DEBUT

La pleurésie peut-être :

— primilive : dans ce cas, la localisation du processus de putréfaction est d'emblée pleurale ou tout au moins semble telle.

— secondaire : et alors, dans cette alternative, le malade est porteur d'un foyer putride ou gangréneux extra-pleural et c'est dans un second temps que le processus se localise à la plèvre.

Qu'elle soit primitive ou secondaire, la pleurésie putride s'annonce par des symptômes identiques qui frappent en général d'emblée par leur intensité et leur gravité.

Le début est presque toujours brutal el violent,

assez semblable à celui de la pneumonie.

Parfois cependant, mais rarement, le début est trainant, insidieux ou comparable à celui d'une simple pleurésie. On retrouve, à l’interrogatoire, des frissonnements, des courbatures, une gène respiratoire et

une atteinte de plus en plus prononcée de l'état géné-

Tail:

D'après Moreau, au contraire, dans tous les cas, le début brusque n'est qu'apparent. Toujours 1l est précédé d’une période durant une ou deux semaines pendant laquelle les malades se plaignent de douleurs thoraciques, de troubles de l'appétit, de fatigue, d'état subfébrile. Ce n’est qu'après cette phase prémonitoire, marquée surtout par des troubles de l'état général, que les signes thoraciques feraient leur apparition.

À cette occasion, nous tenons à insister sur l'interrogatoire concernant les antécédents plus lointains. Chez ces malades, l’on trouvera souvent les signes cliniques d’une aflection bronchique chronique ancienne, remontant à une maladie aiguë de l'enfance : broncho-pneumonie de l'enfance à l'occasion d'une rougeole ou d’une coqueluche. Parfois aussi c'est le tableau d'une dilatation bronchique typique que le malade nous décrira si cependant l’interrogatoire est suffisamment précisé : expectoration matinale continue, petites hémoptysies, crachats saumonnés quelquelois fétides.

Dans d’autres cas, cette pleurésie aura été précédée de phénomènes pulmonaires aigus qui souvent auront été considérés comme des phénomènes congestifs (congestion pulmonaire, pneumonie) alors qu'en fait, il s'agissait d’un abcès du poumon.

Notons en passant l'importance pratique et thérapeutique de telle constatation dans l’anamnèse.

rie, PoinT DE CÔTÉ

Brutalement, dès le premier jour, apparait un point de côté extrêmement marqué, intense, térébrant, remarquable par sa violence en véritable coup de

poignard, comme l'ont noté Corbin et Bucquoy.

Non seulement ce point de côté est intense, mais il dure longtemps, persistant plusieurs Jours, parfois même dix jours comme dans une observation rapportée par Bouveret et nécessitant l'emploi de doses élevées de morphine.

Parfois cependant, ce point de côté n'est-pas aussi tenace ni aussi persistant, ainsi que l'a montré Fist dans deux observations. Dans l’une, la malade n’a eu qu'une douleur très fugace suivie d’une rémission trompeuse qui aurait pu Îaire croire à une accalmie ; dans l’autre, l’on constata à plusieurs reprises,

l'apparition et la disparition de la douleur.

Ce point de côté correspond à l'hémithorax où va se développer dans les jours qui vont suivre, l’épanchement putride.

La douleur est continue, exaspérée par les mouvements, la toux, la parole et, de temps en temps, elle présente des exacerbations d'une extrême violence.

Ce début répond bien au tableau schématique qu'en donnaient Debove et Courtois-Suffit : « Dans la très grande majorité des cas, le début est extrêmement violent. Les phénomènes douloureux sont remarquables par leur durée et leur intensité ; le point de côté

A Vire

est persistant, continu, exaspéré aux moindres mouvements }.

Une telle douleur est peu commune dans la pleurésie séreuse et dans la pneumonie et c'est un signe précieux pour le diagnostic.

DysPNÉE

En même temps que le point de côté, une dyspnée très marquée s’installe, souvent plus vive que dans la pleurésie séreuse, imputable sans doute à la violence du point de côté et augmentée par une toux incessante et très pémible.

Fièvre

La fièvre apparait précédée de frissons répétés. Elle n'est pas d'emblée très forte, pas aussi élevée que pourrail le faire supposer l'intensité des phénomènes généraux et locaux. Elle ne l’est pas plus que dans la pleurésie séreuse. La température oscille autour de 39° et s'abaisse parfois jusqu'à 38°.

Le type fébrile est continu mais avec de légères rémissions matinales. Parfois même la fièvre tombe et la courbe de température présente un commencement de délervescence ou même une défervescence complète comme l'a signalé Bouveret.

En résumé, cette fièvre est variable suivant les observations et nous ne désirons pas insister davan-

tage sur ses caractères.

‘Le malade entre ainsi rapidement dans la période d'état. |

Sa ETAT

La période d'état est marquée par la rapide aggravation des symptômes généraux et fonctionnels, mal expliquée par la symptomatologie objective qui se manifeste alors.

1° Signes généraux.

Très rapidement, l'état général du malade devient grave, alarmant. Le malade est sous le coup d'une rapide et profonde intoxication. Son faciès prend une leinte terreuse, plombée que nous désirons particulièrement signaler.L'on trouvera quelquefois des plaques de cyanose sur les joues et les lèvres. Les traits sont tirés, les yeux cernés. La langue est sèche, fendillée. Le visage et les extrémités sont couverts de sueurs abondantes. L'état des voies digestives est saburral. Il y a souvent une diarrhée abondante et fétide et des vomissements.

L'état général s'altère de jour en jour ; le malade maigrit, perd ses forces, devient extrèmement faible et tombe dans une prostration marquée, rappelant parfois même l'état typhoïde, avec de la stupeur et du subdélire. Dans certains cas, il présente des lipothymies fréquentes et des érythèmes d'aspect varié. Les urines sont généralement peu abondantes, très colorées, riches en urates comme toutes les urines fébriles, mais souvent aussi elles contiennent de l'albu-

mine-en quantité plus ou moins abondante.

PCT AE

Tous ces faits témoignent de la toxi-infection profonde de l'organisme. On sent dès l’abord que le

malade est gravement atteint.

Malgré cette profonde intoxication, la température reste généralement peu élevée, oscillant entre 38 et 39°. Il y à donc, entre l’état général grave du malade et cette fièvre modérée, une opposition nette sur laquelle Rendu et Fist ont insisté avec raison.

Parfois cependant, on voit apparaître de grandes exacerbations fébriles. La température s'élève brusquement de 2 à 3° (Frankel). De temps en temps, des oscillations thermiques, pouvant atteindre 4o°, se dessinent sur la courbe de température. Souvent ces accès fébriles sont précédés d’un vrai frisson et d'une abondante sudation.

Les accès fébriles avec frisson et sueur peuvent persister encore pendant 8, 10 et 15 jours après la pleurotomie (Bouveret) malgré les lavages méthodiques et complets de la cavité suppurante. Habituellement, dès la pleurotomie, la fièvre diminue et en quelques

jours, la température arrive à la normale.

Fait important, dès le début de la maladie, le pouls de ces pleurétiques est toujours accéléré, atteignant et dépassant 190 à 130 pulsations et correspondant à une hypotension artérielle souvent importante. Ce pouls est petit, mou, témoignant d’un profond affaiblissement du cœur dont les bruits sont assourdis.

Cette dissociation entre l'atteinte de l’état général et lhyperthermie modérée, entre l’hyperthermie mo-