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inférieurs du sigmoïde. Le péritoine pelvien est alors fixé de façon lâche par points séparés à la soie au rectum néoformé et la paroi abdominale est fermée sans drainage. Un drain est placé dans l'espace rétro-rectal à travers le périnée. Alors seulement le rectum est séparé de l'anus par une incision circulaire, la musculeuse de l'anus étant suturée à la couche séreuse du sigmoïde par des points séparés à la soie : l'extrémité du sigmoïde est disséquée et la muqueuse de l'anus est rapprochée de la muqueuse du sigmoïde par un catgut chromé continu. L'anastomose étant achevée, elle est remontée dans l'anus par le releveur intact.

La particularité de cette opération réside dans le fait que :

|° L'intestin n'est pas ouvert au cours du temps abdominal de l'intervention : on évite ainsi tout ensemencement de la grande cavité péritonéale par la flore intestinale.

2° On prévient les dangers d'une collection purulente au niveau de l'anastomose par un drainage rétro-rectal.

Herlemont propose de pratiquer la recto-sigmoïdectomie sous couvert d'une colostomie préalable que l'on fermera dans un troisième temps.

Bodian et ses collaborateurs estiment plus prudent d'intervenir en quatre temps : plusieurs mois avant la recto-sigmoïdectomié, une colostomie en éperon est établie sur le côlon transverse droit pour mettre au repos le côlon distal qui est alors soigneusement préparé ; l'enfant peut ainsi prendre du poids et améliorer son état général. Le temps principal par voie abdomino-périnéale débute par la détermination des limites du segment étroit, surtout sa limite supérieure représentée « par une zone de transition d'apparence conique ». Suit la détermination du point d'élection de la résection « à mi-hauteur de la portion conique ou même plus haut car l'anastomose faite avec le côlon dilaté où la circulation est nettement augmentée bénéficiera d'un meilleur apport sanguin ». Le rectum est ensuite séparé de son fascia propria jusqu'au releveur de l'anus. En laissant en place 1,5 à 2 centimètres de canal anal, les auteurs résèquent le segment pathologique après l'avoir extériorisé à travers le rectum ; ils terminent par l'anastomose. Les troisième et quatrième temps consistent à écraser l'éperon et à fermer la colostomie.

Ehrenpreis estime que l'intervention doit actuellement se faire en un temps, sans colostomie préalable. Après introduction par

l'anus d'un mandrin de caoutchouc, il ouvre l'abdomen et libère le côlon : il fixe ensuite l'intestin sur le mandrin par une ligature placée un peu au-dessus du milieu du segment rétréci (de manière à enlever tout ce segment et une partie de la zone dilatée). Il réalise l'évagination trans-anale puis la résection extra-abdominale.

Enfin, David State craint de léser les racines des nerfs érecteurs et laisse en place la partie inférieure du rectum ; par contre, il pense devoir étendre la résection qu'il fait entièrement par voie abdominale, jusqu'à l'angle splénique et même à la moitié du transverse où il observe radiologiquement un péristaltisme anormal.

Toutes ces méthodes obtiennent sensiblement les mêmes résultats éloignés puisqu'elles ont pour base les mêmes principes étiologiques et pathogéniques. Les suites immédiates tendent à s'améliorer en même temps que l'expérience des chirurgiens.