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Il faut signaler que parois le liquide des pleurésies putrides peut être un liquide citrin.

La quantité totale de liquide épanché dans la cavité

pleurale est variable ; elle peut aller de un à trois litres.

A l'examen microscopique, cet exsudat montre fort peu de chose au point de vue cytologique. Parfois, on découvre quelques hématies ou quelques leucocytes encore reconmaissables malgré leur mauvais-état ; le plus souvent, on ne voit aucun élément cellulaire nettement différencié ; tout au plus distingue-t-on

quelques rares débris nucléaires à peine colorables.

Ce qui est plus intéressant dans ce liquide malo-

dorant, c'est sa bactériologie dont l'exposé a été fait

-plus haut.

Outre le séro-pus, la cavité pleurale contient le plus souvent des gaz.

Ces gaz ont été peu étudiés, car leur prélèvement est de technique très délicate. Cependant, cette étude aurait été intéressante car elle nous aurait révélé, dans une certaine mesure, l'origine de cet élément gazeux. Ces gaz se forment-ils dans la cavité pleurale, comme le disait Laënnec, « par la décomposition sous l'influence exclusive de lois chimiques, d’une partie de la matière albumineuse puriforme épanchée » ? Se forment-ils par simple exhalaison des microbes anaérobies qui parfois en dégagent tant que la gélose des tubes dans lesquels on les cultive, se craquèle et éclate ? Proviennent-ils enfin du passage dans la cavité pleurale d'air atmosphérique venant du poumon par

une perforation pleuro-pulmonaire ? La question est difficile à trancher et seule peut-être, l'analyse des gaz pourrait nous donner une réponse satisfaisante. Sans doute ces trois facteurs entrent-ils chacun pour leur part dans la formation de l'élément « pneumo » du pyopneumothorax putride.

Dans les différents cas de pleurésie putride qu'il nous a été donné d'observer, nous avons, comme la plupart des auteurs ayant étudié cette question, cherché à mettre en évidence, chaque fois que nous l'avons pu, la présence d’une fistule pleuro-pulmonaire.

Dans un cas rapporté précédemment (Obs. II, Van..….), l'élément « pneumo » du pyo-pneumothorax était très important et avait été constaté radiologiquement avant toute ponction. Pensant à la possibilité de sa formation dans la plèvre par exhalaison simple, nous avons cultivé en gélose Veillon les germes anaérobies du liquide putride obtenu par ponction exploratrice. Ces cultures, riches en staphylocoques et en bacilles ramosus, ne dégagèrent, contrairement à notre attente, aucun gaz. Dans cette observation, c'est en partant de cette constatation bactériologique que nous avons recherché une autre origine de l'élémen gazeux du pyo-pneumothorax. En réinterrogeant la malade, nous avons trouvé quelques signes cliniques de bronchectasie ancienne. Un lipiodol intrabronchique authentifia cette dilatation des bronches. ‘La présence d'air dans la plèvre était donc due dans ce cas selon toute vraisemblance à une perforation broncho-pleurale minime permettant le passage de l'air atmosphérique dans la plèvre.

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Comme nous l'avons dit plus haut en insistant sur les difficultés du diagnostic étiologique des pleurésies putrides, une autopsie même minutieuse ne donne pas toujours des renseignements certains sur l'existence ou non d'une perforation pleuro-pulmonaire. Ces perforations peuvent être quelquelois tellement minimes qu'elles passent inaperçues à l'examen du poumon et ne peuvent être mises en évidence que par ur artifice de recherche, l'immersion du poumon et son insufflation sous l'eau. [1 nous à été donné dans un cas de pyo-pneumothorax non putride de faire cette expérimentation. Des bulles d'air se dégagèrent du poumon immergé par un orifice minuscule que les recherches les plus minutieuses ne nous permirent pas de retrouver, après éviscération, à l'examen du paren-

chyme.

\ Ces différentes constatations nous font penser que l'élément gazeux est dû le plus souvent à une perloration pulmonaire. Sans doute, dans certains cas, l'on ne peut nier l'origine par exhalaison, mais celle-cr nous parait plus rare ou même, quand elle existe, elle nous parait n'entrer que pour une part peu importante dans la génèse de l'élément aérien.

Sans doute, l'issue par ponction exploratrice de liquide fétide autorise à dire : exsudat putride. Mais, avant de porter en toute certitude le diagnostic de pleurésie putride, il est très important de savoir si la

Le gas

collection, ainsi mise en évidence, est sus ou sous-diaphragmatique.

Il existe en eflet des péritonites localisées putrides qui refoulent en haut le diaphragme et font saillie dans le thorax, pouvant ainsi simuler un véritable pyo-pneumothorax. C'est ce que certains auteurs ont appelé « le pyo-pneumothorax sous-phrénique » (Leyden).

Le diagnostic est loin d'être toujours aisé, En eflet qu'il soit sus ou sous-diaphragmatique, pleural ou péritonéal, le pyopneumothorax putride s'accompagne des mêmes signes généraux graves, parfois même de signes fonctionnels à peu près semblables et de signes physiques presque pareils. D'ailleurs leur étiologie . respective ne réumit-elle pas les mêmes processus pathologiques : affections suppurées du tube digestil ou de ses annexes. Desbonnets et D'Hour ont présenté en 1934 une observation de pleurésie purulente susdiaphragmatique et ont insisté sur les difficultés que présentait le diagnostic de localisation de l’épanchement.

Bien souvent le diagnostic se fera sur des nuances, sur un ensemble de présomptions dont le faisceau constituera un commencement de preuve.

Seront en faveur du siège pleural de l'épanchement :

— la prédominance des signes fonctionnels pulmonaires,

— l'extension des signes physiques à la totalité de la plèvre, même au sommet, |

MES OURR

— la concavité supérieure de la ligne de matité,

— le déplacement latéral du cœur.

En faveur du siège sous-diaphragmatique plaideront

— la prédominance des signes fonctionnels abdominaux (coliques, vomissements),

— la limitation des signes physiques à la partie inférieure du thorax,

— la convexité supérieure de la ligne de matité indiquant le niveau supérieur de l'épanchement liquide,

— le déplacement du cœur vers le haut,

— la voussure épigasirique ou des hypocondres,

— la présence de bruits amphoro-métalliques en des points où il n'y a pas de plèvre.

On pourra encore se baser sur deux ordres de faits :

les caractères tirés de la ponction et la radiologie.