CHAPITRE II

Puisque le streptocoque hémolysant doit être considéré comme autre chose qu'un microorganisme pathogeue susceptible de devenir plus ou moins dangereux, selon des conditions plus où moin nettement définies de virulence ou de résistance des organismes, puisqu'il est devenu un microbe spécilique, comme lPEberth, comme le méningocoque, comme le Lœfller, était-il pas rationnel à priori de lui conlérer les mêmes propriétés d'habitat et d'évolution qu'à ces autres germes spécifiques ? Or, nous connaissons maintenant leur existence dans le rhinopharynx, dans les voies digestives, dans les vésicules des gens sains et bien portants.

Le terme de € porteurs sains » s'était créé pour eux, source d'une thérapeutique scientifique et Téconde. N'était-il pas permis de supposer qu'il en fût de même du streptocoque hémolysant et qu'on pût le trouver

jusque chez des personnes saines ? Si, évidemment, et

c'est ce que l'application large et persévérante de la méthode du Blutagar a révélé pendant ces dernières années.

= Pourtant, dès les premières années d’expérimentation, il ne parut pas que l’on dût rencontrer ces germes dans le vagin des femmes enceintes en dehors de linfection hétérogène. Ce sont les conclusions qui découlaient des travaux de Gonnet, en France, de Fromme, en Allemagne. L'un et l’autre, en examinant les sécrétions vaginales de 100 femmes enceintes normales, ne découvrirent jamais le streptocoque hémolysant. Au contraire, 1ls découvrirent souvent la variété mitior, Gonnet dans là proportion de 16 0/6, et Fromme de 27:0/9:

Pourtant Sygwart prétendit bientôt avoir rencontré le streptocoque résorbant chez 3 femmes enceintes normales sur 20 qu'il avait examinées. Mais Fromme s’élevait contre cette constatation. Dans un premier travail publié dans les Archives de Gynécologie Allemandes de 1908, il reconnaissait avoir trouvé du streptocoque chez 19 Tlemmes sur 36 examinées, soit une proportion de 53 0/p, accouchées récemment et présentant des suites de couches normales, mais, d'autre part, Jamais ces streptocoques n'avaient présenté d’'hémolyse nette sur Blutagar : ils poussaient sur ce milieu en petites colonies grisâtres, ils troublaient le bouillon d’une façon diffuse, et tout ceci sans hémolyse : c'étaient les caractères du mitior. Done, Fromme, après ces premières recherches, concluait que S'il était fréquent de

trouver du streptocoque dans les sécrétions lochiales

des femmes à couches normales, du moins ne s'agissait-il Jamais de la variété hémolysante.

Au contraire, dans les lochies d’accouchées fébriles et dans le sang des malades en proie à des septicémies manilestes, c'était toujours le streptocoque hémolysant qu'on révélait. Mais bientôt, à la suite de nouvelles expériences, Fromme devait se rendre à l'évidence et rectifier son opinion première.

Nous citons textuellement son texte publié dans le Centralblatt für Gynekologie de 1909 : « Je tiens dès maintenant à rectifier mon opinion sur la découverte précoce du streptocoque hémolysant chez des accouchées normales. A la suite de mes recherches et de celles de mon assistant, j'admets qu'on peut trouver le streptocoque hémolysant typique sur des accouchées tout à fait saines, ne présentant pas de température. Cela se voit dans là proportion destrois huitièmes des cas. Cette constatation, ajoute-t-1l, n'a rien qui doive nous étonner si nous comparons ceci à Ce qui se passe pour d’autres espèces microbiennes. Nous savons que le bacille de la diphtérie, comme celui de la méningite cérébro-spinale, peuvent vivre dans la salive des gens sains, nous connaissons les porteurs de bacilles du choléra, de la fièvre typhoïde, de la dysenterie, pourquoi ne pourrait-il exister aussi des microbes de la fièvre puerpérale dans le vagin d’aceouchées normales ? »

La réalité de ces vues sur la présence possible du streptocoque hémolysant dans les lochies d’accouchées normales fut l’objet d’un rigoureux contrôle de la part

des différents expérimentateurs, et il faut reconnaitre

qu'elle fut confirmée dans ces derniers temps par de nombreux auteurs.

Voici les statistiques de Sygwart, parues dans les Archives für Gynékologie de 1909 : Avant examiné les lochies de 56 accouchées récentes non fébriles, 1l trouve le streptocoque hémolysant chez 40 d’entre elles, ce qui donne le pourcentage considérable de 71,4 0/0. Cette proportion véritablement extraordinaire doit, semble-til, s'expliquer par le fait que l’auteur a considéré comme malades non fébriles des femmes dont la température axillaire était au-dessous de 37,5, chiffre déjà relativement élevé. Mais comme cette température axillaire de 37,5 correspond en réalité à une température rectale de 38 à 38,2, il est probable et même certain que beaucoup de ses prises ont porté non sur des accouchées réellement apyrétiques, mais sur des malades légèrement lébriles et par conséquent infectées.

De plus, une grave imperlection de technique est à reprocher à ces expériences : les prises des lochies en ellet ont eu lieu dans la plupart des cas au niveau mème du vagin ; or, le vagin, de l'avis de tous, peut contenir une riche flore microbienne, les cultures auraient été moins souvent positives si elles avaient été faites sur la muqueuse où de la présence des mierobes a toute son importance, c’est-à-dire sur la muqueuse utérine, ou tout au moins sur l’orifice interne du col.

Ludke et Polano, en janvier 1909, ont à leur tour publié dans le Wünchener MedicinischeW ochenschrift le résultat de leurs ensemencements ; ils disent avoir

rencontré le streptocoque hémolysant dans 8 cas sur

OT r —

30 examens d’accouchées normales, soit dans 26 0/0 des cas, ce qui est encore relativement considérable.

Pour nous faire une opinion personnelle sur cette notion nouvelle de l'existence jusqu'ici somme toute encore assez discutée de la présence du streptocoque hémolysant dans les lochies d’accouchées apyrétiques, nous avons entrepris, sur les conseils de M: le Prolesseur Fabre, une série de recherches qui, jointes à celles déjà commencées avant nous à la même clinique, nous ont permis d'arriver à la statistique suivante.

Pour nous mettre à l'abri des reproches que nous venons de formuler à l'adresse du manuel opératoire de Sygwart, nous n'avons considéré comme accouchées normales que des malades dont la température rectale se maintenait réguhèrement au-dessous de 37,5, et de plus dont le pouls restait aux environs de 70 à 80 pulsations, f

D'autre part, nous avons réalisé toutes ces prises. avee un speculum bivalve rigoureusement stérilisé la pointe de platine était portée au rouge avant d'être utilisée, puis portée sur l’orifice interne du col où on la promenait sur un ou deux millimètres de prolondeur, puis portée aussitôt sur la plaque d’agar sanguin. Sur 60 ensemencements réalisés avant nous dans de pareilles conditions, la réaction hémolytique avait été obtenue nette dans 9 cas. Mes recherches ont porté le chiffre à 100 cas et le tout donne un pourcentage définitif de 11 0/0, chiffre par conséquent notablement inférieur à ceux des auteurs précités et qui tient probablement à notre plus grande rigueur dans le choix des malades apyrétiques.

Résistance des organismes

Au contraire, chez les malades avec fièvre, nos recherches de la clinique faites concomitemment ont porte le pourcentage de la présence du streptocoque hémolysant dans les lochies, à 32 0/0. En somme, à l'instar de Sygvart et de Fromme, nous nous croyons en droit de conclure d’abord que les streptocoques pathogènes trouvés dans les cas d'infection véritable appartiennent toujours à la variété hémolysante, secondo, que l’on peut également trouver un streptocoque hémolysant chez des accouchées ne présentant aucune manifestation clinique de linlection, en un mot qu'il existe des € porteurs sains de streptocoques. »

Et faire ces constatations, c'est en même temps poser la question ; s'agit-il chez les unes et chez les autres de ces femmes, du même microbe ? La démonstration rigoureusement scientifique est évidemment très difficile à faire. Mais nous pensons qu'il n'y a cepéndant aucun doute que le streptocoque hémolysant trouvé chez les accouchées apyrétiques soit le même que celui qui, chez d’autres, cause l'infection puerpé- ‘ale. Pourquoi se comporte-t-il alors différemment, suivant les cas ?

Evidemment, comme dans tous les cas d'infection, on peut faire appel soit à la force de résistance particulière de chaque malade, soit à la différence du degré de virulence de l'agent infectieux dans ses formes variées. Sans doute, mais nous pensons qu'on peut ajouter ‘une troisième interprétation de ces faits, qui, croyons-nous, doit même prendre le pas sur les deux autres, c'est la double notion du transport des germes

au niveau des pertes de substances causées par les

traumatismes de l'accouchement et du moment par rapport à cet accouchement de l’inoculation.

Le streptocoque peut vraisemblablement être trouvé dans les voies génitales d’une accouchée, dans le vagin ou dans le col, comme on peut ailleurs le rencontrer soit sur les téguments, dans la bouche, ete. Et pourtant, dans ce dernier cas, il ne donnera de complications infectieuses que s'il arrive au contact d’une plaie, il en est de même pour le vagin. Mais remarquons que cet apport de streptocoques, même présents, n'est pas absolument fatal dans les voies génitales traumatisées par l'accouchement ; 1l suflit qu'il reste à distance de la plaie sans qu'aucune manœuvre ne l'y amène. Dans ce cas, l’accouchée quoique contenant en elle du streptocoque, n'aura aucun signe clinique d'infection ; mais il n'en est pas moins vrai que dans ces conditions elle sera en imminence d'inoculation, car le moindre déplacement des colonies microbiennes sera susceptible de les faire arriver au contact de la muqueuse utérine plus endommagée.

Cette interprétation, croyons-nous, n'est pas tout à fait théorique ; au cours de nos expériences, chez quatre de nos accouchées qui étaient absolumeat apyrétiques au moment de la prise des lochies, nous avons vu ultérieurement se développer des signes d'infection. Comment expliquer cette ascension thermique alors que la température était restée normale longtemps déjà après l'accouchement, autrement que par le transport à la faveur des déplacements de notre speculum,

de colonies microbiennes qui ne pouvaient se trouver

Porte

d'entrée

que dans le vagin, nos instruments étant encore une lois rigoureusement stériles ?

Au moment où nous réalisions ces différentes recherches, nous avons précisément eu l'occasion d’observer au double point de vue parallèle clinique et bactériologique, une courte mais rapide série puerpérale qui éclata dans le service de la clinique obstétricale et sévit pendant le cours du mois de mai 1910. Nous venions de mettre en évidence, dans la salle, une malade non fébrile et bien portante qui, d'autre part, avait du streptocoque hémolysant ; c'était donc un « porteur sain, » quand presque aussitôt nous vimes apparaître une véritable épidémie de fièvre puerpérale.

Dans l’espace de trois semaines, 16 malades eurent de la fièvre, et 9 d’entre elles présentèrent du streptocoque nettement hémolysant dans les lochies; lépidémie se développa avec l'allure clinique habituelle à ces sortes de cas: les premières malades furent les moins atteintes. Peu à peu, l’ensemble des courbes thermiques s’éleva et enfin nous eumes le regret de voir parmi les dernières de la série, une malade mourir de streptococcie sanguine suraigüe. Mais cette dernière s'était trouvée dans des circonstances véritablement désastreuses de réceptivité, et bien qu'elle eût eu un accouchement en OIDA spontané, une délivrance également spontanée 15 minutes après, elle avait eu à souffrir d’un dégagement trop pénible : une déchirure périnéale s'était produite de 2 centimètres à la sortie de la tête, la distension avait été réparée de suite par deux points interstitiels, deux cutanés et un muqueux.

Or quand nous aurons dit que les signes de l’infec-

tion extrêmement violente s'étaient manilèstés aussitôt après l'accouchement, que dès le lendemain la température dépassait 40 degrés, nous aurons par cela même démontré que cette malade n'a fait à la salle d’accouchements que recevoir un streptocoque, déjà exalté par des passages successils sur les premières malades du service et que, alors que ce même streptocoque extrémement virulent déterminait chez ses voisines des accidents locaux, chez elle ses traumatismes obstétricaux avaient ouvert la voie de la circulation à l'invasion microbienne.

En considérant les 2 courbes de température : celle de la première malade (page 78) qui fut le point de départ de l'épidémie et celle de la malade qui est morte (page 79), on se rend immédiatement compte de la différence d'évolution de l'infection chez les deux sujets. Cette différence est telle qu'on est immédiatement amené à penser qu'il ne s’agit pas du même agent pathogène ; encore une lois 1l nous est impossible d’en fournir une preuve tangible, car il nous aurait fallu pouvoir suivre au microscope le transport des streptocoques d’une malade à l’autre : nous sommes néanmoins persuadés que dans les deux cas 11 s’agit du mème germe, et nous avons pour expliquer les processus et les résultats différents de l'infection dans les deux cas, en même temps que des autres observés au cours de cette épidémie, des considérations cliniques très conformes à un mode logique et probable de contage.

Tandis que. en effet, toutes les autres accouchées n'ont pris de la température que quelques jours après

l'accouchement, réalisant ainsi des infections tardives

Moment de l'inoculation

Infection secondaire {salle des accouchces)

des suites dé couches proprement dites, celle dont l'infection fut mortelle, à eu une température progressivement croissante dès le soir de son accouchement. Elle a done été contaminée soit par les nombreux touchers qui ont été faits ainsi que l'indique l'observation, soit au cours des manœuvres nécessitées par la suture immédiate du périné.

Cette différence d’inoculation est parlaitement susceptible d'expliquer la différence de gravité de l'évolution de l'infection chez cette lemme et les autres du service. Encore une lois, pour nous expliquer la présence sans aucun genre de réaction, de streptocoque hémolysant dans le vagin de femmes saines, nous croyons qu'il faut attribuer un rôle important au point de vue de l'intensité de l’actiondes agents infectieux, à la localisation et au moment de l’inoculation des germes sur les différents points de la muqueuse génitale. Dès lors, une inoculation tardive des suites de couches même de strepltocoques très virulents, trouvera dans la majorité des cas un col peu perméable, une muqueuse en voie de réorganisation et des sécrétions vaginales douées de leurs propriétés habituelles bactéricides. Dans ces conditions, l'infection restera limitée et localisée aux plaies vulvaires et vaginales, et ne se manilestera que par des signes cliniques bénins. C'est ce que nous appellerons l'injection secondaire.

Tout autre sera le résultat de lPinlection réalisée par les mêmes germes au cours de l'accouchement, dans la salle même des douleurs. À ce moment, la cavité utérine est largement ouverte, elle présente une surtace trèsirré-

gulière, une large plaie placentaire récente. Les sécré-

es

tions vaginales possèdent un pouvoir bactéricide notablement diminué ainsi que la établi Krônig. Et en se mélangeant au sang qui s'épanche dans l'utérus et le long du vagin, elles forment un milieu de culture essenüellement favorable au développement du streptocoque ; l’infection, même causée par un agent de la même virulence que celui de la précédente, sera forcément plus grave et aura d'autant plus de chances de se généraliser par la voie sanguine. Nous appellerons cette modalité l'infection primitive.

L'infection secondaire peut encore être appelée contagion de la salle des accouchées et linlection primitive contagion de la salle des accouchements.

C'est ce qui, croyons-nous, s’est produit au cours de notre épidémie, et c'est aussi ce qui nous dispense d'indiquer une différence de nature des germes hémolysants. +

Enfin, que ce microbe s’inocule plus tardivement encore, qu'il végète sur place, incapable de faire plus contre un organisme reconstitué, mais que, ultérieurement sa présence entraine une métastase bénigne, une phlébite, nous assisterons au troisième mode : lPinfection tardive.

Etant donné ces faits, ilest prudent en saine clininique de traiter de la même manière et avec la même suspicion le streptocoque hémolysant qu'on le trouve chez les € porteurs sains » où chez les € porteurs imprévus. » Transporté sur d’autres aecouchées, il pourra, suivant le mode et le moment de linoculation, suivant aussi la résistance du sujet, donner lieu à des

accidents plus ou moins graves,

Infection

primitive

(salle des accouchemts)

Infection tardive

De toutes façons, la présence de ces porteurs de streptocoques dans les maternités constitue un danger redoutable car, là le microbe trouve ce qu'il n'a pas dans la clientèle, c’est-à-dire la possibilité d’exalter sa virulence par des inoculations de proche en proche.

Au seul point de vue de la prophylaxie de la fièvre puerpérale, cette notion nouvelle est du plus haut intérêt, et 1l est nécessaire de l’admettre pour faire de la thérapeutique efficace, dût-on, en attendant des différenciations plus précises de laboratoire, faire abstraction de légères différences qu'on essaie d'établir entre les streptocoques hémolysants, pour rester surtout dans le domaine de la clinique plutôt que de trop s’aventurer sur celui de la bactériologie.