CHAPITRE V

De la prophylaxie rationnelle de la fièvre puerpérale basée sur la constatation des « porteurs sains »

En parlant des porteurs sains de streptocoques vulvaires, nous n'avons considéré que les voies génitales, presque comme si nous supposions que c'est seulement à leur niveau que le streptocoque peut être décelé. Or, ilest bien probable que sa transmission est plus complexe, qu'il passe par les objets extérieurs, qu'il fait des séjours dans les cavités naturelles propices à sa végétation et qu'il n'arrive que de temps en temps et par hasard à l'entrée de Putérus.

Avant de vouloir faire une prophylaxie sérieuse, raisonnée, 1l faudrait non pas seulement connaître quelques points de cette chaîne ininterrompue, Has tous et pouvoir suivre le streptocoque dans ses périgri-

nations extérieures : cette preuve, nous ne pouvons évidemment la donner, mais les faits acquis nous permettent dès maintenant de concevoir ainsi la contagion puerpérale.

Nous considérons un streptocoque hémolysant virulent, qu'il soit à l’état virulent constant où qu'il résulte sous des influences diverses, suppurations, érysipèle, ete., de la translormation du mitior. Il se trouve sur la peau et la plupart du temps exposé à l'air, à la sécheresse, au refroidissement, et 1l meurt. Mais quil soit transporté de façon Jortuite dans des cavités plus aptes à sa végétation, où il rencontre une chaleur constante, de l'humidité, l'abri contre les violences extérieures, la bouche, le nez, le vagin, 1l s'y reproduit activement, tout en accroissant probablement sa virulence, parce qu'il est obligé de lutter contre les sécrétions normales bactéricides des muqueuses, nasale et vaginale. Dès que cette végétation est constituée, il se produit là une colonie extrémement active qui multiplie les streptocoques virulents par milliers et les répand sur les objets de pansement, sur les instruments, sur les doigts de la malade, sur les objets de literie que toucheront les voisines.

Ce streptocoque virulent se trouve ainsi propagé aux téguments de plusieurs personnes et ceux qui arrivent à s'abriter dans les cavités naturelles prolifèrent : voici dans une salle de maternité, plusieurs personnes au vagin rempli de streptocoques virulents.

Dans ces passages successils, par ces végétations nombreuses, le streptocoque exalte certainement sa

virulence. Certaines malades y résistent et ne présentent aucune réaction.

D'autres plus faibles, plus traumatisées au niveau de leurs voies vaginales, commencent à réagir ; ce sont d'abord de petites oscillations de température, peu de chose, mais sur les suivantes, les signes d'infection augmentent : cestque le streptocoque accroît singulièrement sa vigueur, et en une quinzaine de Jours, inonde une maternité. Les réactions fébriles sont de plus en plus intenses, les lochies deviennent purulentes, les utérus douloureux, l'affection progresse, on assiste à une véritable épidémie. Le streptocoque est partout, les moyens prophylactiques sont insuflisants à le contenir ; à ce moment, 1l passe dans la salle des accouchentents et inocule d'emblée, alors qu'il à son maximum de virulence, une accouchée violemment traumatisée, un peu déchirée, aux sécrétions dénuées à ce moment des propriétés bactéricides normales.

Et lorsque la malade est délivrée, on a la stupeur de lui trouver une température de 40 degrés, un pouls à 130, de la voir délirer le soir même et mourir le lendemain au milieu des signes de l’intoxication la plus profonde.

Ceci n'est que l'expression de la plus stricte vérité, nous ne pouvons naturellement montrer ce streptocoque dans la progression que nous lui assignons, mais ce qui nous persuade qu'ilen est bien ainsi, c'est une double constatation.

C’est d’abord l'allure clinique des épidémies de fièvre puerpérale qui est toujours la même, d’abord un

cas isolé avec une légère ascension thermique sans

cause apparente, puis quelques suivants un peu plus forts et ainsi progressivement suivant une marche inéluctable, en apparence insignifiante, en réalité pleine d'angoisse pour le personnel des salles, qui sait que ces symptômes sont les précurseurs de désastres dans les services.

La seconde, c'est l'arrêt de l'épidémie par des moyens prophylactiques radicaux : suppression des examens internes, changement du personnel, isolement des malades fébriles et sublébriles, voire même évacuation des locaux.

En concevant ainsi les choses, la prophylaxie de la fièvre puerpérale nous paraît bien simple, bien logique et doit être radicale. Telle épidémie est düe à une malade qui sans symptômes objectils a du streptocoque virulent dans ses voies génitales ; on l’eut évitée en isolant cette seule malade et en la désinfectant séparément. La prophylaxie idéale serait done de prendre les lochies à toute malade entrant dans une salle d’accouchées normales, et de lisoler dès qu'on y trouverait-du streptocoque hémolysant en 24 heures.

Un moyen plus mitigé, moins absolu, mais encore excellent, en tout cas moins ennuyeux pour les femmes, consiste à se contenter de faire cet examen aux seules malades présentant la plus légère ascension thermique au dessus de 37,5 et de lui appliquer la méme prophylaxie. Naturellement, toute constatation de ce genre, entraîne avec le départ de la malade, la désinfection immédiate de sa literie.

Remarquons qu'au cours de ces prises, il arrive que

chez des malades présentant de la fièvre, on ne révèle

pas de streptocoques. Ces malades ne sont naturellement pas à isoler ; mais, comme on est toujours à la merei d'une insuffisance de technique, il faut évidemment les surveiller de plus près que les autres et renouveler fréquemment les cultures de lochies. On conserve done dans la salle des accouchées les femmes absolument normales sans streptocoques, et ces femmes légèrement fébriles, également sans strepto coques, mails Inquiétantes cependant ; nous les appellerons, pour les différencier des apyrétiques, les « suspectes ».

Cette thérapeutique doit être radicale ; il nous sut de considérer les chiffres de la morbidité du service de Monsieur le Professeur Fabre en l’année 1910 qui fut partieulièrementinstructive. Pendant les premiers mois la morbidité fut de 19,6, 19,8, 17. On ne cherchait pas les porteurs sains à ce moment. Dès le mois d'avril et de mai, on se met à cette tâche, la morbidité est de 10,8, 13,1. C'est à ce moment qu'apparut la petite épidémie quiemportaune malade particulièrement traumatisée. Les mesures d'isolement sont très rigoureuses, la morbidité s’abaisse à 7, 6, 6,1, 5,4. Pendant août et septembre, on ne recherche plus de porteurs sains : en octobre la morbidité remonte à 20,5.

Il est juste de faire remarquer qu'en juin et juillet, ilest courant de voir la morbidité s'abaisser, mais moins cependant que cette année (en 1906, 8-13 ; 1907, 19-16 : 1908, 7-6).

Jadis, nous disait M.le professeur Fabre, nous rappelant ses souvenirs de Chef de clinique, quand: nous

allions le matin à la Charité après avoir les jours pré-

Yi 0e

cédents, constaté quelques cas fébriles dans nos ma-

ternités,

ce n'était pas sans appréhention que nous en franchissons le seuil, instruits par l'expérience et redoutant la multiplication et laggravation des eas. Maintenant, à la moindre alerte, nous isolons non seulement les fébricitantes, mais encore les «€ porteurs sains, » nous nous sentons plus armés contre l'invasion épidémique et rapidement l'état sanitaire revient à la normale. » c

Pouvons-nous, maintenant que la présence des porteurs sains des streptocoques virulents vulvaires est bien établie, revenir un peu en arrière et déterminer dans quelles conditions apparaissent ces porteurs dangereux, comment naissent-ils ?

Ifaudraitpourrépondrescientifiquement à cette question, avoir une expérience du Blutagar de nombreuses années, avoir des statistiques considérables et comparer leur nombre à celui des infectées, suivant les saisons, suivant la rigueur des mesures prophylactiques, nous ne le pouvons pas. Mais nous pouvons admettre que si de rares porteurs sains se constituent spontanément par le plus grand des hasards, contage par un loyer purulent, par des érysipélateux, ete., toutes causes peu fréquentes en somme, la plupart d’entre eux doit naître dans les salles mêmes au contact des Imlectées.

C'est ce qui faisait déjà dire à Delore que plutôt que de hauts plalonds, mieux vaudrait de larges espaces entre les lits. C'est ce qu'on retrouve dans toute la pathologie ; ce sont les infirmières, ce sont les parents