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rieure et sa veine sont disséquées et ligaturées. La division des sigmoïdiennes (et parfois de la colique gauche) proche de leur origine procure une arcade vasculaire satisfaisante.

La démarcation entre l'intestin fonctionnellement sténosé et le côlon normal est déterminée par le changement brutal du diamètre intestinal : si une colostomie a été pratiquée au préalable, ce point doit avoir été marqué par plusieurs points de suture noirs, car le côlon sus-jacent n'est plus dilaté. Une zone située à 12 centimètres au-dessus du point de rétrécissement est choisie pour la ligne de section supérieure : elle est écrasée au clamp de von Petz. Le même instrument est utilisé pour agrafer aussi bas que possible le recto-sigmoïde. Le segment intestinal intermédiaire ainsi délimité est alors enlevé et, sur son bout supérieur, des coupes histotogiques sont pratiquées extemporanément pour rechercher la présence de cellules ganglionnaires. S'il n'en est pas trouvé, on fera une résection plus importante du célon dilaté. La fermeture de l'intestin est différée pour éviter toute traction et tout dommage aux différents organes pelviens. La dissection se poursuit alors par l'ouverture de l'espace rétro-rectal au-dessus du coccyx et incision du péritoine pelvien tout autour du rectum. Les ligaments latéraux du rectum sont disséqués et le rectum est séparé en avant de la vessie et de la prostate ou du vagin. Cette dissection va jusqu'à l'insertion du releveur de l'anus, et doit laisser intact le mécanisme sphinctérien: « elle sera très soigneuse, sinon une lésion permanente des sphincters anal et vésical peut s'en suivre » (Swenson). On réalise ensuite la fermeture des deux bouts intestinaux au catgut continu.

Deuxième phase. - Swenson préfère, pour écourter la durée de l'intervention, que deux équipes chirurgicales participent, à partir de maintenant, à l'opération : le périnée est exposé : le sphincter anal est dilaté, et un long clamp [ou une pince d'Allis) est introduit à travers l'anus jusqu'au bout fermé du recto-sigmoiïde où il agrippe une portion de la paroi. Par une traction douce le rectum est retourné et extériorisé, puis sa surface muqueuse est nettoyée.

Le périnée est alors drapé de champs stériles. Le segment éversé est ouvert à 2,5 centimètres du sphincter: et un long clamp est introduit dans le pelvis à travers cette incision, pour saisir et tirer en bas l'extrémité fermée du segment intestinal proximal, sans le tordre sur son axe.

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L'anastomose est faite, d'abord à la soie noire, à points séparés, pour suturer la musculeuse. Jusqu'à maintenant, le procédé a été relativement aseptique, mais on ouvre alors l'intestin proximal, et on suture au catgut à points interrompus la muqueuse des deux bouts. L'anastomose est ensuite repoussée au travers de l'anus où elle occupe donc une position située à 2,5 centimètres au-dessus de la peau de la marge de l'anus.

En même temps, une seconde équipe chirurgicale reconstruit le plancher pelvien et ferme la plaie abdominale.

Techniques connexes

Depuis 1948, de nombreux auteurs ont réalisé la recto-sigmoidectomie en apportant souvent quelques variantes à la technique de Swenson. Nous raoportons les plus intéressantes de ces méthodes- “types qui concourent toutes au même but, mais cherchent encore à améliorer les suites immédiates.

Robert B. Hiatt, M. D., modifiant quelque peu la pl de Swenson de façon que ete puisse être pratiquée plus facilement et pratiquement sans contamination, pratique une intussusception chirurgicale du rectum en‘entier et des deux tiers du sigmoïde à travers l'anus avec une anastomose termino-termi: nale de l'anus et du sigmoïde en un temps sans dérivation en amont. |} commence par une incision basse oblique gauche, sectionnant le grand droit gauche en entier et la moitié du grand droit droit ; il porte l'incision latéralement « assez loin pour permettre une mobilisation du cêlon descendant et une libération de l'angle splénique, si nécessaire. Le grand oblique est disséqué dans le sens de ses fibres, puis le petit oblique et le transverse sont sectionnés. Le mésosigmoïde est disséqué jusqu'à un point situé à au moins 20 centimètres de l'extrémité distale du segment hypertrophié et dilaté » : ici un segment d'intestin de 6 centimètres au moins est libéré de ses adhérences ; mais souvent il faut mobiliser le côlon descendant jusqu'à Re splénique. L'auteur poursuit ensuité par la dissection du rectum qu'il pousse jusqu à l'insertion du releveur de l'anus. Alors un assistant réalise par des fractions douces et répétées à la pince d'Allis préalablement introduite dans l'anus, une éversion du rectum et des deux tiers