ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous ne saurions envisager dans tous leurs détails les lésions observées dans les cas de pleurésie pulsatile droite. Cette étude anatomo-pathologique a été faite pour les pleurésies pulsatiles en général : elle a permis de mettre en évidence un certain nombre de lésions qui, en elles-mêmes, ne se différencient pas essentiellement de celles des autres pleurésies, mais qui, du fait de leur degré, de leur localisation et de leur groupement, sont susceptibles d'éclairer les conditions d'apparition de la pulsatilité.

Ce que nous trouvons noté le plus souvent dans les pleurésies gauches, c’est : une grande abondance de pus; l’existence presque constante d’air (le pneumothorax s’étant formé primitivement ou secondairement après ponction) ; l’absence presque toujours complète de cloisonnements de la plèvre et de poches enkystées ; l’épaissisement de la plèvre ; la rétraction très marquée du poumon, qui, réduit à l'état de moignon, est ratatiné soit contre la colonne vertébrale, soit contre le péricarde; le refoulement vers la droite, du cœur, par ailleurs intact, et souvent sa fixation

par des adhérences ; quelquefois, de la symphyse ou

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un petit épanchement péricardique ; enfin l'existence d’altérations des muscles intercostaux et du diaphragme.

Dans les cas de pleurésie droite, nous sommes forcés de reconnaître que des renseignements aussi précis ne peuvent être fournis : dans les trois cas principaux, en effet, ceux dont la description est la plus détaillée, l’autopsie n’a pas été pratiquée, les malades ayant guéri ; l'observation Il, d'autre part, ne donne aucune notion anatomique, sinon qu’il y avait du pus dans le péricarde et dans la plèvre. Nous ne pouvons donc esquiser une étude anatomo-pathologique d’ensemble. Mais l’étude attentive des observations nous permet cependant de noter certains faits d’ordre anatomique susceptibles de présenter une grande importance.

1° Nous ferons remarquer tout d’abord que dans l’'Observ. IT, le liquide retiré par ponction est séreux et clair ; ultérieurement, il est vrai, il devint purulent ; mais les pulsations ont existé dès la phase séreuse initiale. C’est, avec deux cas de pleurésie gauche, l’une séreuse (Lépine), l’autre hémorragique, la seule pleurésie pulsatile dont l’épanchement, n’ait pas été constitué par du pus. Les trois autres cas ne font pas exception à la règle presque absolue qui veut que la pulsatilité n’apparaisse que sur des empyèmes. |

2° L'existence d’un pyopneumothorax, souvent notée dans les pleurésies pulsatiles gauches, n’est indiquée que dans un cas (Observ. IV) : l'entrée de l’air dans la poche purulente s’est faite à la faveur

de la vomique ; le pneumothorax n’a pas été volu-

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mineux, ne s’est révélé par aucun signe clinique et ne peut être affirmé que grâce à la radioscopie. Celleci permet d'affirmer, en outre, qu'il s’agit là d’un pyopneumothorax partiel, enkysté, et non, comme c’est le cas habituel, d’un pyopneumothorax de la grande cavité.

3° Un point sur lequel nous voulons surtout insister, c’est que les quatre cas de pleurésie pulsatile droite connus sont tous des cas de pleurésie enkystée. Nous ferons cependant des réserves pour le cas de Geigel (Observ. Il), qui n’est pas assez explicite pour que l’on puisse affirmer quoi que ce soit à ce point de vue : il y avait une grande quantité de pus dans la plèvre, mais on ne dit pas si celle-ci était cloisonnée ; le fait que la tumeur, correspondant à un empyème de nécessité, avait un siège plutôt antérieur nous semble en faveur de cette hypothèse. — Dans lObserv. I, Heyfelder signale nettement une tumeur petite, bien limitée, communiquant avec un sac intrathoracique, dont les parois n’ont pu être explorées, mais qui ne contenait que huit onces de liquide ; il s'agissait donc certainement d’une collection enkystée. — L’Observ. IT, d’Eichhorst, est extrêmement intéressante à ce point de vue : nous y trouvons, en effet, décrits les signes d’un épanchement de la moitié inférieure droite du thorax ; mais les pulsations n’en occupent que la partie antérieure ; la ponction de la grande cavité en arrière ne les modifia pas: « On pensa à un cloisonnement » et une nouvelle ponction, plus antérieure permit à la fois de retirer du liquide

et de faire disparaître la pulsatilité : preuve évidente

que celle-ci ne dépendait que de l'existence de cette pleurésie antérieure enkystée et n’avait aucun rapport direct avec l’épanchement concomitant de la grande cavité. — Enfin, dans l’Observ. IV, la limitation de l’empyème est également non douteuse : la localisation des symptômes, l'absence de signes d’épanchement en arrière à la base, et surtout l’image radioscopique en font foi.

Il nous paraît indispensable de souligner ici l’absence complète (du moins jusqu’à maintenant) de pyopneumothorax ou de pleurésies de la grande cavité devenus pulsatiles, à droite. Si nous nous rappelons que la très grande majorité des épanchements pulsatiles gauches sont de ce type, qu’il n’existe à gauche que quelques cas (à peine plus nombreux qu’à droite) de pleurésies enkystées, nous saisissons immédiatement pourquoi les cas de pleurésie droite pulsatiles demeurent aussi exceptionnels. Est-il possible d’aller plus loin et d'indiquer les raisons expliquant cette particularité que nous mettons en lumière ? C’est une question que nous envisagerons ultérieurement.

4 La localisation de l’épanchement mérite également d’être précisée, autant qu’il est possible en labsencé de vérification anatomique. Remarquons immédiatement que dans tous les cas il est nettement antérieur, et que c’est toujours dans la région para-

sternale droite, et non sur la ligne axillaire ou en | arrière, que les battements sont perçus ; sa hauteur par contre est variable.

Dans l’Observ. I, l’'empyème est haut situé: au niveau des 2 et 3° côtes.

L’Observ. IT indique vaguement : l’hypochondre droit, entre le sternum et la ligne axillaire.

L’Observ. IIT signale que les battements siègent à la partie antéro-latérale du thorax, jusqu’à la 3° côte: la ponction fut pratiquée dans le 5° espace, entre la ligne mamillaire et la ligne axillaire, donc assez loin du sternum ; mais, étant donnée la matité signalée en avant et la présence à ce niveau des pulsations, on peut supposer que la collection atteignait le bord droit du sternum.

Dans l’Observ. IV, il est possible, surtout grâce à la radioscopie, de préciser mieux la topographie de la pleurésie enkystée. La percussion indique une zone de matité située à droite du sternum et s'étendant dans la région sous-claviculaire ; elle est très limitée. en arrière à la partie moyenne du poumon. A la palpation et à l’auscultation les signes de pulsatilité sont perçus seulement en avant, au niveau de la partie inerne des 3 et 4° espaces intercostaux. A l'écran radioscopique, la masse principale correspond à l’extrémité antérieure de la 2 côte, et se trouve au contact de l’ombre médiastinale ; elle envoie vers l’aisselle un prolongement oblique, peu large, visible seulement en vue postérieure ; elle se prolonge en outre

par une ombre triangulaire vers le médiastin infé-

rieur. — Cette description ne correspond pas à l’image classique de la pleurésie interlobaire; elle ne permet pas non plus de classer ce cas parmi les pleurésies médiastines antérieure ou postérieure, ni même parmi ces pleurésies médiastines supérieures comme MM. Weill,

Gardère et Dufourt en ont décrit chez l’enfant. L’ana-