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Obs. VI. — La femme est prise d’une douleur intense abdominale avec point localisé dans la fosse ‘iliaque droite, et céntracture des muscles abdominaux. |

Obs. VIII. — Cette fille de 13ans 1/2, entre à l'hôpital se plaignant d’une douleur dans le ventre à droite, on la provoque en comprimant le flanc droit. la fosse iliaque et plus particulièrement le point de Mac-Burney.

Obs. IX. — L'enfant reçoit un coup de pied dans lab- . domen, il se plaint du ventre, un médecin qui le voit le lendemain constate qu’en effet, l'abdomen est sensible. Le lendemain, la douleur est plus marquée dans la fosse iliaque droite.

Obs. X. — Chez cet enfant tout l'abdomen était douloureux, surtout la moitié droite. Quelques jours après, les symptômes abdominaux disparaissaient et l’enfant accusait alors un point de côté thoracique.

"Obs. XI. — L'enfant est pris de douleurs subites de ventre dans la nuit, sans localisation bien nette.

Obs. XII. — L'enfant étendu sur le dos, sè plaint de douleurs abdominales très vives, surtout épigastriques. Le médecin eroit à une péritonite appendiculaire.

Obs. XIII. — Douleur subite dans la fosse iliaque droite.

Obs. XIV. — Douleur soudaine et vive dans l’abdo-

men. Maximum à l’épigastre. Contracture défensive.

Obs. XV.— L'enfant se plaint tout à coup d’une douleur dans le côté droit du ventre. Le docteur Morrisson la localise entre l'ombilic et l’épine iliaque. Les jambes sont fléchies.

Obs. XVI. — L'enfant se plaint d'abord de douleurs

se os Elle « se ne de + Joe: A DA Accalmie le deuxième j jour puis reprise le troisième.

dit le docteur Dow, l'enfant se plaint très fort que je lui

fais mal. » La: douleur est exaspérée parles mouvements.

LE Elle disparait en deux jours.

Obs. XIX. — Douleur abdominale dans la région ap- ___ pendiculaire, qui cesse bientôt et reprend très violente

le quatrième jour.

du ventre, et provoquée par la pression. Disparaît le

septième Jour. " Obs. XXI. — On ne Fa toucher le ue sans dé-

terminer des grognements de l’enfant. L’épigastre sur-

à 2 tout est sensible!

4 Obs. XXII. — Douleur dans la fosse iliaque droite. à Obs. XXII. — Douleur dans la fosse iliaque droite. Point de Mac-Burney. | Obs. XXIV, XX V. — Douleur dans la fosse iliaque droite. Point de Mac-Burney.

‘Ainsi done, autant qu'on en peut juger par la lecture des observations malheureusement parfois un peu brèves, ou peu explicites, nous voyons que le point de

e Obs. XVII. — L'enfant se plaint.de l'abdomen quand “ elletousse.« Au moindre contact au point deMac- -Burney,

Obs. XX. — Douleur Arr dans le côté droit-

côté abdominal, disons plus, iliaque, de la pneumonie présente à peu près le mêmes caractères que la douleur de l’appendicite. Dans les deux cas, même brusquerie, même acuité, même localisation. Et l’on comprend qu'elle soit le nœud de l'intrigue dans les cas qui nous occupent, et c'est cette intrigue que le médecin est appelé à percer. Ille pourra en examinant de près son malade, en soumettant aux rigueurs .de la critique les symptômes concomitants. Mais il doit,.en présence d'une douleur iliaque, avoir toujours présente à l’esprit la possibilité d'une affection des voies respiratoires et particulièrement de la pneumonie.

Quant à /a constipation, qui manque rarement dans l’appendicite, elle est un symptôme également habituel de la pneumonie. Nous la trouvons chez la plupart de nos malades.

La diarrhée elle-même peut exister au début des deux affections. Les troubles digestifs n'offrent donc rien de remarquable ni d'inStructif. %

Nous venons d'examiner la fièvre, les vomissements, la douleur ilaque, la constipation, tous symptômes que nous avons reconnus communs à la pneumonie et à l’appendicite. Le syndrome appendiculaire est réalisé. Nous avons déjà discerné ce qui pouvait servir au diagnostic. Cherchons encore, procédons à l'examen du malade.

Découvrons l'abdomen et voyons ce qu'indiquent les signes physiques abdominaux, c’est-à-dire l'inspection, la palpation, la percussion et le toucher rectal.

À l'inspection, dans l’appendicite, nous trouvons le

oféeations. bd her est rétracté (obs. 1), balles ZE, XX XUL XV, XVI, XX), légèrement distendu Qt XVI, XX). : ne

La main, qui attentivement et ol one palpe : et explore le ventre, ravive,exalte la douleur de l’appen- dicite, elle permet de fixer son maximum en son point. . préféré de Mac-Burney. Elle apprécie la défense musculaire, © ’est-à- dire la contracture, l’induration du mus- : cle sous-jacent et par le chatouillement, le frôlement elle détermine cette sensibilité à fleur de peau, cette

hyperesthésie si chère au professeur Dieulafoy. Douleur, contracture, hyperesthésie constituent la triade qui

devrait donner la clé du diagnostic. L'avons-nous chez

nos malades ? ; Nous avons étudié assez longuement la douleur pour

n y point revenir. Nous trouvons la contracture existant : x avec elle dansles observations I, IT, II, VI. XIV, XVI, te ct XXIT: Quant à l’hyperesthésie, elle est notée deux fois S ne: (1, XVII). Mais a-t-elle été recherchée? Nous lisons, : SS 7 en effet, dans l’article de Richardson : « A cette époque, Se > je connaissais moins bien la signification de la contrac- a

me ture et de l’hyperesthésie ». Bien mieux, nous pensons qu'elle devait exister dans presque tous les cas, nous expliquerons pourquoi en traitant de la patho-

génie.

Nous n'avons donc qu'une seule observation où la

.…. — 38 — * triade existe complète, nous croyons qu'on aurait dû la trouver plus souvent.

Qu'il suffise de retenir que dans la pneumonie à point de côté iliaque on peut provoquer à la fois la douleur la coutracture et la sensibilité exquise au point de Mac- Burney tout comme dans l’appendicite. L'absence de contracture sera naturellement en faveur de la paneumonie. :

Mais la main dans l’appendicite fait plus et le clinicien peut, 36 ou 48 heures après le début, par uné palpation douce, lente, soutenue, de la région iliaque, acquérir la notion de l’existence d’une tumeur, d’un plastron induré, sorte de « blindage », de gâteau qui, d’après Roux, rappellerait les caractères « du carton mou trempé dans l’eau chaude ». Cette tuméfaction, qui est due à la fois à l’inflammation adhésive qui réunit le cæcum et l’appendice au péritoine pariétal, à la contracture et des muscles et du cœcum et du colon ascendant, peut être méconnue à cause du ballonñement, de la tension abdominale, elle n’en existe pas moins dans la grande majorité des cas. Nous ne la trouvons pas dans nos observations et pour:cause, voilà par conséquent un signe différentiel, mais ce signe n'apporte au diagnostic qu'un appoint relatif parce que dans l’appendicite légère, dans la folliculite simple, il fait généralement défaut.

La percussion iliaque suivant les cas, le moment et la façon dont elle est pratiquée, donne des résultats absolument différents. Très douce, elle donne de la matité par suite de linflammation péritonéale ; de la

ie gaz ont de Far ou résultant de la daéotapa + sition du liquide lui-même. € La région semble sonore se : “quand il y a un verre de pus. » (Guinard. ) : | Or nous avons une diminution de la sonorité dans Ve l'observation I, de la matité dans les observations 1x = XVI, mais cela ne peut rien prouver.

Le toucher rectal serait un signe différentiel impor-

tant s’il fournissait des renseignements dans les pre- __miers jours. Pourtant, d’après Trèves, on pourrait

=. < arriver à sentir l’appendice dilaté. Ce n’est que quand

. le pus s amasse, surtout s’il tend à fuser vers le petit

a “4 bassin, qu’il permet de sentir une tuméfaction plus ou moins fluctuante. [1 faudra quand même le pratiquer.

D Donc, dans les pseudo-appendicites pneumoniques,

il y a absence des signes de localisation appendicu-

Jr. laice: $

Signes pulmonair es. —Mais, dira-t-on, , comment a-t-on pu confondre un: appendicite avec une pneumonie même à point de côté abdominal ? Dans toute pneumonie, il y a des signes pulmonaires? Assurément et c’est pour

‘être laissés suggestionner par le tumulte des symptômes abdominaux, pour n'avoir pas assez tenu compte - des signes pulmonaires, pour n'avoir souvent pas fait

WT

un examen de la poitrine que certains médecins $e sont trompés. La toux, la dyspnée, l'expectoration auraient dû éveiller l'attention, paraître pour le moins suspectes.

La {ouæ, est en effet, un symptôme constant et initial de la pneumonie. Elle se montre dans les douze premières heures. Valleix ne l’a jamais vue manquer dans la première enfance et, chez les enfants plus âgés, elle fait rarement défaut, elle précède même parfois de plusieurs Jours les phénomènes morbides, seulement sa fréquence augmente à mesure que la phlegmasie gagne en surface si bien qu'au début elle est rare et quelquefois si légère qu’on a peine à croire à son existence. « Tantôt par sa tonalité et son timbre on. dirait une expiration un peu plus forte seulement qu’à l’état normal, tantôt c’est une sorte de souffle saccadé et plaintif » (Laclautre). Le médecin n’y prête pas attention et les parents interrogés, si la toux n’est pas très apparente, donnent une réponse négative. Mais elle ne tarde pas à devenir fréquente, forte et pénible.

De fait, la toux est signalée chez la moitié de nos malades et il est légitime de croire que chez les autres ellea passé inaperçue. Or elle n'existe pas dans l'appendicite, voilà donc un fait dont le praticien pourra faire son profit. 5

L'expectoration si typique, les crachats sanguinolents contenant de petites bulles d’air, tenaces et visiqueux, adhérents aux parois du vase, d'abord couleur « brique pilée » puis rouillés, rappelant la marmelade d’abricots ou le sucre d'orge, ces crachats qui chez le pneumonique adulte font le diagnostic et qui de plus s’observent dans les deux premiers jours, auraient dû en imposer ?

Certainement, mais dans le cas I on ne les as pas at-

D x " 7 É : : F Ÿ Û L endus on a a opéré à de suite. Le Un a 1 commencé à à en ren

Pics

cracher, ir ne sait pas si Dai estiaordinere, que a

e. uns crachent ils ne rejettent guère que des mucosités

plus où moins teintées de sang mais ne présentant per % la Horton ambrée.

Accélération de la respiration. — Dyspnée. — Chez | presque tous les malade atteints de pneumonie, les mouvements respiratoires augmentent de fréquence ss dès le début. Les pneumonies même limitées rendent le e

besoin derespirer plus fréquent. Le pneumonique adulte fait de 30 à 50 respirations à la minute au lieu de 18,chif-

fre normal. Certains en sont extrêmement gênés, ils ont une dyspnée intense, une véritable « soif d'air » comme

le fait remarquer très justement Landouzy, tandis que - fs d’autres paraissent n’avoir aucune conscience de la 100 S T4 = . Li > gêne avec laquelle s'opère leur respiration. ré

L’accélération du rythme respiratoire existait chez les malades T'et IIT, l’oppression chez le V ; voilà pour 4 nos adultes. à È ST) peut y avoir, il est vrai, quelquefois dans l’appen- Den dicite une légère dyspnée (Mile Gordon) et la respiration 2 courte (Courtois-Suffit) ; du reste un certain degré de tympanisme peut, en refoulant le diaphragme et par là même le poumon, restreindre le champ de l’hématose et produire de la dyspnée mécanique.

Ilêst néanmoins nécessaire d’accorder à l’accélération respiratoire et à la dyspnée la valeur de ces signes indicateurs capables de ramener au thorax l'esprit du clinicien attiré et retenu à l'abdomen par la prédominance de symptômes abdominaux.

Chez l'enfant surtout, la dyspnée existe le plus ordinairement et elle est très vive (30-60 respirations à la minute, en moyenne). Elle peut s'accompagner d’anxiété et de battements des ailes du nez. La respiration est bruvante, crachée, expiratrice (Comby). Cette fréquence

des mouvements du thorax est notée dans les observations IX, X, XI (70 respirat.), XIII (40), XIV (44), XV (40), XVI (42), X VII, XIX, XXI (52), XX V (56).

De plus il existe un rapport à l’état normal entre la respiration et le pouls ; 1 à 3, 1 à 4 (chez l’enfant). Le rapprochement des deux termes de cerapport,à en juger par les statistiques de Perret, n’est pas constant dans la pneumonie, mais quand il existe marqué, oscillant au voisinage. de 1/2, il y a grandes chances pour qu'on ait affaire à une pneumonie. Cette considération est donc à retenir ; en clinique, ilne faut rien oublier.

Signes. physiques dans la pneumonie. — Dans la pneumonie de. l'adulte, dès les premiers jours, la percussion du thorax au niveau du lobe atteint donne de la matité, et surtout cêtte résistance au doigt qui résulte du manque d’élasticité de la paroi. Chez lesenfants, au thorax sonore, si l’on n'obtient pas une matité ahsolue, on trouve au moins une matité relative surtout

en percutant comparativement les deux côtés.

* les a

ah ESA }

G “existait chez notre betite malade et nous cro yons que, : “joint à la haute température et à la dyspnée très vive, en l'absence de signes physiques bien nets, il permet d’ effir- ” mer une pneumonie centrale ou rudimentaire.

> Les vibrations thoraciques, la résonance à la voix aug- __ mentées chez l'adulte jouent dans l'enfance un rôle assez effacé car outre la difficulté qu'on a de faire parler les Ve petits malades, la voix a chez eux une tonalité élevée peu ER: : favorable à la production du phénomène. Il ne faut donc # guère compter dessus.

| Quand par hasard, le médecin assiste au début d’une pneumonie, il peut surprendre la faiblesse du bruit respiratoire qui en est le premier signe stéthoscopique. Il arrive généralement trop tard mais assez tôt pour en- ÈS tendre les râles crépitants et le souffle.

Chez l'enfant, iln’est pas rare d'entendre des râles ronflants et sibilants siégeant indifféremment dans toutes les parties de la poitrine, ils se montrent à diverses époques de la maladie et dans le tiers des cas, chez les jeunes surtout, avant que le début ne soit bien tranché (Rilliet et Barthéz). Dans bon nombre de cas ils | sont entremélés de râles muqueux. Il en est ainsi dans les observations VIII, XII, XVI, XVII, XX V.

début l examen du Ho ? il est naturel de le penser ; 5e les signes auraient été alors simplement méconnus, mais au fait cela se rencontre, « la pneumonie a tardé à parler, elle a fini par se faire entendre ) (Cadet deGas- : Fe sicourt). Et puis il serait bien téméraire de croire qu'on €

peut toujours avec l'oreille arriver à découvrir une pneu- monie commençante, il faut compter avec. l'indocilité … de beaucoup d’enfants qui remuent sans cesse, ne veulent pas tousser, se mettent à pleurer ou respirent : mal, parce qu'ils ne savent pas, parce qu'ils souffrent, si bien que les signes trouvés sont nuls, incomplets ou trompeurs. Ajoutons que ces signes peuvent être discrets, mobiles, fugaces, perçus seulement en certains LASER endroits, comme l’aisselle. | Une autre constatation est à faire: dans tous nos cas sauf un, la pneumonie a siégé à droite ; il y a donc eu unilatéralité de la douleur et de la lésion organique, du phénomène subjectif, et du phénomène objectif. ; as Il convient donc chez l'adulte et chez l’enfant, en pré- n sence du syndrome appendiculaire, en l’absence de + signes de localisation iliaque, de faire un examen systé- . matique du poumon, de compter le nombre des respirations, d'interroger l'individu au point de vue de la toux, de l’expectoration, au besoin de regarder le mou- = choir qui peut cacher le corps du délit. Les signes pul- Ë monaires ne demandent qu'à être cherchés.

Sr Side dette he est dus On mn k ne … que dans la pneumonie la figure est € ani-.

| cins, ee Alexandre de Tralles, Arétée. Pour- Et tant d après ‘Grisolle, la face est aussi souvent ondes que rouge, que pâle. On a dit,et. cela est vrai, que la | rougeur était plus vive sur les pommettes, plus marquée ae sur la pommette correspondante Cela existe chez le malade I, mais au 5° jour, chez le XII au 3; s'appuyant ‘ SE sur ce signe. M. Hutinel porte un diagnostic exact. C’est donc un signe qui fait. soupçonner la pneumonie, et qui est d'autant plus utile qu’il est plus précoce. é Pourtant ilne faudrait pas s’illusionner, la rougeur n d’une seule pommette peut être mécanique, tenir à ce è que le malade est couché de ce côté, il ne serait donc pas extraordinaire de la rencontrer dans l'appendicite. L'herpes labial quand il existe est encore un de ces. E points de repère précieux qui mettent dans la bonne voie. . Il a existé chez le XIV. = ri < Tout autre, dit-on, est le facies dans l’appendicite. Les en. yeux sont excavés, cernés, le nez pincé, effilé, les traits he: -altérés ; c’est le facies abdominal, hippocratique, le + .. masque de la péritonite, Le visage même peut prendre une teinte plombée, la Repas une teinte ocreuse de PE mauvaise augure.

De fait, dans nos observations, le facies est tantôt coloré ,II,X, XII, XV, XV I tantôtgrippé, [, IT, VII, XX, nous ne saurions donc lui attacher grand crédit.

ne dépression, l'abattement, so le pneumonie et dans l'appendicite. ,

L'examen du sang, l'examen del urine, peutil des renseignements Pootciabes PAU Ne

Êe Néites en ou (QUE Mate. ar le | peumonique, elles |

ki laissent déposer un sédiment considérable, et l'analyse <E 2 chimique décèle une diminution des chlorures. Au lieu de 12 à 15 grammes, on ne trouve dans l'urine des De heures que 0 gr. 50 — 1 gr. 50. C’est là une réaction =

| très caractéristique, très spéciale, et qui d° après Frede-

rici qui a fait à ce sujet. de nombreuses” expériences) doit lever tous les doutes et imposer le diagnostic. De …

- plus l’urobiline est très fréquente car le foie est souvent

malade. Gilbert et Grenet l'ont trouvée dans 83 0/0 des cas, et elle existe dès le deuxième jour de la maladie. SR

On peut aussi rechercher le pneumocoque dans le

sang ou faire Ja séro-réaction; mais ce sont des moyens #

infidèles au début, et qui exigent à la fois des connais-

x sances spéciales et un laboratoire, mais quand c’est Mer possible et qu'on hésite, pourquoi n'y avoir pas reéours?

La question de la leucocytose dans les maladies in- EE fectieuses est à l'ordre du jour. Il est reconnu que c’est dans la pneumonie qu'on trouve la plus grande leucocy- A tose, mais l’hyperleucocytose et la polynueléose exis-. tent aussi dans l’appendicite. Il faudrait done pour : distinguer sûrement ces deux maladies que ces mêmes

Le 7e ie | =

maladies aient chacune, toujours et pour tous les individus, une formule hémoleucocytaire. Il ne semble pas

& Re à examen un te en proie à à souffrance.

+ se Ce procédé comme les précédents est possible à l'hÔ=*

pital, la plupart des praticiens ne sauraient s’en servir. Nons en avons fini avec la clinique. De l'étude minuk “tieuse et raisonnée des symptômes nous avons pu tirer À des conclusions qui seront réunies et consignées plus & loin. Nous croyons que dans ces cas de pneumonies pre - 2 nant au début le masque de l’appendicite, on peut et on = = doit le plus souvent arriver au diagnostic vrai, mais que, Fe comme l’a dit Moizard: « En matière d’appendicite, comme pour toutes les maladies, le diagnostic implique la nécessité d'un examen approfondi.

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