C. — EXAMEN DES URINES
Il peut nous fournir parfois des renseignements : dans le culot de centrifugation, on a pu trouver des éléments épithéliaux nombreux (obs. IV), parfois de petits débris papillaires (obs. X) qui ont pu orienter le diagnostic de tumeur du bassinet.
Mais ces constatations sont exceptionnelles, et il faut se rappeler combien il est difficile de dire, en présence de cellules épithéliales, si elles sont détachées du bassinet, de l’uretère ou de la vessie. Nous verrons tout à l'heure que leur présence dans un échantillon d'urine prélevé par cathétérisme urétéral peut avoir plus de valeur.
D. — CysrnoscoPre.
La cystoscopie simple est d'une importance capitale. Elle permet, en période d’hématurie, de faire le diagnostic du côté atteint.
En dehors des périodes d’hématurie, si la vessie est normale, on n’en peut tirer aucune conclusion.
Par contre, {a constatation d'un polype vésical, surtout s’il siège à l'orifice urétéral, est absolument pathognomonique.
Ce n’est déjà plus un symptôme de polype du bassinet à proprement parler, mais bien déjà un signe de greffe papillomateuse.
C’est le seul élément qui puisse affirmer le diagnostic, et nous verrons tout à l'heure que nombreux sont les cas où le diagnostic fut seulement posé, malgré les hématuries, le jour où la cystoscopie a montré un polype sortant de l’orifice urétéral du côté qui saignait.
E. — CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL
Il doit toujours être pratiqué; il ne sera souvent que le premier temps d’une pyélographie faite dans la même séance, et on aura soin d'employer des sondes opaques.
a) Il peut nous donner d’abord des renseignements sur l’état du bassinet : l'évacuation d’une hématonéphrose par la sonde pénétrant dans le bassinet présente une réelle valeur ; c’est dans ce liquide de rétention qu'il faudra rechercher au microscope les débris épithéliaux.
La prise de la capacité pyélique peut aussi, lorsqu'elle détermine une hémorragie abondante à la distension, nous donner une nouvelle présomption en faveur de la tumeur intrapyélique (Albarran). Malheureusement, ces signes semblent très inconstants.
b) Toute l'importance du cathétérisme urétéral réside dans l'évaluation du fonctionnement de chaque rein.
Le rein malade se trouve en moindre état fonctionnel, et sa diminution peut être extrêmement marquée.
Dans les observations I, XIV, XVII, XXVIIT, XXXVIL, elle est assez nette.
Dans l'observation IT, on diagnostique cancer du rein, en raison des hématuries abondantes et de la déficience du rein qui saigne.
Chez le malade opéré par M. Michon, la déficience rénale gauche était très marquée (obs. XX); on a même attendu pour pratiquer la néphrectomie que la constante fût un peu améliorée.
Dans l'observation X, le débit uréique est de 2 gr. 36 pour le rein malade, tandis qu'il est de 16 gr. 53 du côté opposé.
Encore ici cette déficience est-elle consécutive à la destruction du rein par une volumineuse hydronéphrose.
Dans l'observation XIV, le rein gauche qui saigne ne donne que quelques gouttes d'urine. À droite, au contraire, l’hyperfonctionnement de compensation est marqué par les chiffres suivants :
Concentration uréique en soixante-dix minutes, en gr. . 11,80 Débit uréique en soixante-dix minutes, en gr. . . . . . 1,09 Phi-sulf.-phtaleinep MOD PRE Ne
Dans l’observation XVIII, même déficience nette du rein gauche qui saigne.
Débit uréique : 0 gr. 70 contre
ler QUGrandroite Phtaléine : 10 one EC Op
. 100 à droite.
L'examen histologique signale ici la présence de nombreuses cellules épithéliales du côté gauche, côté qui saigne, côté déficient.
Comment ne pas faire dans ce cas le diagnostic de tumeur du rein?
La diminution de l’excrétion uréique et chlorurée, la mauvaise élimination de la phtaléine témoignent de la déficience du fonctionnement rénal. Qu'elle soit due à la dilatation du rein, ou à la présence du polype intrapyélique, il n’en est pas moins vrai qu’elle existe ausst nelle que dans toute tumeur rénale proprement dite.
La présence de cellules épithéliales nombreuses (obs. IV, XVIIT) ne témoigne pas plus en faveur d’un polype du bassinet que d’une tumeur du rein.
Le cathétérisme urétéral nous renseignera enfin sur la valeur du rein sain et autorisera ou non [a néphrectomie.
Nous n'insisterons pas sur la nécessité de la Radiographie, qui peut seulement nous montrer l’état d’hypertrophie du rein malade. Dans l'observation IV, Ia constatation d’une ombre nette mais de contour imprécis au niveau du bassinet, associée aux autres signes (hématurie, cellules épithéliales dans l'urine) a permis de porter le diagnostic de polype du bassinet.
he Pyélographie.
La pyélographie, par contre, présente un intérêt considérable pour le diagnostic des tumeurs rénales ou pyéliques.
Il est indubitable qu’à l'heure actuelle il ne faut pas se passer d’une méthode d’examen qui a pu dans certains cas donner d’excellents résultats.
a) Voyons d'abord ce qu'elle peut nous montrer. — Toutes les déformations du bassinet sont possibles, depuis son irrégularité de contour jusqu’à son amputation complète. Les calices peuvent être déformés, il peut en manquer un ou même deux : l’observation de Dozsa (obs. XXXVIT) est à ce point de vue très démonstrative, et voilà textuellement traduite l'interprétation de l’image radiographique obtenue :
« Le calice supérieur, seul visible, est fortement dilaté; en dessous, un aspect moucheté très net répond à la tumeur développée dans le bassinet; il est produit par l’infiltration irrégulière et minime du liquide opaque à travers les villosités serrées de la tumeur. »
M. Legueu insistait justement (Soc. d'Urologie, 21 juin 1926) sur cet aspect neigeux, avec une série d'espaces alternativement sombres et clairs, avec beaucoup d’irrégularités et d’anfractuosités, qui serait assez caractéristique d’une tumeur villeuse du bassinet.
Les images diverticulaires centrales, marginales surtout, ont une grosse valeur, et dans la thèse de Motz nous trouvons plusieurs cas dans lesquels les déformations sont très concluantes :
Une pyéloscopie droite (seulement pratiquée ici) a montré une image lacunaire marginale empiétant sur le calice supérieur et le bassinet. Le calice inférieur, au contraire, paraissait normal.
Pièce opératoire : rein ouvert, les 2/3 supérieurs du bassinet sont remplis par une tumeur frangée. Calice inférieur dilaté.
Dans l'observation IX, la pyélographie, bien que d’interprétation difficile, pouvait faire soupçonner cependant une tumeur du bassinet ou du rein : on pouvait y lire une déformation du calice supérieur, sorte d'image lacunaire marginale, difficilement visible il est vrai.
Toutes les déformations sont donc possibles, leur interprétation est souvent difficile, et en particulier certaines images lacunaires peuvent aussi bien signifier tumeur du bassinet que tumeur du rein à développement intrapyélique.
La pyélographie pratiquée chez la malade de l'observation XV
nov e
a montré une suppression totale des calices inférieurs, confirmant le diagnostic clinique de tumeur rénale.
Aucune déformation n’est caractéristique, comme l’affirmaient encore récemment les meilleurs partisans de la pyélographie et les renseignements qu’elle fournit doivent être minutieusement en rapport avec la clinique.
b) IL'existe une cause d’érreur, possible : la présence de caïllots sanguins dans le bassinet ou les calices, pouvant, par défaut de remplissage, faire croire à une tumeur qui n'existe pas.
Pour l'éviter, dans la mesure du possible, la pyélographie sera faite en dehors des périodes d’hématurie.
c) Très utile lorsqu'elle nous montre une déformation du bassinet ou des calices, la pyélographie ne devra donc pas, lorsqu'elle est négative, faire rejeter l'exploration sanglante, si la clinique l’impose.
EN RÉSUMÉ : Après ce bref aperçu des signes cliniques des tumeurs du bassinet, nous ne sommes plus étonnés de voir que leur diagnostic en soit si rarement posé avant l'intervention.
Hydronéphrose, tumeur du rein, cancer du rein, tels sont les diagnostics trouvés dans beaucoup d'observations.
Tous les symptômes sont à peu près ceux des tumeurs du rein.
Peut-être la pratique plus répandue de la pyélographie permettra-t-elle de préciser plus souvent notre diagnostic de tumeur du bassinet?
Nous verrons, en étudiant le traitement, que c’est au cours même de l'intervention sur le rein que nous pourrons le plus souvent préciser le siège du polype.
