CHAPITRE IL

+ rl

Réponse à quelques objections.

Talamon écrivait dans la Médecine moderne en 1802:

« Le diagnostic de l’appendicite en général ne présente aucune difficulté ; le type clinique habituel est aussi fa-

cile à reconnaître que celui de la pneumonie aiguë. La

brusquerie aiguë du début, le point de côté iliaque, la tuméfaction localisée dans la région iliaque, sont aussi caractéristiques que le frisson violent, le point de coté thoracique et l’expectoration rouillée de la pneumonie .»

Or voilà que par un contraste étrange, paradoxal, ces deux affections si parfaitement distinctes, si nettement cliniques, peuvent prêter à la confusion. Ilsemble insensé de prétendre que deux maladies aiguës, abdominale et thoracique, puissent jamais être prises l’une pour l'autre et nous comprenons le sourire sarcastique de l'étudiant qui, écrivant sur l’appendicite, s’indignait, s’étonnait qu’on ait pu penser à une appendicite alors qu’il

le prouvent e et nos observations corroborent cette asser-

Qui donc, en présence de ces symptômes, ne penserait pas à l'appendicite, aujourd'hui surtout où l appendicite

est dans l'air tellement que partout on en parle : pour les gens du monde, pour le publie, c'est chose connue et familière. (Est-ce que les journaux, les revues n’en

ont pas parlé comme d'un nouveau mal,mal redoutable !) Et dans la médecine, elle suscite depuis quelques années

des discussions vives au sein des sociétés savantes, des leçons dans les amphithéâtres, des articles dans les ga-

zettes. Il serait peut-être malaisé de trouver quelque

autre sujet médical qui ait à notre époque fait dire tant de paroles et couler tant de flots d'encre.

Si vous êtes un médecin radical, partisan de l'intervention immédiate, si vous êtes imbu de cette idée évi-

demment excellente et éminemment juste en elle-même que toute appendicite diagnostiquée doit être opérée

sur le champ parce qu'on ne sait ce qu’elle peut deve-

nir, vous agirez en conséquence comme d’autres l'ont fait, que j'ai cités plus haut, et l’appendice en main vous prouvera tout de suite à votre grande stupéfaction qu'il

ronie tant chez l'adulte que he l'enfant peut ue FES l'appendicite, au début seulement. Les faits sont là qui

“la pére Vous lui donandes ss vous préciser le Ho 2 + cette algie et il vous montre la région appendiculaire.

en avait menti. Vo Mes que vous vous ête trompé. Errare lumanum est. Is ee d’une se monie ! F4

sitions, le bistouri à la main, et à la ere sir si vous faites l’expectative armée, l’évolution nous ménagera une surprise. Vous interrogiez l’appendice et c'est le poumon qui vous répond. Vous disiez appendicite, vous direz après : pneumonie. x br ER ss Se

La cause de tout cela, nous ne cesserons de le rés péter, c’estle point de côté abdominal. SR D La lecture de nos observations peut amenér l'esprit à formuler quelques objections, quelques hésitations. à Nous-même, nous nous sommes trouvé au début en Ur. face de raisons qui avaient pour elles Miss d'une ne. bonne et saine logique. Les voici : L : Ne s'agit-il pas d’hystérie ? | | Ne s'agit-il pas d’appendicite avec pneumonie £onséne ROUES ee - | Ne s'agit-il pas de pneumoñhie avec appendicite secondaire ?

Ne s'agit-il pas de Line avec appendicite simultanée ?

C'est à ces questions que nous voulons répondre et opposer des arguments. $

— Nes’agit-il pas d'hystérie ?

N'a-t-on pas cité des cas où l’hystérie a donné lieu au syndrome appendiculaire? M. le professeur Brissaud

en effet rapporté à à la Société “dirais dé hôpitaux, Si sous le nom « d’appendicite- fantôme », l'observation à ‘s net Bretonne chez en il pee que le Syn-

ne ne Jlla sr un an. dans son service; olie eut. Ë plusieurs crises qui lui firent confirmer le diagfa nostic d’ hystérie. (Il est vrai que pour Rendu qui vit plus . tard la malade et la fit opérer, il s'agissait d’une entérite iléo- cœcale et d'une APE asie folliculaire de l’ap- Fine ne ES Quoi qu’il en soit, ilest certain, comme le dit GUIDOR FEES que l’hystérie peut simuler l’appendicite de toutes |

FES | pièces et c'est alors une forme de péritonisme, ou bien : : Fo ce aggraver les signes d'une appendicite légère. Donc, + FE deux catégories de faits, comme le remarque Tala-. a <£s É mon: les cas où l’hystérie est seule en cause, il n'y a 3 * pas de lésions de l’appendicite, c’est la « pseudo-ap- ES : À pendicite hystérique » ; les cas où l'hystérie exaspère # 2 les symptômes d’une appendicite bénigne. + INT

4e . Nos cas ne pourraient-ils pas rentrer dans l’une ou | l'autre de ces catégories? Nous n’hésitons pas à ré- pondre par la négative.

Les stigmates hystériques n’ont jamais été notés. par contre, nous avons toujours eu des symptômes pulmonaires. De plus, dans la pseudo-appendicite hys- térique, il n’y a pas de fièvre, et dans nos cas, il y en a toujours eu et la haute température suffisait à écarter ce soupçon. Nous savons qu'à la rigueur, chez lhystérique, la température pourrait compléter le tableau symptomatique de la crise appendiculaire; la fièvre

ment sur ce Duels à propos. fun re # s. :

vice, une très intéressante clinique : mais le pouls reste | normal, l’état général reste bon, du reste il s’agit là de raretés et bien qu'on puisse concevoir la coïncidence 6 possible, reste à la nature le soin de la faire naître. La douleur enfin dans la pseudo- appendicite- hystérique siège plutôt dans l'hypochondre droit, il ya hyperes- Fe thésie extrême de la zone sous-costale, tandis que chez nos malades la douleur est localisée le “plus fréqueme.

ment dans la zone dite appendiculaire. + Pourrait-on penser à l’appendicite légère avec périto-

nisme hystérique? mais lesexamens pratiquésà la suite

des interventions chirurgicales ont prouvé que les ap

LA

pendices étaient sains.

— S'agit-il d'appendicite avec pneumonie consécutive ? | et nos observations ne seraient-elles pas celles d'appendicites légères, dont les lésions, le processus patholo-

giques ’étendraient consécutivement jusqu’ aux poumons ?- Les micro-organismes nés dans le foyer appendiculaire | s'en iraient par migration, voie sanguine surtout, at- 2e taquer le poumon et provoquer la phlogose de ses | lobes ? : F: 2 Assurément on a signalé des complications pulmo- 4 naires dues à l’appendicite. C'est ainsi que Malmsten D. et Key, Payne, Netter ont observé des abcès du poumon, Roux et Einhorn des embolies pulmonaires, Dupré Rs la broncho-pneumonie, d’autres la gangrène pulmo- M | naire. Rochon a vu une localisation intestinale primi È

on mococcique : suivie d’une pneumonie du som-

met. Pourquoi n’existeraif- il pas aussi une pneumonie |

: appendiculaire L'ÉRMRPNES AE F; “ Nous a que cette existence n’a ne été.

è jusqu’ ici réalisée par les faits, qu elle est donc purement Le à : hypothétique. La Pour cela, il faudrait d’abord que l'appendice fût malade. Or nous redisons à la lumière de l’expérience que les appendices étaient normaux. Et admettons un instant qu'ils aient été malades.il nous faudrait supposer dans F appendiceune culture, un foyer de pneumocoques. po Si nous consultons ee ARTS de Veillon et sue |

Re de l’appendicite, nous reconnaissons que le pneumocoque me fait pour ainsi dire pas partie de la flore appendiculaire. Achard et Broca ne l'ont trouvé qu'une fois sur vingt et encore il était associé aux colibacilles, streptocoques et staphylocoques. Veillon et

Zuber n’ont pas été plus heureux, eux aussi ne l'ont trouvé qu'une fois sur vingt-deux examens, mais il était en culture pure. Il est donc permis d’inférer que le diplocoque aérobie de la pneumonie franche n’est qu’un hôte exceptionnel de l’'appendice et que le pus appendiculaire renferme le plus souvent des anaérobies.

Poussons les choses à l'extrême ét supposons les pneumocoques partis de l’appendicite et arrivant léser le poumon par l' intermédiaire du sang, mais alors l’appendicite aurait une tout autre physionomie, elle se présenterait avec les: Caractères communs à toute septicémie et cette complication, la pneumonie, serait tar-

où RE eu dede a eu son Re parfaitement normal a régulier et où les phénomènes de crise et la déferves- cence se sont montrés en temps opportun et classique.

— Retournant la proposition précédente, nous pouvens s. nous demander : ne s'agit-il pas non plus de pneumonie

D avec appendicite secondaire ? Mn FE ST ' ER L'irritation locale mécanique et microbienne de la £ Te me = muqueuse de l’appendice par des corps étrangers intro 4e ‘sc = duits par les premières voies, les matières stercorales, l KES ss | les parasites vermineux (ascaris ou tricocéphalus dispar) Las ne : qui franchissent la rudimentaire valvule de Gerlach, la

propagation par continuité d'une phlegmasie aiguë ou chronique de l'intestin, l’exaltation subite des germes de l’appendice enfermés en cavité close, toutes ces | causes enserrent dans un cadre trop étroit l’étiologie LR de l’appendicite. Il faut l’élargir et placer à côké des causes locales des causes générales extrêmement variées. |

Et de fait on a observé des manifestations appendicu-

laires dans la variole (Leudet), dans la rougeole, la vari-

celle, les oreillons (Jalaguier), dans la grippe (Faisans, Merklen, Gagnière, Niclot), dans le rhumatisme articu-

laire aigu (Poncet et Jaboulay), dans de simples amyg-

dalites (Apolant, Brionval et Fischer), dans l’actinomy- £

cose (Braim, Poncet, Bérard), et même dans la syphilis É secondaire (Horwitz). De x

; Tout récemment (27 décembre 1902), Simonin, un agrégé du Val-de-Grâce, communiquait à la Société mé-

È js eue de au cours if ones ss e maladies infectieuses notamment des angines, de l’éry- … sipèle, des oreillons, mais dans un certain nombre des

Lces: cas, la douleur. iliaque n'était point spontanée et il fallait la pression de la main pour la provoquer, il ny avait point de phénomènes généraux. Sont-ce là signes

suffisants pour dire appendicite ? Nous ne nions pas la possibilité de l’appendicite dans le cours des maladies infectieuses mais nous la croyons rare.

Les lésions d’origine pneumococcique ne serencon- __trent du reste qu ’exceptionnellement au niveau de l’in- ; testin. Dieulafoy a observé la gastrite ulcéreuse paeumococcique et Rathery un cas d’hémorrhagie intestinale

due au pneumocoque. Dans ces cas, ce dernier fut trouvé dans le sang. Et l’on a observé aussi l’appendicite dans le cours de la pneumonie, témoin ce.cas de Ferrier : Il s’agit d’un jeune soldat qui, le 3 mai dernier, prend une pneumonie classique ; le 8 son point de côté thoracique irradie dans tout l'abdomen, ayant son maximum au-dessous du rebord des fausses côtes, mais jamais il ne fut iliaque, si bien qu'on ne pensa pas à l'appendicite, et c’est à l’autopsie faite le 10 qu’on trouva dans la cavité de l’appendice, qui était du reste libre d’adhérences, deux à trois cuillerées à café de pus cré-

meux. Le diplocoque fut décelé dans ce pus.

D'ailleurs l'expérimentation est là qui supplée la clinique ; divers auteurs ont pu produire l’appendicite folliculaire : Dominici avec le bacille typhique, Roger avec le pneumobacille, Mosny avec des toxines pneumococciques et staphylococciques.

Tous ces faits cliniques et expérimentaux trouvent des explications suffisamment plausibles, si l’on veut bien, avec les anatomo-histologistes, considérer l’appendice comme un amas de formations lymphatiques, comme une plaque de Peyer, comme un ganglion tubulé, comme une amygdale (Sahli et Band Suttlon), auquel est dévolu un rôle de résistance contre les microbes et leurs toxines, quel que soit le point par lequel ils pénètrent dans l'organisme. De cette résistance à l'infection, l’appendice pourra sortir vaincu, il serä le siège d’une inflammation plus ou moins vive et l’appendicite apparaît alors comme « une réaction locale de défense contre une infection en voie de généralisation. »

Cela s'est-il présenté dans nos observations? L’appendicite aurait dû être tardive. Non seulement elle ne l’a pas été, mais elle n’a jamais été.

Reste la dernière hypothèse : ne s'agit-il pas d'une poeumopie avec appendicite simultanée? Un individu ne peut-il faire en même temps une pneumonie et une appendicite ; un processus aigu ne peut-il atteindre au même moment poumon et appendice ? Si on admet pour le poumon la théorie du locus minoris resisien- {tœ, de la réceptivité, ne peut-on l’admettre pour l’appendice ? La pneumonie commençante ne pourrait-elle pas réveiller le microbisme latent et accroitre la virulence des germes de l’appendice? L’appendice ne pourrait il pas Jouer tout de suite le rôle défensif que nous venons de lui prêter et tout desuite s’enflammer ? Autant d'hypothèses que la clinique n’a point encore

: - Dans les observations de Mirande, oui; dans les __ autres, nous ne savons; mais à l'examen macrosCo- pique, on peut déjà se rendre compte de l'état du péri- toine appendiculaire, Et quand on trouverait de la fol-

liculite, cette folliculite serait-elle capable d'expliquer les phénomènes abdominaux ?

Re L Aussi bien, on s'occupe, depuis quelque temps, de

individus qui portent en eux, durant leur vie, de la folliculite sans le savoir, cette folliculite restant silencieuse et ne faisant pas parler d'elle? Est-ce que cette follicu-

-Æ | lite n'existe pas dans la fièvre typhoïde et cependant le £ __ typhique n’accuse pas de douleur. À peine la palpation z 2e profonde de la fosse illaque provoque-t-elle un peu de ER gêne !

Et puis, ce serait coïncidence assez curieuse de ne rencontrer que de la folliculite simple et jamais de péritonite circonscrite avec adhérences et suppuration. Dans aucune de nos observations, il n’y a la tuméfaction iliaque, le boudin, le plastron. Si donc nos cas n'étaient que des pneumonies avec appendicite, nous

refuserons à le croire tant que nous n'aurons pas de preuves certaines (et encore faudrait-il qu'il s'agisse d’un certain nombre de faits et non d’un cas isolé).

- l'examen systématique des appendices enlevés aux autopsies et ne sait-on pas que nombreux sont les

serions en présence d’appendicites bénignes. Nous nous.

« het = à : = ——

Clinique.

tingue entre elles dés afedione à ce n’est pas seulement | dl inexacte superposition de leurs cadres symptomatiques, mais encore et surtout à côté de leurs attributs som- muns de signes propres, véritablement spécifiques qui portent dans le langage médical le nom de pathognomoniques ; ils sont en quelque sorte le cachet, la signature

de la maladie dont ils dépendent. Mais, que ces Signes ie

de toute première valeur viennent à manquer et la BON (LS | = fusion devient possible ; qu'ils soient méconnus ouquils s’effacent, qu'ils s’estompent devant la prédominance de symptômes secondaires ou insolites et l'erreur est encore facile. Ajoutez à cela l'invasion dans le tableau 5) symptomatique de l'élément nerveux, variable suivant les individus et vous comprendrez comment le méde- x

Fe cin appélé auprés d’un Raid peut se trouver embar- à " rassé et hésiter entre la pneumonie et l'appendicite. S C'est que ces deux maladies au premier abord si dispa- ; 2e | rates ont au début des symptômes communs que nous

7 allons maintenant passer en revue. Nous entrons dans. : “Ja partie vraiment clinique de notre sujet, nous ver rons chemin faisant dans la discussion des symptômes Sad & : et des faits s’il existe ces signes qui constituent pour la à … diagnose des éléments précieux et certains.

. : è EE

: Pe L'entrée en scène est à peu près la même dans la

: 4 pneumonie et l’appendicite. Elle traduit l'infection de l’or-

ganisme et si l’on observe quelquefois des prodromes

assez vagues, le plus souvent on se trouve en présence

d'un début remarquable par sa brutale instantanéité, par ie

une brusquerie quasi-dramatique.

RE Le frisson, les vomissements, la fièvre expriment la

__— réaction de l'organisme et il est aisé de concevoir que leurs différences ne soient qu’une question ‘de degrés. … Les frissonnements peuvent se rencontrer dans l’ap-

: = pendicite mais le /risson manque souvent tandis qu’il __est coutumier dans la pneumonie. Dans cette affection tous les auteurs l’ont signalé. Il est tantôt initial, tantôt are à il survient consécutivement à quelque autre symptôme. Unique, prolongé, très violent chez les uns, s’accompagnant de tremblements du CUEPS, de claquements des ‘dents, il est chez d’autres peu intense, réduit à quelques horripilations ou quelques frissonnements (observations Jet I) Chez l'enfant le frisson est difficile à consta- - ter, il passe souvent inaperçu, il est en tout cas moins

D pourquoi il n’est noté’ que deux. Le dans nos cas (

(Brun) et quand ellese montre elle est peu accentuée, il

on les rencontre presque ne et Fe toutes les formes d’appendice. Quand par hasard, ils font défaut ee F ‘ils sont remplacés par un état nauséeux. Ils suivent immédiatement la douleur ou Ja précèdent. D'abord ali- mentaires, ils prennent une teinte verdâtre ‘due à la co- : loration biliaire. Ils cessent ordinairement assez vite dans les cas bénins,mais si l’on en croit Carron de la Car- | rière, parfois ils se répètent plusieurs jours et peuvent 6 alors prendre une importance exagérée ; chez les en- 7 : fants ils surviennent sans efforts (Matterstock). | | Tout aussi fréquents ils sont dans la pneumonie infantile, nos observations en font foi et cela n'a rien de spéciel, l'enfant vomissant facilement et à tout propos.

Chez quatre de nos pneumoniques adultes, le gomis-. sement existait, prêtant ainsi à la confusion car on n est guère accoutumé à le rencontrer (1/5 d’après Grisolle), et la plupart du temps il n est que momentané, ne se répétant guère au-delà du premier jour. TES La fièvre dans l'appendicite varie avec la forme. Dans l’appendicite simple, elle peut manquer complètement

est rare que le thermomètre dépasse 385. Dans l’appendicite avec péritonite enkystée elle est dès le début plus: vive, la témpérature peut atteindre 39° et même 40°. Dans l’appendicite avec péritonite septique diffuse, la tempé-

De nes cotime un signe infidèle et ane un

entre l’état vrai de l'affection et son élévation ou son abaissement. Dans les cas relatés par Mlle Cordon, dans sa thèse la fièvre ne dépassait pas 39° et ne per- sistait guère que pendant la période croissante. :

AS fièvre a, au contraire, dans la pneumonie, une

-est à 39° ou un peu au-dessus. Cette haute température

bien portant, donnerait au médecin une grande pré- E somption diagnostique s’il la pouvait constater mais oro dinairement il n’est appelé qu'après. La fièvre s'accroît Æ . encore pendant le second jour avec une légère rémission, mr le matin, quelquefois jusqu’au soir du troisième jour où TE . elle atteint son maximum 40°, ou au-delà. Cette rapidité avec laquelle l'ascension thermométrique atteint son pe: Es fastigium est typique ; c'est certainement à la première période un signe d’une valeur indiscutable. La température doit donc être prise en très sérieuse considération. |

La fièvre persiste au degré qu'elle a acquis (39°5-4005 ‘en moyenne) avec rémission matinale de quelques dixièmes de degré. Elle est donc essentiellèment continue, continente poür parler le langage des anciens : sa courbe constitue un plateau jusqu'au jour où se fait

grand nombre de cas on ne saurait établir un rapport

F rie signification. Le température pendant le frisson

chez un individu qui, quelques heures auparavant, était

“a € est une marche biens spéciale. Nous croyons qu PORN est : au début un indice ae Por ler

et sur 7e chemin de la vérité. | à .Que disent nos températures d’ adultes ? Le : Obs. A température n'a pas été prise les tete premiers jours. On ne l’a pas prise non plus à l'hôpital |

avant l'opération. Le lendemain 40°. Le 5° jour : matin | & 398 soir 40°. Le 6°: 401, 398. Le 7°, 39°. 39°8. Le Ge :

raBb AB LS ARE TA Le 9j jour : 3706 (Type dessu):

Obs. II. — Fièvre vive È DÉCRIRE jour, élevée le second. | is Le 3° (entrée à l’ Hôpital) ae, Le 4°: ME a Le 5°: 40°, 4052. Le 6°: 39°, 40°3. Le 7° : 39°, 4003 Le 8°: 39, 38°6. Elle persiste jusqu’au 15°. Le malade ne meurt. de es de Obs: IT. = 1à théctauinette n'a jamais dépassé 383. mais il convient de remarquer que la RARAURe est une diabétique. LS Obs. IV. — Le 1° jour, avant l'opération, le thermomètre accusait 40°. De même dans l'observation VI. Ces hautes températures initiales ne se rencontrent pas norrhalement dans l’appendicite. s F . Chez l'enfant, d'après Schlesinger,la montée de la tertipérature se ferait dans les pneumonies sans prodromés

nets en 10 heures et dans les cas où il existe un stade LT prodromique en 3 à 4 heures. Bonnard-Favre dans sa

Rest ; \ re

sn

bis ane VIII: Léger mouvement fébrile depuis une huitaine. Le jour de l'entrée, 4° jour de la

: Pts : 895. Pas de renseignements sur la marche

dela De au | 8° jour. où elle tombe de 40° à 3T. Es :

ObX trjour: 105 Le Fr. IX Sejour: 399 4° jour MA.

PENCl d%jour: 41° 2e jour 40° XIII 4 jour : 3904 - 8e jour temp. tombe.

XIV 1% jour matin 37°, soir 3924. La température dr VOA DENIE 9?

XV 4 jour : 403 | 6 XVI 1% jour : 882; 2° 40%, 416 35; 4005, 40.

XVII A jour : 40°2. La fièvre se maintient très élevée le 2e, tombe le 3° et remonte le 4° (ce fait se produit quelquefois chez l'enfant, on peut croire à une défer-

| vescence précoce, ce sont des « rémissions speudocritiques » ; Jaccoud a appelé ces pneumonies « pneumonies à reprises »).

XVII 8° jour : 39°4

-XIX 5° jour : 40°, 40°5 Défervescence le 8° jour. XX 2Éjoure 39°3, 39°, 39°8, temp. tombe le 7° jour XXI 1° jour : 39°5 29 40°, 40°7

Le

Ces renseignements | En ies) den a 1e .

c'est-à-dire brusque ou très rapide ou la em pérature et élévation à une hauteur qu’en n'observe pas

dans l’appendicite de l'enfant d'après M°”° Gordon. La température chez l'enfant et chez l’adulte doit toujours être prise avec grand soin. Elle pourra souver

trancher le différend, en. tout cas donner de grande probabilités en faveur de l'une ou l autre des deux ma ladies en discussion, pneumonie ou appendicite. Il fau-

dra toujours, à l'exemple de Roger, songer à une pneumonie en face « d’une maladie qui, au premier où au deuxième jour, donne lieu à un maximum de 41° ». É

Le pouls ne saurait nous être d'un grand secours,

car si dans la pneumonie il est ample, fort, dur, bien frappé (souvent dicrote à la période d'état), il offre ces mêmes caractères dans l’appendicite ordinaire. Chez l'adulte, il présente à peu près la même fréquence (100- 120) dans les deux affections. Chez l'enfant, is semble y avoir une nuance dans cette accélération. Si elle ne dépasse guère 100 pulsations dans l’appendicite légère, elle est toujours très grande dans lg pneumonie (120-160), - parfois excessive. Cela d’ailleurs est confirmé par nos observations, où des chiffres sont donnés; nous avons : 140, 130 (XII), 104 (XII), 130, 140 (XII), 120 (XV), 120 (XVI), 130 (XXI) 152 (XX V). | Nos observations prouvent aussi que le pouls n'est

\pe

pas « petit et serré » comme Rilliet et Barthez le trou-

vent dans l’appendicite.

— La chaleur, les sueurs, la soif, MOSS oies symp= ;

reurs assez nombreuses, il faut bien le dire, sans doute parce qu’on se laisse hypnotiser par lui et qu'on ne regarde pas assez à côté et, ce disant, nous ne voulons

nullement contester son importance ni diminuer son

prestige.

Lo

La douleur est et doit rester un signe capital.

£. Elle n’a pas toujours la brusquerie, la soudaineté

. qu’on se plaît à lui accorder, elle n'éclate pas toujours

elle présente bien des degrés. « Elle n’atteint jamais d'emblée, dit Dieulafoy, toute son intensité, comme la 27 douleur soudaine, en coup de poignard, consécutive à la perforation de l’ulcus de l'estomac ou du duodénum. = Les douleurs appendiculaires sont graduellement crois-

santes, ce nest qu'après une ou plusieurs heures

qu'elles acquièrent toute leur intensité et encore même __ cette intensité n’est-elle pas toujours excessive. »

57 Son siège, dans les premières heures, manque de précision. Dans un grand nombre de cas, il est à l’épigastre, à l'hypogastre, autour de l'ombilie, même dans la région iliaque gauche ou d’une façon indéterminée au niveau de l'intestin. Mais, quand elle n’existe pas d'emblée dans la fosse iliaque droite, la douleur ne tarde

Dailuse, elle su en Hiver. sens, vers ab en la région inguinale, les lombes. VÉEECSCE ; -__ Elle est vive, lancinante, déchirante avec 488 paroxys mes qui arrachent des cris au malade (Courtois- -Suffit). =

Le malade est immobilisé dans le décubitus, ramenant Le ; | quelquefois la cuisse en flexion forcée sur le bassin } Ds =

calmer ou assoupir sa souffrance. € "Se Par une exploration méthodique et store la main arrive aisément à assigner à cette douleur un lieu él Ê

tion où elle subsiste au maximum, plus vive, plus

exquise, cest le point de Mac-Burney, point situé au milieu de la ligne tirée de l'ombilic à pie iliaque anté- : rieure et supérieure. : SS he Cette localisation précise est la règle, mais comme toute règle a ses exceptions et dans bon nombre d'observations on lit que la douleur siégeait dans «le flanc droit Ce dans « la fosse iliaque droite », voire même awre part, ñ, du côté opposé. Doit-on attribuer ce manque de préci- Le 4708 sion dans les termes, à lomission de certaines précau- | \ tions parfois indispensables dans la recherche du point 2

de Mac-Burney ou à l'absence de ce signe ? Ce quiest Û vrai, c'est que ce signe a perdu de son importance, ce qui est vrai encore c'est que ces anomalies de siège er peuvent tenir à des variations dans la position où la è

direction de l’appendice lui-même.

Nous ajouterons, pour être complet, que cette douleur 3 3 peut disparaître dans certains cas après 12, 84, 36 heu- L- + res, avec les vomissements et la fièvre, dans d’autres Ka

. pneumonie a en aussi sa FAURE qu'on appelle,

int de côté. Le point de côté apparaît au début ou àune

époque voisine du début, dans les douze premières

F heures. il est presque constant chez l'adulte et ne man-

que guère que chez les individus âgés et cachectiques

et dans les pneumonies du sommet.

: Son. intensité varie suivant les na et le moment de

la maladie. Ainsi, à son apparition, c ‘est une douleur

vive, lancinante, pongitive, qui est exaspérée par la”

pression, les mouvements, l'inspiration et surtout par

les expirations fortes, telles que pois de la toux et de

- l’éternûment. i Ordinairement elle occupe le côté malade au niveau |

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