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1929, c’est-à-dire dix ans après son opération : la vessie était absolument normale, l’orifice urétéral du côté opéré était même invisible. La malade n'avait jamais resaigné.

Nous avons aussi revu vingt mois après sa néphrectomie le malade de l'observation IT. Il semblait parfaitement guéri, n’ayant plus saigné, sa vessie indemne de toute lésion. Mais ce délai est insuffisant.

Parmi les observations recueillies, nous trouvons seulement Î cas de Dozsa (obs. IV) où l’absence de récidive vésicale fut vérifiée trois et quatre ans après la néphrectomie pour papillome banal. Nous y trouvons en outre 5 autres cas de guérison vérifiée dans un délai de un an, deux ans, deux ans et demi et trois ans.

Dans le cas rapporté par Thomas Régnier (obs. VII), on avait pratiqué la néphro-urétérectomie totale d’emblée, ce qui explique sans doute le maintien de la guérison deux ans après.

Nous trouvons donc seulement, en somme, DEUX cas de guérison absolument certaine sur nos 37 observations. Si on se reporte aux observations antérieurement réunies dans la thèse de Mock, on trouve relatés comme guéris :

L cas d’Albarran (1898) : Epithélioma papillaire en bon état six ans après néphrectomie ;

1 cas de Fenwick, en bonne santé cinq ans après néphrectomie pour papillome;

! cas de L. Bazy qui a revu en 1910 un malade néphrectomisé quatre ans auparavant pour papillome du bassinet.

C'est-à-dire seulement 3 cas de guérison probablement définitive sur 64 observations rapportées.

Tous les autres cas sont sujets à caution : six mois, un an, deux ans sans récidive ne veulent pas dire encore guérison définitive. et bien des observations restent sans valeur parce que justement les malades n’ont pas été revus ultérieurement.

Il n’est pas possible de produire une statistique exacte des guérisons prolongées et des récidives.

DES RE CIDIVES

Nous étudierons sous ce nom :

l° Les greffes papillomateuses urétéro-vésicales avec tous leurs

caractères cliniques et histologiques ; 2° Les récidives malignes locales et les métastases,

moe 1° Les greffes urétéro-vésicales.

Nous avons déjà insisté sur leur grande fréquence; dans la majorité de nos observations, ces greffes ont nécessité l’ablation secondaire de l’uretère et le traitement des polypes vésicaux.

Stricker, qui a réuni en 1926 tous les cas publiés dans la littérature, et revu les travaux allemands publiés sur la question jusqu’à cette date, affirme que la récidive a été constatée dans 47 p. 100 des cas au moins.

Cette pullulation secondaire des polypes se manifeste dans des délais tout à fait variables, de quelques mois à plusieurs années. Si elle est en général de six à douze mois, elle peut aller jusqu’à deux ans (obs. XXVIII, XXIX), et même cinq ans (obs. XXXII).

A. SYMPTÔMES DES RÉCIDIVES (URÉTÉRO-VÉSICALES. — 1° Reprise des hématuries. — C’est presque toujours ce qui amène de nouveau le malade à consulter; cette nouvelle hématurie garde les mêmes caractères : tolale, avec caillots, abondante, capricieuse, survenant par crises, pouvant durer une à deux semaines, c’est toujours un symptôme clinique très important; en effet, elle doit immédiatement faire soupçonner une récidive.

Elle impose une cystoscopie d'urgence pour voir si elle dépend d’une lésion vésicale ou si elle vient de l’uretère laissé en place.

Il est important de noter que cette hématurie survient en général brusquement alors que l’état général du malade est excellent (obs. XIII, XIV, XVI).

2 Lareprise des douleurs, sous forme de pesanteur lombaire ou lombo-iliaque, parfois d’irradiations le long du trajet de l’uretère ou à type de colique néphrétique, est parfois constatée (obs. XXVIIT). La palpation a pu dans certains cas noter la présence d'un cordon urétéral épaissi et douloureux (obs. XXIX, XXXVD. Mais chez plusieurs malades dont l’uretère enlevé secondairement présentait de grosses lésions de papillomatose diffuse la palpation de la région iliaque était absolument négative.

3 Parfois, enfin, aucun symptôme ne révèle la récidive, c’est une trouvaille de cystoscopie, et ceci a une importance capitale : chez tout malade néphrectomisé pour polype du bassinet, il faut pratiquer des cystoscopies de contrôle de temps à autre, surtout sion a laissé l’uretère en place, et même si on l’a extirpé partiellement.

Ceci va nous permettre d'étudier maintenant :

ans

B. LE SIÈGE DES GRERFES PAPILLOMATEUSES. — Elles peuvent se faire : dans l’uretère, dans la vessie, dans les deux organes en même temps ou successivement.

1° Dans l'uretère laissé en place. — C’est lui qui est la cause de toutes les greffes ultérieures, même si à l'opération primitive il s'était montré absolument normal dans sa partie juxta-rénale. Nous voyons, en consultant les comptes rendus opératoires de nos observations, que souvent on a noté l’aspect normal de l’uretère

F1G. 2. — Aspect cystoscopique du polype de l’orifice urétéral gauche (obs. MIT).

au cours de la néphrectomie, et ceci même dans les cas qui ont récidivé très rapidement.

Comment se présentent les papillomaltoses urétérales secondaires ?

Elles sont d’aspect assez varié, comme le montre l'examen des uretères enlevés.

Tantôt c'est sous forme de petits polypes isolés du conduit urétéral, polypes du volume d’un grain de millet à une noisette, petites masses frangées plus ou moins finement, soit sessiles, soit pédiculées; l’allongement de ce pédicule, sous linfluence des contractions urétérales, si le polype siège dans la partie inférieure de l’uretère, explique qu’à un moment donné on puisse voir à la cystoscopie le polype accouché par lorifice urétéral (obs. XTIT, fig. 2).

Dans ce cas, on trouva seulement d’ailleurs deux ou trois petits polypes du volume d’un petit pois dans le segment imférieur de l’uretère laissé en place. Et le fait est doublement intéressant

puisqu'on avait pratiqué ici l’ablation subtotale de l’uretère, ne laissant en place que les derniers centimètres du conduit.

Dans l’observation XVIII, trois petits polypes sont disséminés à l’intérieur du conduit.

Dans d’autres cas, c’est une véritable PAPILLOMATOSE DIFFUSE de tout l’uretère.

Au cours de l’urétérectomie, ces uretères bourrés de papillomes ont déjà un aspect très caractéristique : ils sont très augmentés de volume, pouvant atteindre le diamètre du pouce, celui parfois d’un intestin gréle; il n’y a pas en général de périurétérite exagérée, leur dissection est relativement facile. A la palpation, l’uretère donne un contact élastique, rénitent, parfois fluctuant lorsqu'il est, comme dans l'observation XIV, rempli d’un liquide épais séro-sanglant, contenant une multitude de débris papillaires détachés de la muqueuse.

A la coupe, l'aspect en est tout à fait typique et on ne peut mieux faire, pour en avoir une idée nette, que de se reporter au cas déjà publié par M. Marion à la Société d’Urologie en septembre 1922 (obs. XX) : la face interne de l’uretère est ici transformée en une surface plus ou moins finement mamelonnée (fig. 3 et 4) sans qu'on puisse en aucun point trouver un seul polype nettement pédiculé ou frangé. Ces bourgeons papillaires sont plus ou moins volumineux, variant de la dimension d’un grain de millet à un petit pois, apparaissant encore sous forme de petits champignons à point d'implantation légèrement rétréci. Ils sont si serrés qu’en aucun point n'apparaît la muqueuse normale du conduit.

Cet aspect se retrouve à peu près identique à l’incision des uretères enlevés dans les observations XXVI, XXVIII, XXIX, XXXII, XXXV.

Cette tendance à la pullulation des papillomes du rein et de l’uretère présente exactement les mêmes caractères que la maladie villeuse de la vessie dont elle garde la gravité par sa tendance à la récidive et sa transformation fréquente en épithélioma.

Parfois la papillomatose de l’uretère est moins diffuse; dans les observations XIV, XVI, XXI, XXXI, elle n'existe que dans une portion du conduit urétéral, et souvent dans son tiers inférieur. C’est en effet le point rétréci, donc le siége de prédilection des inoculations de la muqueuse par les débris papillaires venus du rein ou de l’uretère juxta-rénal.

Les greffes de l'orifice urétéral lui-même sont fréquentes, qu’il s'agisse d’un polype implanté à l’intérieur de l’orifice, sur une

de ses lèvres ou sur la paroi vésicale immédiatement voisine.

On a pu voir dans certains cas une couronne de villosités autour du méat urétéral (obs XXXIV) ou bien une simple frange ténue sortant de l’orifice (obs. XVIII), parfois une véritable masse poly-

ErG- 2: Fic. 4.

F16. 3 et 4. — Un cas de papillomatose diffuse secondaire de l’uretère (obs. XX).

peuse compacte (obs. XIIT, fig. 2) enserrée entre les lèvres de l’orifice.

Quel que soit l’aspect du polype urétéral, il permet en tout cas d'affirmer la polypose secondaire de l’uretère ; à plus forte raison, si on constate, en même temps que ce polype secondaire, une hématurie venant du côté déjà néphrectomisé.

Et ici encore la cystoscopie retrouve toute sa valeur diagnos-

tique.