CHAPITRE VI

PRONOSTIC DE LA POUSSÉE; SON IMPORTANCE AU POINT DE VUE DU PRONOSTIC GÉNÉRAL DE LA TUBERCULOSE.

Jusqu'ici nous avons énuméré les divers symptômes de la poussée évolutive, sans nous inquiéter de leur appariion au point de vue chronologique, et sans rechercher quelle pouvait être leur valeur au point de vue du pronostic de la maladie. Tous ces symptômes, en effet, ne permettent pas également de prévoir l’évolution ultérieure de la poussée et leur importance est, par suite, plus ou moins grande.

Les modifications de la formule leucocytaire constituent un des signes les plus précoces d'amélioration. Si l’évolution de la poussée doit être favorable, l’on voit, en général au bout de quelques jours, le chiffre des polynucléaires baisser progressivement, tandis que les mononucléaires augmentent de nombre. Ces changements dans la formule leucoyclaire se font lentement , si bien que pendant un certain temps le pronostic est hésitant, mais lorsque la mononucléose est franchement établie, on doit espérer une amélioration à plus ou moins brève échéance, à moins de rechute. Si, au contraire, la polynucléose persiste avec une courbe de température très oscillante, le pronostic devient fort mauvais.

Presqu'en même temps que diminue la polynucléose sanguine, on peu de temps après, l'on voit se produire les

débâcles chlorurées urinaires, tandis que les urines deviennent plus abondantes. C’est également à ce moment que le poids commence à se relever.

A une époque plus tardive, on remarque que l'intensité de la euti-réaction va en augmentant, ainsi que l’abondance de l'agglutination et de la précipitation. Enfin, l’amélioration devient manifeste avec la chute de la température et le relèvement de la pression artérielle. Mais ces deux derniers symptômes sont vraiment trop tardifs pour être d’un grand secours pour le chinicien.

Même après le retour de la température à la normale, alors que les symptômes infectieux ont tous disparu, et que la poussée doit être considérée comme guérie, 1l est impossible de savoir si le malade est à l’abri des rechutes: Nous pouvons bien prévoir l'amélioration à plus où moins brève échéance d'une poussée en cours, mais 1l nous est bien difficile, d'après les symptômes présentés, de nous prononcer sur l’évolution générale de la tuberculose. Tout au plus pouvons-nous dire qu'un malade présentant, pendant une poussée, une courbe thermique non oscillante, traînante et irrégulière, est presque certainement un tuberculeux affaibli, dont les lésions sont assez avancées, et qui est, de ce chef, fort exposé aux rechutes, tandis qu'une courbe thermique franchement rémittente avec mononucléose franche et éosinophilie est plutôt l'indice d’un tuberculeux résistant. Mais si nous voulons nous faire une opinion sérieuse sur la manière dont évolue la tuberculose chez un individu donné, 1l nous faut suivre en quelque sorte la maladie dans le temps, en considérant la marche des phénomènes infectieux, leur degré de gravité, et la longueur des périodes de repos intercalaires. Le pronostic général de la tuberculose ne peut être basé en

somme que sur l'étude minutieuse de la lésion locale d'une part, et sur la connaissance du plus où moins grand éloignement des poussées d'autre part. Si l'on se contente d'examiner l’évolution de la lésion locale, sans tenir compte des poussées, on s'expose à de grosses erreurs de pronostic. Mais 1l est également prudent, tout en reconnaissant la grande importance de l’état général, d’attacher autant d'importance à l’évolution des lésions locales.

Ces notions sont d’une grande banalité; sans insister davantage à cet égard, nous signalerons les quatre observations suivantes, qui résument assez schématiquement les modes d'évolution principaux de la tuberculose.

Obs. I. — D .., 28 ans. Jusqu'à la date de son mariage, le 25 janvier 4905, absolument bien portante. Elle était forte et robuste et n’avait jamais toussé. Le lendemain de son mariage, elle s’aperçoit qu’elle est enrouée. L’enrouement persiste et elle se met à tousser un peu. Ressentant quelques points douloureux dans le dos, et ayant un peu de fièvre, elle reste ainsi pendant quatre jours au lit et le médécin diagnostique à ce moment une grippe. Ce début est le seul épisode aigu que l’on puisse noter dans l’histoire de la malade. Elle se remet rapidement de ce petit accident, se sent robuste, forte, pèse 120 livres, mais elle tousse et crache un peu pendant toute l’année 1905. De 1906 à 1909 l’état général reste excellent ; elle engraisse de 30 livres et pèse 75 kilos. Elle n’a pas de fièvre, pas de sueurs, a bon appétit, mais elle ressent de temps en temps quelques points douloureux dans le dos ; de plus, la toux et l'expectoration augmentent et à partir de 1907 la malade ressent une certaine gêne dans la respiration après l'effort. En 1909, elle nous est envoyée par notre collègue Deroide, d’un service de chirurgie où elle se fait traiter pour un abcès froid costal. A l’examen, nous voyons une femme présentant un excellent aspect général, grasse, plutôt obèse, mais l'examen nous fait constater de la matité du sommet gauche avec abolition du murmure vésiculaire et des râles sous-crépitants à timbre cavitaire. L'examen des crachats fait constater du bacille de Koch. Ainsi donc, cette malade,

en conservant toujours un excellent état général sans présenter jamais, sauf au début, d'accidents fébriles, a vu sa lésion locale

pulmonaire augmenter peu à peu et une caverne se former sans aucun retentissement sur l'état général.

Dans cette observation nous voyons que l'état général reste excellent ; il est impossible de saisir de stade infectieux dans tout le cours de l’évolution de la maladie ; bien plus, la malade engraisse et devient nettement une obèse. Cependant le pronostic est loin d’être favorable, si l’on envisage l’évolution des lésions locales ; celles-ci, en effet, n'ont cessé de s’accroître et l'ulcération pulmonaire à finalement entraîné la formation d’une caverne. Il est infiniment probable que l'extension progressive de la lésion entraîne dans ce cas un pronostic fatal, et 1l paraît. bien difficile d'enrayer la marche de la maladie. On se serait donc grossièrement trompé si, d’après l’état général, on avait conclu, au cours d’un premier examen, à une évolution plutôt heureuse.

Obs. II. — D..., malade depuis 1897, époque à laquelle il a commencé à maigrir à la suite d’une période de travail excessif. En 1898, il présente une première poussée aiguë pendant laquelle il aurait présenté une congestion pulmonaire généralisée ; à la suite de cette poussée, il va se soigner en Suisse, où on lui trouve des lésions du sommet gauche. Sa santé s'améliore, la fièvre tombe, il engraisse, a bon appétit. En janvier 1903, le malade examiné a tout à fait l’aspect extérieur d’un homme vigoureux en parfaite santé. À ce moment néanmoins, On lui trouve, au sommet gauche, de la submatité avec vibrations exagérées, des räles sous crépitants et des craquements. La respiration est légèrement affaiblie à droite. Le matin, le malade rend de quatre à cinq crachats ne contenant pas de bacilles à l’examen direct, mais qui tuberculisent lentement le cobaye.

En janvier 1904, il quitte la Suisse et vient habiter Paris. En mai 1904, il présente une petite poussée de fièvre. Les crachats devien-

nent plus abondants et renferment des bacilles à l'examen direct. Les râies sous-crépitants sont plus étendus. Il retourne en Suisse et l'état général s'améliore rapidement. La température tombe, oscillant entre 36°4 le matin et 36°7 le soir et le malade se retrouve en excellent état.

En août 1904, il va à Saint-Lunaire. Il ressent d'abord un peu de malaise accompagné de douleurs vagues, puis est pris d'une fièvre très vive à 39%. Les sueurs deviennent très abondantes. L’expectoration augmente. L’appétit diminue et le malade maigrit, perdant quatre kilos en très peu de temps. Dans toute l'étendue du poumon gauche, on entend des râles humides assez fins à l'inspiration et, en un point situé au-dessus de la pointe de l’omoplate, on trouve du souffle inspiratoire avec légère augmentation des vibrations. Pendant quinze jours, l'état général demeure inquiétant et la convalescence estassez difficile. En fin septembre, il tousse et crache toujours ; il remarque que sa température le soir est de 37°! alors qu’il présente d'ordinaire 36°6 ou 36°7. [l se remet cependant peu à peu et repart en Suisse. En octobre, la température est encore de 37°3 mais les râles ont beaucoup diminué. Depuis ce moment, l’amélioration s’accentue, il n’a plus présenté d'accidents aigus, ni fièvre ni toux. En septembre 1907, il présente simplement un peu de submatité et une respiration rude au sommet gauche. Depuis, le malade a été revu sans grande modification de ces derniers symptômes. L'état général est excellent.

Ici le pronostic est favorable, car dans cette forme les poussées s'éloignent les unes des autres, tandis que la lésion locale semble se cicatriser.

Voici deux observations au contraire où la marche de la maladie est nettement grave, puisque peu à peu les poussées deviennent subintrantes et que la tuberculose pulmonaire locale n’a aucune tendance à la cicatrisation.

Obs. III. —- A..., âgé de 35 ans. En 1894, il présente une bronchite assez grave, qui dure pendant deux mois. À ce moment, il maigrit et perd l'appétit. Il se remet cependant assez bien pour être accepté au conseil de revision et entre au régiment en 1895. L'année même de son entrée au régiment, en 1896, il a une pleurésie droite,

pour laquelle il est soigné pendant trois mois. Il maigrit beaucoup, perd ses forces, et présente des sueurs profuses. Il se remet lentement, conservant pendant longtemps un point de côté fort pénible, qui le gêne pour respirer. Cependant, l’état général s'améliore et il peut continuer son service militaire sans être réformé.

En novembre 1904, il est pris de nouveau d'un point de côté droit, il se met à tousser, à perdre l'appétit. 1l présente des sueurs abondantes et maigrit beaucoup. I reste alité pendant un mois et demi et, à la suite, demeure longtemps souffrant, si vien qu'il ne peut reprendre son travail qu’en février 1905.

Pendant un an, il se porte bien, a bon appétit et travaille facilement. En mars 1906, il est pris d’hémoptysies peu abondantes, mais répétées, pendant quinze jours et, de nouveau, il présente des accidents aigus. {l est alors soigné dans un dispensaire jusqu'au 10 août. Sous l'influence du repos, il engraisse de 4 kilos et se sent très amélioré.

Pendant trois ans, l'amélioration persiste. La toux cependant n'a pas complètement disparu comme après la précédente poussée. De nouveau, en mars 1909, il présente une cinquième poussée qui le force à entrer salle Andral, à l'hôpital Tenon, où il reste jusqu’en avril.

Cette fois, il se rétablit moins complètement que la fois précédente et demeure plus fatigué. Néanmoins, il est à peu près bien jusqu’au 28 octobre. A cette date, il entre dans le service de M. Bezançon, salle Lelong, à l'hôpital Tenon. [Il présente de la matité des deux sommets avec obseurité du murmure vésiculaire. De plus, on trouve à droite de gros râles muqueux assez nombreux. Ces râles s'atténuent assez rapidement et le 31 octobre, on ne retrouve plus au sommet droit que quelques sous-crépitants peu abondants et assez fins. Le malade n'a pas de fièvre, mais l'état général est assez mauvais. Il est très amaigri et affaibli. Il se remet cependant à peu près et sort le 11 novembre, ne présentant plus que des modifications du murmure vésiculaire, sans râles surajoutés.

Obs. IV. — C. D... , âgée de 38 ans. — En 1897, présente une « congestion pulmonaire » assez grave, pour laquelle elle reste six semaines alitée. À ce moment, elle a beaucoup maigri et perdu ses forces. Néanmoins, après un séjour à la campagne, elle se sent bien dortante et se considère comme complètement rétablie,

PS

OC

Elle va bien jusqu’en 1900. En novembre 1900, elle rentre chez elie mouillée par la pluie, éprouvant une sensation de froid assez grande. Elle est obligée de s’aliter et reste à la chambre pendant trois semaines, avec une forte bronchite. Elle tousse et crache beaucoup, maigrit, a des sueurs, de la fièvre, et se remet de tous ces accidents avec une certaine lenteur. Toutefois, en janvier 1901, elle peut reprendre son travail.

En février 1904, la malade devient enceinte. Pendant la grossesse, qui est pénible, elle se remet à tousser, elle maigrit, perd ses forces, mais néanmoins peut mener sa grossesse à terme Elle se remet lentement et passe l'été de 1905 dans un état de santé relativement bon.

En octobre 1905, la malade, à la suite de fatigues assez grandes, est prise d'hémoptysies abondantes qui se répètent pendant quinze jours En même temps, elle a une fièvre vive et des symptômes généraux très accentués. Elle se remet plus difficilement de cette quatrième poussée et ne peut vaquer à ses occupations comme auparavant. Elle reste facilement fatiguée après le moindre travail, continue à tousser et à perdre l'appétit.

En avril 1907, elle se plaint d’un point de côté siégeant au niveau du sein gauche. À ce moment, les symptômes généraux augmentent d'intensité et la malade doit entrer à l'hôpital Tenon, salle Béhier, où elle reste pendant un mois et demi.

Eu avril 1909, elle a de nouveau des hémoptysies abondantes qui la forcent à entrer de nouveau à l’hôpital Tenon, où elle reste jusqu’à la fin de mai. :

Depuis ce moment jusqu'au 26 juin 1909, date à laquelle elle entre salle Bouillaud, la malade n'a guère ressenti d'amélioration et demeure extrêmement fatiguée Au moment de son entrée salle Bouillaud, elle est très amaigrie, très fatiguée, présente une fièvre oscillant entre 38 et 39; à l’auscultation, on lui trouve une caverne au sommet droit. Elle sort de l'hôpital sur sa demande le 5 juillet.