OBSERVATION VII

Polymyosite infectieuse aiguë à récidives.

(Vincent. — Bull. Soc. méd. hôp., 1903, 5 juin.)

Le malade est un homme de vingt-trois ans, cultivateur, qui est sur le point de terminer son service militaire. C’est un sujet d'apparence assez robuste, exempt de toute tare alcoolique ou syphilitique. Son père a eu quelques atteintes de rhumatisme. Lui-même n'avait jamais été malade jusqu’en septembre 1897. A cette date, il eut, dit-il, un «<embarras gastrique », qui fut particulièrement grave, car il s’accompagna de fièvre intense (40°), de délire, de torpeur, de douleur dans la région correspondant à la rate. Il signale avoir éprouvé une vive douleur lombaire. Cette affection, peut-être une fièvre typhoïde, le força à garder le lit pendant un mois, et il ne put reprendre son travail qu'après trois mois.

Mais, au mois de décembre 1898 apparut, pour la première fois, un ensemble bien caractérisé de symptômes qui devait se renouveler ultérieurement à deux reprises différentes. A la suite de prodromes tels que de la courbature, de la céphalée, de lPinappétence, il eut une forte fièvre et éprouva dans la cuisse gauche et dans la région de la gouttière vertébrale, à gauche, une douleur extrêmement vive, persistante, sans rémission nocturne, qui s’accompagnait d’un énorme gonflement des

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régions endolories. A la cuisse, la tuméfaction, très dure, intéressait exclusivement la face antérieure et un peu la face interne du segment du membre, En arrière, aucune douleur, aucune modification de volume.

+ Fait important, toutes les articulations, aussi bien celles qui étaient voisines des régions malades que les autres, restèrent absolument indemnes.

Les phénomènes généraux, d’abord très marqués : fièvre, abattement, insomnie, s’amendèrent au bout d’une semaine. L’appétit était nul. Le malade ne pouvait absorber que du lait. Pas de diarrhée, ni au début, ni dans le cours de l'affection.

Le gonflement des muscles du dos et de la cuisse diminua lentement, ainsi que la douleur. Il dut garder le lit pendant un mois, et ne put reprendre ses occupations qu’au mois de mars.

Une deuxième atteinte, un peu plus bénigne, mais semblable à la précédente, par sa localisation, ses caractères cliniques, les phénomènes généraux qui l’accompagnèrent, survint sans cause appréciable, en septembre 1901. Il eut une forte fièvre (plus de 390). La tuméfaction, toujours très dure, fut plus prononcée à la cuisse qu’à la région dorsale, mais la douleur le tint encore au lit pendant un mois. Il garda pendant longtemps une douleur localisée aux muscles en dedans de l’angle de lPomoplate.

Ni dans ce cas, ni dans le précédent, il ne resta de nodosités anormales dans les muscles atteints.

La troisième poussée de myosite est apparue au commencement de février 1903. Depuis quelques jours, il ressentait de la fatigue et de vagues douleurs à l’extrémité inférieure de la cuisse gauche, au niveau des attaches tendineuses du triceps. Puis survint une angine à laquelle succéda, trois jours après, une atteinte de myosite encore plus violente que les précédentes.

La fièvre, à marche rémittente, oscilla pendant une semaine entre 380 et 380,6, le soir. Le malade accusait de la céphalée, de lPinappétence, de la soif, de la constipation, de l’insomnie presque complète.

La portion antérieure et moyenne de la cuisse gauche ainsi que la masse musculaire dorso-lombaire située dans la gouttière vertébrale, en dedans du bord interne de l’omoplate (trapèze inférieur, grand dorsal), étaient le siège d’un gonflement et d’une douleur très vive, lancinante, exagérée au moindre mouvement. Les muscles de la nuque du côté gauche furent également assez sensibles, mais non tuméfiés.

La cuisse était gonflée surtout dans Sa partie moyenne et exclusivement dans sa région antérieure. La circonférence du côté gauche, au point où la tuméfaction était le plus prononcée, offrait 5 à 6 centimètres de plus que celle de la cuisse opposée. Le moindre contact, le plus léger mouvement, étaient cruellement sentis.

Les muscles étaient très durs, On ne pouvait en percevoir le relief, Sur cette région tuméfiée, le doigt ne laissait pas de godet.

Dès le début, la peau de la cuisse présente une éruption de petites macules rouges, de la dimension d’une lentille, siégeant sur la face antérieure de la cuisse.

Pas de fluxion articulaire, Pas d’œdème de la jambe ou des malléoles

Les muscles de la gouttière vertébrale ont offert un œdème dur, analogue à celui de la cuisse.

Après quinze jours, l’éruption cutanée disparut. La cuisse, m'a dit le médecin qui Pa observé à ce moment, donnait une sensation d’empàtement diffus. Lorsque la tuméfaction générale eut disparu, on put constater, dans l’épaisseur du triceps fémoral, une tumeur profonde, dure, pour laquelle il fut envoyé dans mon service le 20 avril dernier.

À son arrivée, le malade avait une légère élévation de la température, le soir (370,4) ; mais celle-ci ne dura que trois jours. Il existait encore un peu de perte de l'appétit et de l’insomnie, entretenue par la douleur éprouvée dans la cuisse gauche et dans les muscles dorsaux.

Je pus constater un léger gonflement de la cuisse gauche qui mesurait, à 16 centimètres au-dessus de la rotule, 49°M,5 alors que la droite avait 48°M,5. A la partie moyenne de la cuisse, correspondant à la tumeur précitée, la cuisse gauche avait 1 centimètre de plus que la droite.

Rien au niveau de l'articulation du genou, rien aux diverses articulations. Aucun œdème malléolaire.

Siégeant à la partie moyenne de la cuisse, un peu en dedans de la ligne médiane, on voyait une petite macule jaunâtre, arrondie, du diamètre d’une pièce d’un franc environ, reliquat de l’éruption dont la peau avait été couverte.

La palpation révélait un faible degré d’hyperesthésie des téguments. Au-dessous, existait un léger empâtement, un peu dur, du muscle droit antérieur en sa partie moyenne. Enfin, on constatait facilement, dans l’épaisseur de ce muscle, surtout vers son bord interne, une tumeur ovoïde, allongée dans le sens vertical, de consistance ligneuse, à extrémités amincies. Cette tumeur, aisée à limiter, mesurait 12 centimètres dans sa plus grande longueur et 7 centimètres dans sa plus grande largeur. Elle était très douloureuse à la pression, pouvait être déplacée dans le sens transversal, mais non verticalement, et semblait entièrement fixée par la contraction du triceps.

Les mouvements du membre inférieur gauche, surtout l’extension de la jambe sur la cuisse, étaient très pénibles. Le malade ne pouvait quitter le lit.

L’artère et la veine fémorale étaient perméables. Le nerf crural et le nerf sciatique n’étaient pas sensibles.

Le réflexe rotulien était aboli. La contraction idio-musculaire était nulle,

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Dans la région dorsale, la masse musculaire voisine de l’angle de lomoplate gauche n’était plus œdémateuse, mais on percevait nettement dans le faisceau inférieur du trapèze un nodule faiblement induré et mobile, du volume d’une grosse noix un peu aplatie.

Tous les viscères sont sains. Pas d’albumine dans l’urine.

Sous l’influence du repos, le gonflement de la cuisse et Je léger œdème de la peau qui subsistaient encore, ont achevé de disparaître en une semaine, en même temps que la petite plaque éruptive signalée. La nodosité siégeant dans le trapèze s’est effacée en quinze jours environ et il n’en reste plus actuellement de trace; mais cette région est toujours sensible.

Quant à la nodosité ligneuse située dans le droit antérieur, elle s’est progressivement amincie, mais elle a paru, par contre, gagner en longueur. Elle présente actuellement la forme d’un cordon irrégulier, vertical, du diamètre du doigt, étranglé en son milieu, situé dans l’épaisseur du droit antérieur et un peu vers son bord interne. Elle peut être déplacée transversalement dans le relâchement du muscle. Cette nodosité est encore un peu douloureuse, mais le malade peut marcher sans claudication.

Le triceps fémoral de ce côté est mou et un peu atrophié. La cuisse gauche mesure actuellement un demi-centimêtre de moins que la droite à 16 centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule aussi bien qu’au niveau de la partie moyenne de la tumeur.

L’excitabilité électrique des muscles atteints par la polymyosite est encore très modifiée. L’excitabilité faradique est peu diminuée ; mais l’excitabilité galvanique est notablement atténuée. Il y a inversion de la formule galvanique pour le muscle droit antérieur.

NFC. PFC. NOC. POC.

Droit antérieur. . . . . . droit. . TN M Tino DES OI IN: 2 — mn D LAuche 43 (Q 0 COUTUTICR ER NEO 11 00 &£ m. à. 6m a. »

— RC ie Déauchen til 11 » 18 Trapèze (portion inférieure). droite. . 10 m. a. 41 m. + 6 — — — gauche. 15 15 » 0

Les autres muscles présentent une réaction électrique normale. n’y a pas de modification de l’excitabilité électrique du nerf crural. Le réflexe rotulien est toujours très affaibli à gauche.