LÉ VERRE

depuis qu'il est avéré qu'on pouvait le rencontrer avec le streptocoque de l’accouchée apyrétique.

Cependant, c'est toujours la propriété hémolytique et son application rationnelle sur plaque de Petri qui constitue encore la base des deux procédés de différenciation enseignés par Frommes et dont voici l'exposé. Nous commençons, avant de parler de nos propres expériences, par citer textuellement l’auteur allemand : ©Il nous faudrait dans tout cas donné de fièvre puerpérale ou au cours d'une opération, en trouvant le streptocoque hémolysant, connaître le pronostic, reconnaitre d'emblée la fièvre puerpérale qui évolue sous un masque bénin et peut s'aggraver d’un moment à l’autre avant que les signes cliniques ne nous aient encore donné aucune indication : en d’autres termes, il nous faudrait pouvoir différencier les formes du streptocoque extrêmement virulentes de celles à virulence atténuée.

Comme je crois après mes travaux pouvoir répondre par l’aflirmative, Je dois cependant remarquer que je ne mappuie que sur un pétit nombre de preuves et que des observations ultérieures seront nécessaires pour les confirmer. Je pourrais réserver la publication de ces premiers faits à plus tard quand d’autres les auraient corroborés. Mais l'importance de la question et aussi la précision de mes recherches me poussent dès maintenant à les extérioriser.

On constate chez les femmes enceintes, et c’est très rarement que Jusqu'à présent nous n'y sommes pas arrivés, qu'on peut trouver le streptocoque hémolysant

dans le vagin. Mais, d’ailleurs, un fait simple montre

AE ne

qu'il doit s’y trouver: on en trouve subitement de gros amas dans les lits d’accouchées tout à fait normales. Et, si on l'y recherche à nouveau quelque temps après les couches, ilarrive qu'on ne trouve plus de cultures. IS sont alors invisibles, comme pendant les grossesses, pullulant au milieu de tous les germes possibles, et cette flore puissante empêche leur germination.

Pour que le stréptocoque puisse apparaître dans les premiers jours qui suivent l'accouchement en de tels amas, 1} faut utiliser le milieu sanguin. Jai examiné la conduite des différents germes dans le sang pur, pour voir si l'aflaiblissement des microbes aflirmé par d'autres auteurs est bien réel. Leurs explications me paraissent absolument remarquables. Ils n'ont observé en hémoculture que très peu de streptocoques etils n'en ont fait voir que des dégénérés, bien que leurs cultures aient conservé leur virulence pendant très longtemps.

Ils expliquent cette constatation en disant que le grand nombre des streptocoques primitivement présents est ou annihilé par les forces de résistance normale du sang ou arrêté dans son développement, en sorte que seules les espèces résistantes peuvent survivre.

J'ai tenté de trouver une explication de ces laits en cherchant lPhémolyse de différentes espèces, d'une part sur sang jeune et défibrimé, d'autre part sur sang coagulé et troisièmement sur sang coagulé mêlé à des sérums inactils de différentes provenances.

Il arriva que l'hémolyse se produisait dans un

Th

temps beaucoup plus court dans les cultures où il avait été ajouté du sérum sous une forme quelconque, que dans celle de sang coagulé pur, et que bien mieux, le streptocoque hémolysant de personnes peu ou point malades, produisait l’hémolyse beaucoup plus violemment que les streptocoques extrémement virulents, qu'on pouvait retirer du sang où du pus péritonéal. La production de l'hémolyse dans lesang coagulé avec sérum était déjà visible quand elle ne l'était pas encore dans le sang coagulé, ce sang coagulé avec sérum n'étant qu'une solution salée de globules blancs et rouges (Blutschwamm).

Pourquoi dans ce cas l’hémolyse se produit-elle si apidement et dans l'autre lentement ? Des recherches ultérieures faites à notre clinique, il ressort que la dissolution des globules rouges dépend exclusivement de la quantité des streptocoques germés ; s'ils se multiplient rapidement, il se produit une hémolyse apide à tous points de vue.

Nous avons pris le: plus souvent du sang offrant le plus de garanties au point de vue de sa composition, du sang du cordon ombilical. Nous le mélangeons à du sérum arüliciel, au pourcentage de 3/100, après avoir eu soin de chasser toutes traces de sérum normal, et de ce mélange 1 centimètre cube 5, est ensemencé dans la culture des streptocoques à éprouver. D'un bouillon de culture de 24 heures de streptocoques frais, une üse est portée dans le milieu de culture sanguin additionné de sérum, on agite le tout et on laisse 12 heures à l’étuve.

Après ce délai, on observe déjà une dissolution

ie

commençante de globules rouges dans le mélange, le sel qui se trouve sur les globules rouges commence à se colorer en rose et on peut reconnaitre facilement les divers stades de l'hémolyse.

Si alors on prend de ce mélange, après l'avoir agité, une üse qu'on va ensemenser dans 2 centimètres cubes de sang pur et qu'on verse ce sang avec à centimètres cubes d'agar sur une plaque, on voit que seulement un petit nombre bien appréciable de colonies de germes très virulents pousse, alors qu'au contraire, de peu virulents il en apparaît un nombre incalculable.

En d’autres termes, les streptocoques hémolysants très virulents, sont contrariés dans leur évolution sur le Blutschwamm, au moins pendant les douze premières heures de culture, pendant lesquelles ils ne croissent que plus ou moins lentement. Au bout de 18 à 24 heures, le développement des formes virulentes se produit malgré la résistance du milieu sanguin, et on ne peut alors différencier les streptocoques virulents des non virulents, les deux formes se multiplient dès lors de facon aussi active. »

Fromme faisait suivre ces théories des observations de 17 cas suivis de cette méthode.

Cas de streptocoques hémolysants donnant comme signes cliniques peu ou pas de fièvre : cultures innombrables.

Cas de streptocoques hémolysants virulents ayant causé la mort : cultures facilement numérables. De même des cas de streptocoques hémolysants, Tac-

ih

teurs d'infections graves, mais terminés par la guérISOn.

En somme, dès le premier abord, cette méthode de Fromme, sans rien présumer de sa valeur, est très compliquée. : prendre du sang humain que l'on a soin de débarrasser par centrilugation et par plusieurs lavages successils au sérum artificiel de tout son sérum naturel, mélanger 5 centimètres cubes de ces globules ainsi lavés, à 100 centimètres cubes de sérum physiologique stérilisé, dans 2 centimètres cubes de ce milieu (Blutschwamm), ensemencer une pipette d’un bouillon de culture de 24 heures de streptocoques qu'on sait être hémolytique sur plaque de Petri, après 24 heures d’ensemencement, prendre une pipette avec laquelle on arrose une plaque de Blutagar, reporter la plaque à l’étuve et attendre 24 heures pour être fixé définitivement, après avoir fait toutes ces manipulations avec l’aseptie la plus rigoureuse, c'est très compliqué et très difficile.

IL est vrai que les résultats en sont alors remarquables ; la plaque de Petri est-elle criblée de colonies résorbantes innombrables, on a affaire à des streptocoques hémolysants, peu virulents, saprophytes; n’y trouve-t-on au contraire que quelques colonies en nombre variable, mais en tout cas facilement et rapidement numérables (4 à 200 d’après Fromme), ce sont des streplocoques très virulents: Fromme considère done cette méthode de différenciation des streptocoques comme très satisfaisante.

Les streptocoques qu'il à trouvés dans le vagin des

femmes enceintes et des accouchées normales apparte-

naient toujours aux formes hémolytiques saprophytes et se développèrent avec exubérance sur Blutschwamm Au contraire ceux qui provenaient de malades infectées soit des lochies, soit du sang, soit du liquide péritonéal ne donnaient que quelques rares colonies. Conrarement à ce qui semblerait logique, ce sont les streptocoques les moins virulents qui se développent le plus sur Bluteschwamm, inversement aux autres. Et ce lait paradoxal doit cependant être admis puisque sur ces 17 cas, ce fut dans les cas seuls où les malades suceombèrent à leur infection ou tout au moins furent très atteintes que les colonies purent être comptées.

Cependant le procédé est compliqué et délicat, il demande un outillage spécial, des précautions impeccables d'aseptie, 1l demande un temps minimum de 36. heures avant de donner son résultat.

Aussi Fromme en chercha-t-il un plus simple et dit l'avoir trouvé en le décrivant dans son ouvrage sur la Physiologie et la Pathologie des suites de couches de 1900. Le principe de cette méthode est que dans un mélange en quantité définie de bouillon nutritif stérile et d’une émulsion de lécithine à 2/100, la végétation des streptocoques pathogènes hémolysants est arrêtée tandis que dans le même mélange les streptocoques saprophytes se développent.

Pour vérifier la réalité de ce principe, nous avons chez une malade dont le sang renfermait des streptocoques, ensemencé la moitié d’une seringue de sang pris par ponction à la veine du pli du coude sur agar simple, et l’autre moitié de la même prise de sang sur agar addi-

tionné d’une émulsion de lécithine. L'un et l’autre des

deux mélanges ont été versés sur une boîte de Petri, puis portés à l’étuve. Au bout de 24 heures, tandis que la boîte de Blutagar simple s'était couverte de colonies streptococciques entourées d’une auréole de résorbtion, aucune colonie n'avait poussé sur le même milieu additionné de lécithine. Si le principe de Fromme était vrai, nous devrions dans ce cas nous trouver en présence d'un streptocoque très virulent, de fait notre malade est morte.

Donc le principe nous semble vrai, mais la technique que propose Fromme est du moins aussi complexe que la précédente et par conséquent justiciable des mêmes reproches.

Admettant que la difliculté de développement des streptocoques en général croît avec le degré de concentration du milieu de culture en lécithine Fromme écrit: « Les streptocoques saprophytes croissent par exemple déjà dans un mélange de 5 parties de bouillon et de 8 parties d’émulsion de lécithine à 2/100, tandis que les formes pathogènes commencent à croître seulement dans un mélange où le bouillon est en plus forte proportion, par exemple dans un milieu composé de 10 parties de bouillon dont 3 parties seulement d’émulsion de lécithine. Si nous avons 2 bouillons de culture de streptocoques dont nous avons à connaitre la virulence, 1l nous suflira de suivre la technique suivante. Nous préparerons d’abord une série de tubes dans lesquels nous introduirons des mélanges de bouillon et de lécithine en proportions différentes, par exemple :

Ca — Jd —

Tube 1 contenant 7 gouttes de bouillon + 6 g. d'émulsion de lécithine : 2°/,. — 2 — 8 Æ Hu o = 3 +, — Qu A es AS fr 1.10 — + 3 — 5 ant — + 2 --

Dans chacun de ces tubes nous ensemencerons une goutte de bouillon de culture. Après avoir agité nous placerons à l’étuve

Une nouvelle série de ‘tubes La-5a préparés de la même façon sont ensemencés avec une goutte de la culture B. Au bout de 12 heures d'étuve, nous mélanct à chacun des 10 tubes 2 centimètres cubes de sang défibriné et 5 centimètres cubes d’'agar liquide et nous coulerons le mélange de chacun des tubes dans une plaque de Petri. Après un nouveau passage de 12 heures à l’étuve, 1l'nous suflira de noter les résultats obtenus sur chaque plaque. 1

Si par exemple la culture À était une use de streptocoques saprophytes nous observons que les colonies résorbantes se montrentsur la série des 5 plaques mais elles vont en diminuant de nombre àmesure que la concentration du milieu en lécithine augmente. Avec la culture B, si nous la supposons se composerde streptocoques très virulents, on voit que les plaques Ta, 2a, 3a, c’est-à-direcelles qui renfermentleplus delécithine, sont restées stériles, et que seules les plaques Aa, oa rentermant le moins de lécithine présentent un fort petit nombre parfaitement numérable de colonies résorbantes.

Pour abréger le temps nécessaire à la culture, Fromme dit que l’on peut parfaitement ensemencér directement sur les 5 tubes de bouillon lécithiné les lochies,

sans faire un ensemencement préalable en bouillon simple ; les résultats seraient les mêmes. La méthode peut done ainsi se résumer : préparation des 5 tubes dans les proportions ci-dessus, ensemencement de chacun d’eux par une goutte de sécrétion vaginale recueillie ‘au moyen d’une pipette mise à l’étuve pendant 12 heures, addition à chaque tube d’un mélange de 5 centimètres cubes d’agar fondu et de 2 centimètres cubes de sang défibriné, coulage du mélange sur une boite de Petri et nouveau séjour de la préparation à l’étuve.

Comme d’autre part, dans les cas très virulents, on peut parlois ne rien voir apparaître en milieu lécithiné, comme d'autre part, il est nécessaire de contrôler l'existence du streptocoque, il est utile de faire en même temps l’ensemencement des lochies sur blutagar simple.

On interprète ainsi : si des colonies hémolysantes apparaissent nettement sur chacune des 5 plaques, il s'agit de streptocoques saprophytes, si les plaques 1 à 3, | à 4, ou même toutes, restent stériles tandis que des colonies resorbantes poussent sur Blutagar simple il s'agit de streptocoques pathogènes, et quels que soient les signes cliniques du moment, on est en présence d’une grave infection puerpérale.

Pour juger les faits rapportés par Fromme, il faudrait beaucoup d'expériences difficiles à réaliser à cause de la complexité du manuel opératoire. Néanmoins, voici les expériences réalisées dans ce but à la clinique obstétricale de Lyon et déjà publiées dans les

archives d’obstétrique et de gynécologie.