OBJET ET PLAN DE CE TRAVAIL

Au cours du semestre d’externat que nous venons d'effectuer dans le service de notre maître, le professeur J. Teissier, nous avons eu l’occasion, avec MM. les chefs de clinique J.-F. Martin et C: Bocca, et avec M. le moniteur de clinique, M. Milhaud, d'observer un cas extrêémement intéressant de cette rare affection. Ce cas fera l’objet, de la part de M. J.-F, Martin, d’une

communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon ; nous en publions lobservation in: extenso,

Il nous à paru utile, à cette occasion, de faire une étude synthétique des pleurésies pulsatiles droites, d'en grouper les cas connus, de les comparer entre eux et avec ceux de pleurésie pulsatile gauche, afin d'essayer de dégager leurs caractères essentiels comme aussi leurs caractères particuliers, au point de vue anatomique, étiologique, clinique, et de nous faire, si possible, une idée satisfaisante de leur pathogénie.

Certes, nous n’avons pas la prétention d'établir un tableau complet et définitif des pleurésies pulsatiles droites ; nous reconnaissons volontiers que le nombre des cas observés est très limité et que de nouvelles observations sont susceptibles de venir modifier ou préciser les conclusions que nous en tirerons. Nous voulons simplement essayer de mettre au point de façon suffisamment logique et claire la question de cette variété très particulière de pleurésie pulsatile et d'apporter ainsi une contribution nouvelle à l’étude

de cette maladie.

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DOCEMENTS

OBSERVATION I. — (Heyfelder).

P. Sch.…., 46 ans, d'apparence chétive, quoique bien portant, accusait depuis longtemps une douleur qui de l’épaule droite avait gagné le sternum. Au bout de deux mois, se montra, du côté droit de la poitrine, entre les deuxième et troisième côtes, près du sternum, une petite tumeur rénitente qui ne tarda pas à présenter des pulsations isochrones à celles du pouls. Le malade consulta plusieurs médecins qui, pour la plupart crurent À un anéviysme.

En juin 1857, le malade vint trouver Heyfelder ; il était pâle, oppressé, un peu fébricitant. La tumeur avait trois pouces de large sur un et demi de long. La peau à sa surface était tendue, livide, amincie, et sur le point d’éclater. Sous l'influence de l’expiration et surtout de la toux, la tumkeur faisait une saillie plus forte ; elle s’affaissait au contraire dans les mouvements d’inspiration. Matité au niveau de la tumeur et dans son voisinage. L’auscultation ne révèle pas les bruits qu’on perçoit dans les cas d’anévrysme. La tumeur était fluctuante et un peu réductible, — Après avoir discuté le diagnostic de cancer et d’anévrysme, Heyfelder fit une ponction avec le ténotome et vit sortir du pus ; il agrandit l’ouverture et obtint ainsi environ huit onces de liquide, La tumeur s’affaissa, les pulsations s’affaiblirent et la dyspnée disparut. L’exploration de la cavité avec le doigt et avec une sorte de sonde ne permit pas de se rendre compte des

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limites du sac intrathoracique. Au bout de quelque temps, la plaie se ferma ; la tumeur reparut pour s'ouvrir ensuite spontanément et donner une quantité de pus beaucoup plus considérable que la première fois. Au bout de huit semaines, le malade guérit, conservant à droite une cicatrice ayant deux pouces de large et un pouce de long. Il persista un peu d’obseurité du son à la percussion et un peu de faiblesse du murmure vésiculaire à l’auscultation.

Cette observation a toujours été interprétée comme celle d’un véritable empyème ; nous ne saurions cependant passer sous silence les réserves très judicieuses qu'a formulées à ce sujet M. Comby, du fait du siège de la tumeur à droite, près du sternum, de l'absence de renseignements sur l’état de la plèvre en bas et en arrière, de la guérison complète et assez rapide : « Il est possible, dit-il, que le docteur Heyfelder se soit trouvé en présence d’un abcès du médiastin ayant forcé les espaces intercostaux ou d’un pleurésie antérieure enkystée, recevant par voisinage l’impulsion du cœur. » Et ailleurs, il ajoute : « Rien ne prouve qu'il (l’abcès) fut intrapleural. Il est probable qu’il était extérieur au même titre que l’abcès costal signalé par Pelletan et qui, bien qu’indépendant de la cavité pleurale, était devenu pulsatile grâce à sa situation précordiale. » Il est vrai que rien n’empêche «a priori qu’une pleurésie pulsatile siège à droite et qu’elle guérisse complètement et rapidement; d'autre part, le fait que rien n’est noté sur l’état de la plèvre en arrière et en bas prouve qu’il ne s’agissait pas d’une pleurésie de la grande cavité, mais ne contredit pas l’opinion admettant un empyème enkysté ; un abcès du médiastin ne semble guère devoir être soupçonné,

étant donnée la scène chimique décrite ; par contre, l'hypothèse d’un abcès froid de la paroi thoracique, développé à la fois à l’intérieur de la cage thoracique et sous les téguments, est tout à fait plausible, et nous ne pouvons l’éliminer complètement. Sous cette réserve, nous admettrons comme étant celle d’une pleurésie enkystée pulsatile, l'observation publiée par le

docteur Heéyfelder.

OBSERVATION I. — (Cas de Geigel, rapporté par Keppler.)

Geigel a vu un ouvrier de 57 ans, emphysémateux, présentant dans l’hypochondre droit une tumeur qui avait grossi peu à peu. Cette tumeur partait du voisinage du bord sternal droit et s’étendait vers la ligne axillaire sur une longueur de neuf centimètres. Elle se divisait en deux parties : l’une interne, petite, demi-sphérique ; l’autre, externe, plus grande, arrondie. A la palpation, on sentait des pulsations, Le malade mourut au quatorzième jour, On trouva 5 à 6 onces de liquide séro-purulent dans le péricarde et une grande quantité de pus dans la plèvre.

OBSERVATION III, — (Eichhorst.)

Un garçon de 14 ans tombe malade il y à 15 jours et accuse un violent point de côté au niveau des septième et huitième côtes droites, entre la ligne mamillaire et la ligne axillaire. On put bientôt constater une matité étendue à la longueur de trois doigts en arrière. Quatre jours après, la matité atteignait l’angle inférieur de l’omoplate ; il y avait à ce niveau une diminution notable de la respiration avec abolition des vibrations thoraciques. Finalement, la matité gagne toute la moitié droite du thorax. Le pouls est fréquent, la dyspnée très forte ; la température oscille entre 38° et 39°.

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on avait diagnostiqué une pleurésie séreuse, L'enfant était d'ordinaire bien portant et sa famille était saine,

Examen le 17 octobre 1885 : On constate que l'enfant est délicat, maigre, peu musclé. Teint animé par la fièvre, Pouls ‘à 120. Tandis que la moitié gauche du thorax respire avec ampleur, la moitié droite reste immobile ; les espaces intercostaux sont effacés de ce côté. On constate de légères pulsations occupant la partie antérolatérale de la moitié droite du thorax. Les pulsations isochrones aux battements du cœur s'étendent jusqu’à la troisième côte. La main, appliquée à ce niveau, sent nettement les puisations. Matité absolue. Abolition des vibrations thoraciques.

Signes de tuberculose au sommet,

La pointe du cœur bat à un centimètre et demi de la ligne mamillaire gauche ; les bruits sont purs.

Poumon gauche sain,

On fit une ponction et on constata avec surprise que le liquide était séreux et clair. On retira par aspiration 800 centimètres cubes de sérosité transparente. — Cette évacuation ramena la sonorité en arrière, mais ne changea pas la matité antérieure. On pensa à un cloisonnement de la pleurésie, et on fit en avant, entre la ligne mamillaire et la ligne axillaire, dans le cinquième espace, une deuxième ponction qui donna 200 centimètres cubes de sérosité. Alors les pulsations disparurent complètement. Cette intervention soulagea le malade.

Quinze jours après, nouvelle douleur ; formation d’une voussure au niveau de la huitième côte, et la ponction cette fois donna du pus. On fit alors la pleurotomie avec résection de la septième côte, entre les lignes axillaire et mamillaire. On retira, le 15 novembre 1885, 300 centimètres cubes de pus. Le résultat fut excellent tout d’abord. Plus tard, on retrouva les signes d’un nouvel épanchement ; on réséqua, le 28 mai 1886, la neuvième côte ; on retira un litre de pus,

Application de glace ; infusion de digitale pendant 3 jours ;

et l’enfant guérit.

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OBSERVATION IV, — (Personnelle.)

B. P., âgé de 34 ans, manœuvre, entre à la salle Saintp}