II. Intervention (20 août

Le 20 août, on décide une intervention (Docteurs Trillat et Michon). Anesthésie au Kélène-Schbich ; découverte du rein droit ; il est énorme, congestif, avec de pedites suffusions hémorragiques ; décapsulation très facile ; pas d’adhérence de la capsule, que l’on résèque jusqu’au hile ; le rein gauche est plus gros encore que le rein droit et sa longueur est de 14 centimètres ; la décapsulation est très facile et se fait totalement avec le doigt. Pas de choc ; durée de l’opération : 40 minutes.

JII. Phase de grande urémie à symptômes anormaux (20 août, 8 septembre).

Disons, pour ne plus y revenir, que, au cours du reste de l’évolution :

1° La malade n’a jamais présenté de troubles respiratoires et à aucun moment nous n'avons pu constater de Cheyne-Stoches ou de Kussmaul ;

2° Il a existé une hypotension constante, la Mx étant de 10, alors que la Mn a présenté quelques variations peut-être plus apparentes que réelles ; en effet, à cause de sa faible valeur, elle était particulièrement difficile à

L'AGRS

prendre et nous l’avons vu osciller entre 4 et 6. IE n’y a jamais eu de tachycardie, la malade ayant un pouls qui se maintenait entre 70 et 80. L’auscultation du cœur a toujours:été négative : pas de frottement, pas de souffles, malgré l’anémie, pas de galop ;.

3° A partir du 23 août, la malade a recommencé à vomir ‘: vomissements purement alimentaires, peu abondants, avec un état nauséeux permanent. Cependant la malade arrivait à garder une petite quantité d’aliments : soit environ une centaine de cc. de liquide : lait, eau sucrée, jus de raisin. La malade était anorexique ; à aucun moment nous n’avons constaté d’acétone dans les urines:

4° Très rapidement, vers le deuxième ou troisième jour après son opération, sont apparus des troubles du sommeil.: insomnie nocturne, somnolence diurne, peu marquée, mais absence complète de troubles psychiques durant cette période ;

o° Nous avons assisté à une TE rapide des. masses musculaires, surtout nette aux membres inférieurs, mais que l’on retrouvait facilement aux membres supérieurs ; il nous à été naturellement impossible de préciser exactement le début de cette amyotrophie généralisée, mais. elle est devenue frappante environ une semaine après l'opération : il n'y avait aucun signe clinique de polynévrite :'la pression des masses musculaires n’était pas dore et, malgré l’émaciation, la malade n’était pas parésiée.

En même temps que cette atrophie, les reflexes tendineux se sont rapidement abolis. Le 22 août, ceux des membres supérieurs étaient nets. Le reflexe achilléen paraissait aboli ; mais à cause de l’opération, on ne: pouvait pas le rechercher avec toute la rigueur suffisante ; le reflexe: rotulien était particulièrement difficile à obtenir, le droit étant plus marqué que le gauche : progressivement; la reflectivité tendineuse s’est. abolie, les re-

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flexes pouvant être trouvés certains jours, puis disparaissant définitivement jusqu’à la mort. L’aréflexie rotulienne s’est accompagnée d’une hypotonie du tendon rotulien, que nous avons trouvée dès le 23 août-et. qui, elle, n’a subi aucune variation.

Tous les reflexes cutanés s'étaient abolis et ceci dès le premier examen. 1/4 is ban de

6° Enfin, au cours de cette période se sont succédés les symptômes suivants qui se sont surajoutés à ceux que nous venons de décrire : :

: Une mydriase particulièrement intense du 24 au 30 août environ. Cette mydriase a persisté ensuite, quoique atténuée. À aucun moment il n’y a eu du myosis. Les pupilles réagissaient à la lumière et à l’accomodation, mais leur contraction était paresseuse et, peu soutenue. Enfin il est à noter que pendant cette période de mydriase, l’état général de la malade était particulièrement inquiétant.

Vers le 31 août, des gingivorragies se sont produites ; elles ont d’abord été discrètes, puis de plus en plus abondantes au point que la malade gardait sans cesse un mouchoir et ne se plaignait que de cet unique symptôme, car, à cette époque, l’état général paraissait amélioré et les troubles digestifs avaient subi une régression importante, et ceci à tel point que, favorablement impressionnés par la diurèse et l’amélioration des autres symptômes, nous commencions à espérer la guérison. Un examen du sang a montré que le temps de saignement au lobule de l’oreille était de trois minutes ; la coagulation se faisait en quinze minutes ; elle revêtait le type de la coagulation plasmatique ; la sédimentation sanguine était très accélérée.

Du 1° au 6 septembre inclus, la malade à présenté un signe de chvostek typique, qui était plus marqué du côté droit que du côté gauche ; le 1* et le 2 septembre, ce

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signe était très net, puis il a perdu rapidement sa netteté pour disparaître définitivement le.7 septembre (nous verrons qu'il réapparaît brusquement le jour de la mort) ; les deux derniers jours, il n’existait que du côté droit et, le dernier jour, la recherche du phénomène du facial provoquait simplement une contraction de la lèvre supérieure. Il n’existait aucun autre signe de tétanie ; la pose d’un lien sur le bras provoquait bien une sensation de crampe, mais les reflexes tendineux du membre supérieur Correspondant restaient abolis et la main ne présentait aucune attitude spéciale : il est à noter, d’ailleurs, que la malade se plaignait toujours de crampes lorsque le lien constricteur était un peu trop serré à chaque prise de sang. Enfin, la veille du jour où nous avons trouvé du chvoslek, une prise de Sang avait montré de l’acidose (R.A. = 42,9) : le jour même où nous l’avons constaté {et après l’avoir constaté), nous avons pratiqué une injection de sérum bicarbonaté qui a provoqué une alcalose à 72,9 et ceci sans influencer en quoi que ce soit le phénomène du facial, qui n’a pas été modifié après injection de bicarbonate.

Enfin, après sa première transfusion, la malade a présenté pendant quatre jours, une éruption discrète aux membres inférieurs constituée Par des placards rouges non surélevés, non prurigineux, et qui ont disparu sans laisser de traces ; nous ne l’avons plus constatée après les autres transfusions (érythème apiolique ou lié à la

transfusion ?).