AD

artérielle est de 12/7 à gauche, 10,5/6,5 à droite, Pouls : 120.

Au cœur : pointe non déviée. Bruits un peu sourds ; souffle systolique léger dans la région mésocardiaque, sans propagation.

Réflexes normaux ; pupilles égales, réagissant bien à la lumière.

Langue saburrale ; abdomen souple, sans points douloureux ; le foie déborde légèrement le rebord costal.

Urines : disque moyen d’albumine ; pas de sucre,

Examen radioscopique :

De face : À gauche, rien à signaler, A droite : on voit au niveau de la troisième côte, dans une région qui correspond sensiblement à l'extrémité antérieure de la scissure supérieure droite, une image hydroaérique de forme arrondie, à contours nets, à bords très sombres, indiquant une coque enveloppante très épaisse ; le centre est, par contraste, beaucoup plus clair, surtout dans sa moitié supérieure ; la partie inférieure, un peu plus sombre, apparaît nettement séparée de la précédente par un niveau.

Le bord interne de l’image est en contact immédiat avec l’ombre de l’aorte ascendante, près de la crosse, dont on aperçoit nettement les battements à ce niveau. Il n’y a pas de battements en masse de l’image.

Diminution de clarté de la base, avec disparition du sinus costodiaphragmatique ; mobilité réduite de l’hémidiaphragme.

De dos : On note l’existence d’une bande sombre transversale à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen, qui, partant de l’ombre médiane, se dirige obliquement en dehors et en haut dans la direction de l’aisselle, en s’amincissant progressivement.

À l’union de son tiers moyen et de son tiers interne, cette bande présente une sorte de renflement arrondi rappelant à peu près, en plus petit, l’image antérieure, toujours avec un centre un peu plus clair que la périphérie.

Cette même bande sombre se prolonge en dedans par une ombre triangulaire en direction du médiastin.

On note également le comblement du sinus costodiaphrag-

matique.

pau

Le 10 octobre, examen des crachats : Pas de bacilles de Koch, même après homogénéisation.

Le 13 octobre, le malade, après avoir toussé beaucoup pendant la nuit et expectoré en abondance, n’éprouve plus le matin, en se réveillant, que par intermittences sa sensation de douleur pulsatile et râpeuse ; son point de côté a également diminué.

Vue antérieure Vue postérieure

Schéma radioscopique : 9 Octobre 1923

À l’examen : Quand le malade dit éprouver limpression de râpe, on perçoit les mêmes signes que les jours précédents ; qu’il se couche sur le côté gauche ou fasse un effort de toux suivi d’expectoration, les symptômes se modifient : le malade ne perçoit plus sa douleur pulsatile, on ne ressent plus d’impulsion à la main, à l’auscultation on n’entend .plus de battements, mais seulement quelques gros ràles sous-crépitants. Puis, au bout de quelques minutes et quand le malade revient au décubitus dorsal, les symptômes réapparaissent. On a pu, en un quart d’heure, observer trois fois:la réapparition des signes de pulsatilité et leur disparition alternatives.

Le malade va mieux ; sa dyspnée a diminué ; sa température, qui a oscillé entre 39°5 et 38°, s’abaisse progressivement ; elle est ce matin à 37°8,

Le 16 octobre, les pulsations ont diminué, puis disparu ; on ne retrouve plus le foyer de battements ; on n’entend plus le bruit d’enclume ; il n’y a plus que des râles souscrépitants de moins en moins humides.

L'état général du malade s'améliore ; la température est devenue normale : 37°4. L’expectoration est toujours purulente, mais d’abondance minime.

Examen radioscopique : De face, diminution notable de Pombre correspondant à l’extrémité antérieure de la scissure supérieure droite et disparition du niveau. De dos : on n’aperçoit plus,le prolongement en bec de flûte qui allait jusqu’au creux axillaire.

Le 25 octobre, examen radioscopique : les dimensions de l’ombre ont encore diminué. es

Le malade se lève. Les troubles fonctionnels se sont amendés ; seule persiste une légère sensation de tiraillements à

l'inspiration profonde au niveau du troisième espace intercostal en avant et sur le côté. L’expectoration est mucopurulente. La température est normale.

A l’examen, on note : sonorité égale des deux côtés, au niveau du troisième espace intercostal en avant. Quelques sibilances et râles muqueux au sommet et dans la région hilaire en arrière. Un peu d’obscurité de la base droite, et quelques bruits de frottement fins au niveau de l’aisselle.

Le 7 novembre : Le malade est vu pour la première fois par M. le Professeur Bard, qui constate : il ne reste aucun signe clinique de la pleurésie purulente ; on trouve des signes d’emphysème généralisé et de bronchite diffuse qui font penser à une sclérose pulmonaire avec bronchite, semblant antérieure à la poussée aiguë récente et due soit à la profession du malade, qui l’oblige à respirer des poussières, soit à ses antécédents tabagiques. L’expectoration est muco-purulente ; on n’y trouve pas de bacilles de Koch, même après homogénéisation.

Examen radioscopique : Sinus comblé à droite; diminution de mobilité du diaphragme. De face, au niveau du hile, existe un léger promontoire sombre ; de dos, existe également une ombre très légère au niveau du hile. Les sommets s’éclairent

bien,

*ETIOLOGIE

Les pleurésies pulsatiles droites sont extrêmement rares. Nous ne pouvons en grouper que quatre observations. Elles s’opposent par là aux pleurésies pulsatiles gauches, qui sont loin d’être communes, mais dont on connaît actuellement une cinquantaine de cas.

Elles ne paraissent pas affecter une prédilection pour un âge quelconque : l’observation I et l’observation IT concernent des sujets plutôt âgés ; l’observalion III est celle d’un enfant de 14 ans ; l’observation IV, celle d’un adulte. Toutes concernent des malades du sexe masculin. Nous n’en concluerons pas que la pleurésie pulsatile ne peut s’observer chez la femme.

D'ailleurs, ces considérations étiologiques ne présentent pas un intérêt spécial ; les pleurésies pulsatiles obéissent aux mêmes influences que les pleurésies purulentes, dont elles ne sont qu’une variété. Il est plus important de rechercher quelles sont les pleurésies qui deviennent pulsatiles. Classiquement, il s’agit assez souvent de pleurésies pneumococciques,

parfois streptococciques ou dues à un microbe indé-

ho

terminé ; les pleurésies tuberculeuses chroniques, qu’il s’agisse d’un abcès froid pleural, d’une pleurésie secondaire à des lésions pulmonaires, d’une pleurésie chyliforme ou d’un pyopneumothorax, peuvent également se compliquer de battements; ce sont même, d’après M. Comby, les plus propices à l'apparition de la pulsatilité.

Dans les cas de pleurésie droite, la cause et la nature : exacte de la maladie peuvent être ainsi déterminées : dans l’observation I, la tuberculose est vraisemblablement en jeu, d’après les symptômes et l’évolution décrits. Elle peut être affirmée dans l'observation I, en raison des signes trouvés au niveau des sommets. Dans l’observation Il, il s’agit peut-être d’une affection pneumococcique ; les renseignements ne sont pas suffisamment précis pour permettre de l’affirmer. Dans l'observation IV, nous ne trouvons pas de preuve bactériologique qu’un agent pathogène fût en cause plutôt qu’un autre : deux examens, avec homogénéisation des crachats, n’ont pas permis de mettre en évidence de bacilles de Koch. Mais l'allure très aiguë lapparition rapide d’une vomique, la bénignité de l’évolution, et l’enkystement de la pleurésie sont suffisamment caractéristiques d’une infection pneumococcique pour que cette étiologie soit admise.

Nous ne trouvons en somme aucune notion étiologique particulière ; les pleurésies pulsatiles droites ne semblent pas plus spécialement de nature tubercu-

leuse ou pneumococcique.

ASE