TROISIEME PARTIE

Avant d'envisager les différentes indications opératoires il faut d’abord poser un principe fondamental et reconnu par tous les chirurgiens et urologues modernes: à savoir que, devant un polype du bassinet évident, il faut, chez tout malade jeune et résistant, pratiquer la néphrectomie et en même temps l'urétérectomie totale d'emblée en enlevant l’uretère aussi bas que possible.

Ceci avait d’ailleurs été déjà posé en règle par Albarran qui écrit dans son ouvrage Médecine opératoire des voies urinaires paru en 1909: « L'urétérectomiedoit être, à monavis, la règle dans les tumeurs papillaires du bassinet, même lorsque l’uretère ne paraît pas envahi, parce que les greffes peuvent exister dans le trajet du conduit sans que sa portion juxta-rénale présente de villosités. » |

C’est le seul moyen d'éviter au malade une seconde intervention pénible, qu'il acceptera parfois difficilement, malgré les complications graves auxquelles il reste exposé.

Le traitement doit être envisagé dans deux éventualités particulières :

1° Ou bien le diagnostic de polype du bassinet n’est pas posé avant l'opération: nous allons montrer comment on peut le préciser au cours de celle-ci ;

2 Le diagnostic est posé. Les indications sont alors tout à fait nettes.

I. — Le diagnostic de polype du bassinet n’est pas posé avant l'intervention : comment le préciser au cours de celle-ci.

Ce sont les cas les plus fréquents, l'intervention est décidée avec le diagnostic de tumeur du rein, néoplasme probable :

Hématuries abondantes et répétées, absence d’autres signes urinaires. Déficience fonctionnelle du rein qui saigne, parfois tumeur perceptible, pyélographie impossible ou douteuse. Tout concorde à permettre'ce diagnostic (obs. II, V, XIII, XIV, XV, XVII, XVIII, XXVIII, XXIX, XXXI).

Parmi nos 37 observations, en effet, nous trouvons seulement un cas de Dozsa (1926) où le diagnostic de tumeur du bassinet fut nettement posé avant la néphrectomie (obs. IV).

Dans l’observation XXX VII, le même auteur nous dit bien qu’on a porté le diagnostic de tumeur du bassinet avant l’intervention, mais il y avait ici deux renseignements de première importance et qui manquent dans tous les autres cas publiés : une cystoscopie qui montrait un polype de l’orifice jurétéral et une pyélographie des plus concluantes en faveur ‘de la tumeur intrapyélique. L

Lorsqu'on pratique la néphrectomie avec le diagnostic de tumeur du rein, l'erreur est en général rapidement reconnue: une fois la lombotomie pratiquée, la loge du rein ouverte, on ne trouve pas cette atmosphère adipeuse péri-rénale épaissie, très vascularisée, saignant à la libération de l'organe, qui est souvent très nette dans le cas de cancer. Bien plus, ce rein extériorisé peut être d’apparence tout à fait normale : pas de périnéphrite, pas de bosselures, consistance ferme et homogène, régulière, sans aucun noyau dur au niveau d’un pôle, par exemple.

Il faut examiner soigneusement le bassinet en le dénudant très légèrement de la graisse qui l'entoure, et parfois déjà son volume est tout à fait anormal : dans l'observation I, le bassinet fut trouvé aussi volumineux que le rein extériorisé, distendu, rénitent. La palpation donnait l’impression d'une masse molle dépressible (obs. XXVIIT, XXXVII) ressemblant à un caillot sanguin (obs. IV).

Au cours de la néphrectomie, dans notre observation XII, l’aspect dilaté, violacé du bassinet, sa consistance molasse, ont fait à

coup sûr reconnaître le polype.

OS

se

Dans d’autres cas, rein et bassinet paraissent absolument normaux (obs. 11, XXXVI) et il est évident qu’un petit polype peut échapper à la palpation la plus attentive.

L'aspect de l’uretère au contraire, sa consistance, ne nous donnent en général aucun renseignement précis et, dans la plupart de nos observations, le compte rendu opératoire signalait un uretère d’aspect absolument normal. Nous avons déjà insisté sur le manque de valeur absolu de cette constatation.

Enfin, au cours de certaines interventions, l'examen attentif du rein, du bassinet, de l'uretère, n’a donné aucun résultat, ‘et on comprend que certains opérateurs aient pu hésiter à pratiquer da néphrectomie. Nous trouvons en effet, dans la littérature, d’assez nombreux cas prouvant cette difficulté de diagnostic, même le rein en main:chez un malade de Ashner, le rein fut simplement décapsulé et fixé.

Dans la thèse de Mock nous trouvons aussi des cas où Le rein fut simplement remis en place.

Il semble d’ailleurs probable que l’exploration sanglante ait été décidée uniquement en raison de l’abondance et de la répétition des hématuries, sans que l’on ait d’autre renseignement clinique en faveur du diagnostic de tumeur rénale.

Si dans ces cas l’examen attentif du rein, du bassinet, de l’uretère ne montre absolument rien d’anormal, on ne doit pas d’emblée pratiquer l’ablation de ce rein ; et c'est à ce propos que se pose la question de la néphrotomie exploratrice.

Permise dans certaines conditions, elle a parfois révélé la présence d une tumeur du bassinet (Brütt) et nous en trouvons deux ou trois autres exemples parmi les observations de la thèse de Mock.

Mais nous allons voir que la néphrotomie doit en réalité rester une méthode d'exception.

Dans le cas rapporté par Reschke (obs. VIIT), l'incision du rein n'a rien montré d'anormal ; la néphrectomie fut pratiquée quelques jours après devant la persistance de l’hématurie «et on découvrit un polype du bassinet en voie de nécrose. Dans l’observation XXXV (Stricker, 1924), en présence d’un rein d’aspect absolument normal, l'opérateur pratique une petite néphrotomie qui ne donne aucun renseignement, même.après exploration au doigt; c'est seulement l'issue d’un petit fragment douteux par la brèche rénale qui décide l’ablation du rein. Cette observation récente de Dozsa est caractéristique : la néphrotomie peut très bien ne rien montrer et non seulement elle est ainsi inutile, mais dangereuse au même

or

ütre que toute néphrotomie pourcalcul; ou bien elle est incomplète, et il est bien évident qu’une petite incision du rein ne permettra jamais d'explorer un bassinet et d’y percevoir un petit polype. Ou bien on fait une néphrotomie large et on reste exposé au danger d’une hémorragie secondaire.

Il faut donc pratiquer le moins souvent possible l’incision exploratrice du rein, permettant de vérifier l’état du bassinet.

ILest déjà parfois difficile, à travers cette incision, de percevoir un calcul enchâssé dans un calice. A plus forte raison est-il bien plus difficile, et pour aïnsi dire impossible, de voir ou de sentir au doigt un polype, petite masse molle et mobile et qui ne fait nulle saillie perceptible dans le bassinet.

Si on avait quelque hésitation à pratiquer l’ablation d’un rein dont le fonctionnement s’était montré peu atteint, mieux vaudrait peut-être, dans ces cas, faire une pyélotomie explioratrice, l’incision directe du bassinet permettant aussi facilement que celle du rein de déceler la tumeur intrapyélique.

Il est encore une précaution indispensable et qui «& priort semble bien naturelle, sur laquelle nous voulons insister: la nécessité de faire ouvrir de suite la pièce opératoire au cours d’une néphrectomie pour tumeur présumée du rein ou du bassinet.

Si la plupart des opérateurs avaient pris cette précaution, peutêtre n’auraient-ils pas refermé leur paroi sans enlever l'uretère tout au moins dans sa portion supérieure.

C'est de cette façon que l’urétérectomie subtotale fut pratiquée chez le malade de l'observation XIII (fig. 1), la coupe immédiate du rein enlevé ayant montré l'existence des polypes que déjà l'examen extérieur du bassinet avait fait soupçonner.

Dans l'observation XVI, on intervient pour une grosse hydronéphrose. C'est seulement à l'ouverture de la poche qu’on y trouve non seulement plusieurs calculs déjà décelés par une radiographie, mais aussi quelques papillomes disséminés.

Encore ici n’avait-on vraiment aucune raison de penser à un polype.

Il n’en est pas de mème dans l'observation X: c'est pour hématuries qu’on intervient sur un très gros rein déficient ; l’uretère déjà présentait dans sa partie supérieure quelques greffes papillomateuses. Évidemment, si la pièce avait été ouverte immédiatement après son ablation, l'opérateur se serait-il sans doute décidé à ‘enlever l’uretère sinon en totalité, du moins partiellement.

Enfin, une fois le polype reconnu, la néphrectomie pratiquée, peut-on se baser sur l'aspect et la consistance de l’uretère juxtarénal pour savoir s’il y a déjà des greffes papillomateuses dans le conduit ?

Certainement non. Dans nombre d'observations, l’uretère paraissaitnormal et pourtant les récidives urétéro-vésicales rapides montrèrent qu'il était sûrement déjà lésé à ce moment.

Quant au cathétérisme rétrograde, il ne peut être d’aucune utilité, le passage de la sonde ne sera nullement gêné par les polypes de l’uretère et cette manœuvre ne peut qu'être nuisible en favorisant la dissémination des éléments papillomateux à distance.