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viendront se grefler de préférence au point rétréci de l’uretère, au niveau de son trajet intravésical.

En tout cas, c’est l'opération incomplète qu’il faut rendre responsable des greffes polypeuses urétéro-vésicales.

Malgré les recommandations d'Israël en 1901, d’Albarran en 1904, on s'aperçoit que l’urétérectomie totale d’emblée est restée jusqu'ici une exception, même dans les cas où l’uretère Jjuxtarénal était apparu à l'opération comme déjà manifestement envahi par les greffes polypeuses.

Ceci tient essentiellement au fait suivant :

Le polype du bassinet n’est pas une lésion fréquente, on ny pense pas lorsqu'on intervient sur un rein avec le diagnostic de tumeur rénale, et quand on se trouve en présence du polype du bassinet, on ne sait pas très bien ce qu’il faut faire, on enlève le rein sans plus se soucier de l’uretère.

Nous venons d'envisager l’évolution des polypes du bassinet au point de vue clinique, sans nous occuper des caractères histologiques des tumeurs primitives ou de leurs greffes urétéro-vésicales.

” Nous allons maintenant étudier leur anatomie pathologique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES POLYPES DU BASSINET ET DE. LEURS RÉCIDIVES. — Il faut grouper sous le nom de polypes du bassinet les tumeurs épithéliales à caractère papillomateux, qui comprennent :

1° Les papillomes purs, bénins.

2 Les épithéliomas papillaires ou papillomes malins.

Macroscopiquement : il n’existe aucune différence essentielle entre ces deux catégories de tumeurs : leur volume est variable,

généralement petit, de la taille d’un grain de millet à celle d’une noix ou même d’une mandarine; ils sont d’aspect frangé ou müriforme et surtout pédiculés ; leur consistance est uniforme, molle, ils existent en nombre absolument variable.

Les épithéliomas papillaires semblent dans certains cas cependant plus gros, plus durs, souvent formés de simples végétations sessiles groupées en amas. Ils sont moins finement villeux et plus largement implantés.

Microscopiquement, leurs caractères sont différents, qu'il s'agisse de polype du bassinet ou de greffes polypeuses de l’uretère ou de la vessie.

a) Le papillome bénin, pur, typique, est formé d'une agglomération de franges CE. elles-mêmes constituées d’un axe conjonctif ramifié, parcouru par des vaisseaux sanguins nombreux

et souvent dilatés; il est recouvert de plusieurs couches de cellules épithéliales stratifiées, régulièrement disposées, cellules cylindro-cubiques qui tendent à s’aplatir dans les couches superficielles. La néoformation s'arrête nettement à la limite de la sousmuqueuse du bassinet et de l’uretère, et ne l’infiltre jamais. De chaque côté du pédicule, les papilles ont tendance à s’aplatir jusqu’à continuation directe avec l’épithélium normal du bassinet. Il n’y a pas d’atypie cellulaire, pas de figures de karyokynèse, pas de cônes de pénétration dans la paroi.

b) Dans l’épithélioma papillaire ou papillome malin, la constitution régulière en papilles est identique, la structure histologique en plusieurs points semblable à celle du papillome bénin.

Mais, par endroits, les cellules des différentes couches sont irrégulièrement disposées, certaines cellules sont volumineuses, à gros noyau monstrueux; la limite de la basale est peu nette, et du côté du point d'implantation il ÿY a pénétration de boyaux épithéliaux dans la profondeur. Les figures de karyokinèse sont fréquentes.

Papillome bénin ou épithélioma papillaire peuvent aussi bien se propager par greffes dans l’uretère et la vessie; en général, les polyposes secondaires urétéro-vésicales reproduisent le même type histologique que la tumeur primitive développée dans le bassinet. Mais ce n’est pas une règle absolue, et tout papillome bénin typique peut récidiver sous forme d’épithélioma papillaire.

Que ce soit polype primitif du bassinet ou greffe urétéro-vésicale, les caractères histologiques sont loin d’être toujours nettement tranchés, et bien des cas étiquetés papillome typique ont été reconnus ultérieurement comme des épithéliomas papillaires.

c) Les formes de transition, en effet, sont excessivement fréquentes, les coupes en série révèlent des points en voie de transformation maligne.

Il est d’ailleurs assez intéressant de voir que la transformation maligne des papillomes du bassinet se fait en général lentement : certains malades saignent depuis des années; l’examen histologique montre à peine en quelque zone limitée certains caractères de transformation maligne au début : désordre des éléments cellulaires de revêtement, sans grosse atypie cellulaire, et surtout sans aucune infiltration dans la profondeur.

Il est bien évident que, dans ces cas, le papillome est resté longtemps, plusieurs années parfois, à l'état de papillome pur bénin, avant de se transformer. Il en est exactement de même pour les greffes polypeuses de l’uretère ou de la vessie.

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L'examen histologique peut se trouver en défaut; il doit porter sur plusieurs coupes prélevées en des points différents de la tumeur, et surtout au niveau de la base d'implantation sur le bassinet.

Les coupes d’uretère doivent être faites aussi en série, et souvent c'est seulement en un point très localisé d’une papillomatose diffuse que l’on pourra découvrir quelque élément en voie de dégénérescence maligne.

Ces papillomatoses diffuses secondaires ne sont d’ailleurs nullement un indice de malignité certaine : dans nombre d’observations (XX, XXVI, XXVIII, XXIX, XXXV), l’uretère était tapissé d'innombrables masses papillomateuses dont le caractère de bénignité correspondait à la tumeur du bassinet antérieurement enlevée.

2° Les récidives malignes et les métastases.

Si les greffes urétéro-vésicales reproduisent en général les caractères histologiques de la tumeur primitive du bassinet (papillome bénin ou papillome en voie de transformation épithéliomateuse) et sont justiciables de l’urétérectomie secondaire, dans d’autres cas, c’est sous forme de cancer qu’elles ont évolué rapidement.

Dans l'observation XVII, la rapidité des récidives vésicales, l’'aggravation de l’état général avec douleurs, témoignent de Pévolution maligne des greffes de l’uretère et de la vessie.

Dans l'observation de M. Michon, l’épithélioma papillaire du bassinet récidiva en dix mois sous forme d’une tumeur de l’orifice urétéral et de la paroi vésicale voisine, à caractères cancéreux : infiltration diffuse, masse dure allant jusqu’au col vésical.

D'ailleurs, malgré l’urétérectomie avec ablation de la tumeur vésicale, le malade mourut quelques mois après de nouvelle récidive cancéreuse vésicale et pelvienne.

Parfois la tumeur primitive du bassinet a récidivé dans la cicaice de néphrectomie: en voici une observation de Savory et Nash (1904).

Néphrectomie pour papillome bénin.

Un an après, récidive lombaire, paraplégie et mort.

Enfin les métastases cancéreuses viscérales ou osseuses ont été parfois constatées : dans notre observation XVI, l'apparition de douleurs thoraciques, l’épanchement pleural sanglant semblent

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bien en rapport avec une métastase pulmonaire ou pleurale — et pourtant l’urétérectomie secondaire avait été pratiquée deux ans auparavant — il n’y avait iei aucune récidive locale. Nous trouvons encore un exemple de généralisation cancéreuse dans l’observation suivante de Derewenko (1908).

Néphrectomie pour papillome bénin du bassinet.

Deux ans après,le malade succombe à une paraplégie : on trouve une récidive cancéreuse lombaire ayant envahi la colonne vertébrale, et des métastases dans le foie et le poumon.

Il semble donc que certaines tumeurs papillaires essaiment à distance leurs greffes avec grande rapidité tandis que d’autres ont au contraire une tendance à la transformation épithéliomateuse.

EN RÉSUMÉ. — Tout papillome histologiquement bénin peut par ses greffes rapides évoluer cliniquement comme une tumeur maligne.

Le papillome pur doit être en somme regardé comme une forme de début de l’épithélioma papillaire.

Toute récidive peut évoluer A malgré les caractères de bénignité de la tumeur primitive.

L'évolution clinique des polypes du bassinet ne dépend done pas essentiellement de leur nature histologique.

C’est par leur dissémination urétéro-vésicale après néphrectomie, par leur transformation possible en épithélioma, que les polypes du bassinet doivent être considérés comme des fumeurs malignes et traitées comme telles, c’est-à-dire par lopération radicale chaque fois qu’elle est réalisable.

Les bons résultats à longue échéance sont uniquement représentés par des papillomes du bassinet bénins et opérés précocement.