OBSERVATION PERSONNELLE N° III

M: R. 50 ans, entre à l'hôpital de la Charité pour toux et expectoration fétide.

Le début de ces phénomènes remonte à dix mois, mais il est absolument impossible de faire préciser au malade les circonstances qui en ont accompagné le début. Il n’a jamais cessé son travail. Il a seulement remarqué que cette fétidité des crachats disparaissait de temps en temps pendant quelques jours de même que la toux. Il dit avoir été hospitalisé, il y a cinq mois parce qu'il se sentait fatigué ; aucun traitement spécial n’a été pratiqué. C’est la fatigue et l'amaigrissement qui l'amènent de nouveau à l'hôpital.

A son entrée, le 6 janvier 1927, le malade a l'aspect fatigué, il est pâle et paraît amaigri. Sa toux est fréquente, son expectoration et son haleine sont tellement

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fétides qu'elles nécessitent l'isolement. Il n’a pas de point de côté ni de dyspnée, et il n'a pas de troubles digestifs ni urinaires.

L'examen des poumons révèle dans la moitié inférieure de l’hémithorax gauche, de la matité avec persistance des vibrations, de la pectoriloquie aphone et des râles humides à timbre cavitaire.

Rien d’anormal à l’auscultation du poumon droit. Les crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch.

Une radiographie pratiquée le 10 janvier montre une image thoracique normale. à

Il rous semblait bien cependant, cliniquement, qu’il devait exister une cavité à la base gauche et la radiographie négative ne pouvait pas nous empêcher de le penser. Le 17 janvier, nous pratiquons une injection de lipiodol qui nous montre une cavité irrégulière de la grosseur d’une mandarine à la base gauche, cavité dans laquelle le lipiodol débouche par une série d’arbori-. sations bronchiques dilatées.

En présence de ces documents, nous nous décidâmes à pratiquer un pneumothorax, d'autant plus facilement que l'état général de notre malade s’altérait rapidement.

Le 1* Février, la première insufflation est pratiquée (800 cc.). À

Le 4 février, deuxième insufflation de 400 cc. Nous constatons à la radioscopie un décollement de la base et de la partie moyenne du poumon. Pendant la nuit suivante, le malade à un point de côté assez violent qui le réveille ; il n’y a pas dyspnée ; le lendemain, la température est à 38°. À l’auscultation on perçoit un souffle amphorique ; la pression manométrique est à O alors que la veille, après l’insufflation, elle était à — 3 ; à la radiographie, l’on trouve ur décollement complet mais avec présence de liquide à la base.

Le 11 février, le malade est essoufflé ; le liquide qui a augmenté est soustrait en partie. Ce liquide a l'aspect bouillon sale, il contient des anaérobies. L'on pratique

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des injections de novarsénobenzol et du sérum antigangréneux.

L'état général du malade s’altère de jour en jour et la mort survient le 18 février.

La vérification anatomique permet de trouver la poche de l’abcès et le faisceau de bronches dilatées qu’avait montrés le lipiodol.

En résumé. — Chez un malade porteur d’un abcès gargréneux du poumon invisible à la radiographie simple, l'injection de lipiodol permet de localiser cet abcès et montre en outre des dilatations bronchiques afférentes ; un pneumothorax est pratiqué, mais une perforation se produit avec pleurésie putride qui emporte le malade.

La deuxième forme de gangrène superficielle individualisée par Bouveret est caractérisée par l'apparition à peu près simultanée des signes de gangrène et de

pleurésie.

Enfin, et le plus souvent, la pleurésie ouvre la scène et les signes de gangrène n'apparaissent qu'à une période plus avancée ou ne se manifestent pas du tout et la gangrène, soupçonnée peut-être, n'est vérifiée qu'à l'autopsie. Cette dernière forme est la plus commune et présente des difficultés de diagnostic très

grandes.

L'observation de la maladie du professeur Dolbeau, publiée par Millard, en est un exemple typique. Toute la première période de cette maladie s'est caractérisée par des signes pleurétiques d'une extrême intensité point de côté atrocement douloureux et persistant,

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toux pénible et violente, dyspnée et frottement pleurétique. Au treizième jour, Barth reconnut un grand épanchement pleural et s'il soupçonnait la nature gangréneuse à cause de la violence du point de côté, 1l n’en trouvait aucun signe clinique. Au 23**° jour seulement, pour la première fois, le malade eut quelques crachats légèrement fétides et finalement, le diagnostic de gangrène pulmonaire ne fut bien établi que le 27%

jour au moment de la pleurotomie. .

Une observation beaucoup plus récente publiée par Robert Monod en est un autre exemple. Il s'agit d'un malade d'Abrami qui se présentait comme atteint d'un épanchement putride enkysté particulièrement septique et dont l’état était à ce point précaire que les médecins traitants demandaient pour lui une simple incision de la paroi, sans anesthésie et sans résection costale.

L'image radiographique montrait en arrière dans la partie inférieure du thorax droit, une poche gazeuse hémisphérique sous tension avec niveau liquide.

A l'intervention, après résection costale et incision de la plèvre qui contenait un pus d’odeur fétide, un abcès cortical pulmonaire en cupule, du-volume d’une demi-noix, était très nettement visible au centre de la collection pleurale enkystée qu'il avait provoquée. R. Monod put ainsi constater — ce qui n'est pas fréquent — le point de départ pulmonaire de l'épanchement putride. Le dessin qu'il a fait faire d'après nature, le prouve nettement et Monod ajoute : « Ces faits confirment la solidarité, aujourd’hui bien établie,

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qui existe entre les pleurésies putrides et les abcès superficiels du poumon. En raison du siège superficiel des lésions, ces formes associées pleuro-pulmonaires ne comportent pas habituellement un temps pulmonaire spécial, mais il convient de toujours l’envisager dans les cas notamment d’un épanchement qui traine ).

Et l'on pourrait multiplier les exemples.

Cependant si cette forme de gangrène pulmonaire superficielle, silencieuse cliniquement, présentait autrelois et présente encore dans certains cas de très grandes difficultés de diagnostic, il est à notre disposition un moyen d'investigation éminemment précieux qui est la radiologie. Celle-ci montre souvent — et les exemples abondent en pratique phtüsiologique — des lésions absolument silencieuses et que l'oreille la mieux exercée n'arrive pas à déceler. L'examen radiologique attentif, dans de nombreux cas où la gangrène pulmonaire corticale, soupçonnée le plus souvent, ne peut être certifiée par la chimique, permet de voir après ou sans injection de lipiodol, un petit abcès, une image cavitaire, une image hydro-aérique avec niveau liquide horizontal, logés sous la plèvre viscérale et venant donner la preuve de l'origine pulmonaire de la pleurésie putride.

L'intérêt de la radiologie dans l'étude des pleurésies putrides est bien mis en valeur par l'observation publiée par R. Moreau. Elle apporte en effet l'exemple d’un foyer pulmonaire qu'on ne pouvait que soupçonner avant l'intervention et qui s'est affirmée,

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quelque temps seulement après la pleurotomie, par une image de cavité sous-claviculaire vue à la radioscopie.

Il faut bien dire que même avec les radiographies, la visibilité du poumon au voisinage de la pleurésie est très diminuée, pour ne pas dire nulle. L'opacité du liquide pleural empêche la constatation des détails pulmonaires. Le poumon ne sera souvent rendu visible qu'après la pleurotomie, mais à cette période, c'est au contraire la présence de l'air dans la plèvre

qui diminuera aussi la visibilité du poumon.

Par contre, l'exploration directe du parenchyme pulmonaire par la brèche de pleurotomie ou, si la visibilité directe est insuffisante, par la pleuroscopie, permettra dans certains cas, de constater la présence de fistules pleuro-pulmonaires que l'anamnèse ou l'examen clinique et radiologique n'avaient pu mettre en évidence.