propageaient du côté gauche à travers l’épanchement ».

Ces considérations de Béclère sont pleines d’intérêt; elles ont le mérite de mettre en relief le rôle considérable que peut jouer l’inextensibilité de la paroi médiastine droite tendue au maximum; mais il serait abusif de considérer ce facteur comme unique : avec la paroi médiastine, le diaphragme immobile et adhérent, comme ankylosé, et la paroi costale qui à perdu sa mobilité respiratoire normale, complètent le sac rigide qui contient à la fois le cœur, le poumon rétracté et l’épanchement, et où rien n’amortit plus les pulsations du cœur qui peuvent alors se trans-

mettre à la paroi thoracique.

re

Expériences d'Apert :

Grâce à un dispositif qu'il a imaginé et qui réalise d’une façon schématique les conditions physiques nécessaires à la genèse de la pulsatilité des épanchements intrathoraciques, M. Apert a pu étudier les modalités de ce phénomène dans leurs relations avec

les facteurs en jeu.

Schéma du dispositif d’Apert

« J’introduis, dit-il, dans une boîte rigide en bois : 1° une vessie de porc gonflée d’eau, À, représentant la plèvre pleine de liquide ; — 2° une seconde vessie de porc pleine d'air : B, représentant le poumon ; — 3° la poire régulatrice C d’une soufflerie de thermocautère ; on la dispose de manière à ce qu’on puisse agir sur elle de l'extérieur de la boîte grâce à la première poire S de la soufflerie. Toute pression sur la poire S se traduit par une augmentation de volume