OBSERVATION XXX

Juillet 1891.

PARALYSIE GÉNÉRALE : CRISES CONVULSIVES, ÉTAT DE MAL. TRÉPANATION. AMÉLIORATION NOTABLE.

A. J..., 49 ans, tapissier, entre dans le service de M. le

professeur Lépine.

Pas d’hérédité nerveuse du côté de ses antécédents. Il avait toujours eu une excellente santé; nie tout excès alcooliques ;

pas de syphilis. À eu huit enfants dont six sont morts dans la deuxième enfance d’affections variées. Pas de traumatisme violent ayant porté sur la région crânienne.

L'affection qui l'amène à l’hôpital a débuté au mois de janvier 14891, Le 10 janvier, en travaillant, il prit une crampe ‘dans la main droite; les doigts se fléchirent dans la main. Il prit mal au cœur, car il croyait que ses doigts ne pourraient pas se rouvrir. Après une heure de friction il put reprendre son travail. Cette première crise ne fut pas accompagnée de troubles intellectuels.

Deuxième crise huit jours après; seulement cette fois, la face fut déviée à droite, la parole était embarrassée, sa femme ne pouvait pas le comprendre. Depuis il a eu de nombreuses attaques. Pendant ces crises, la face était congestionnée, la parole presque impossible à comprendre, la bouche tordue. Dans les membres droits il y avait de petites secousses, Il pouvait se lever pendant la crise, n'avait jamais eu de perte de connaissance complète. La durée était de cinq minutes “environ. Consécutivement il avait un peu mal à la tête. Le début de ces crises, survenant quelquefois la nuit, était très brusque ; elles étaient annoncées par une douleur dans Ia main. Quelquefois le point de départ était dans le membre inférieur. Une seule fois, il serait tombé à la suite d’un étourdissement. Jamais rien du côté gauche. Sa femme dit qu'elle n’a jamais constaté chez lui de troubles intellectuels. Elle avait remarqué que ses pupilles étaient très contractées surtout la droite.

À son entrée on note l’état suivant : le facies n'offre rien de particulier, sauf un peu d’affaissement des plis du côté droit de la figure ; la langue est un peu déviée à droite. Les pupilles sont contractées, surtout la droite. La parole est trainante, bredouillée plutôt que scandée, il avale de nombreuses syllabes. Quand il parle les commissures labiales sont animées d’un mouvement très net.

Au bout d'un moment la parole s’embarrasse davântage; le malade s’en aperçoit et s'impatiente. Il paraît d’ailleurs avoir

usé

conservé à peu près toute sa mémoire. Les renseignements

qu'il donne, sont confirmés par sa femme. Il n’y a pas de

délire ambitieux, ni des grandeurs.

Le côté droit du corps est animé d’un tremblement très accusé surtout au membre supérieur. La tête parait trembler quelquefois. Ce tremblement n'existe pas au repos et augmente à la fin d’un acte intentionnel. La langue aussi tremble légèrement, Hémiplégie à droite permettant au malade de marcher, de se servir un peu de sa main droite dont la force est moins grande que la gauche. Il ne peut se tenir debout sur le pied droit. Les réflexes sont éxagérés du côté droit, au membre supérieur aussi bien qu’à l’inférieur. Pas de troubles de la sensibilité,

Papilles congestionnées, un peu floues surtout à droite ; les vaisseaux sont dilatés, sinueux. Champ visuel normal.

L’odorat paraît un peu diminué; il reconnait difficilement les odeurs. d

Traitement : pointes de feu à la nuque. KI.

27 juillet. — L'état psychologique est moins bon. J... parle avec volubilité ; il est suggestionnable, mais ne délire pas. Il dort mal la nuit, voit diverses couleurs ; la parole n’est pas lente. Il est satisfait et content, dit qu’il fait du bien dans

la salle, se rend important. Le plus souvent il tremble du

pied droit quand il est au lit. Il marche avec assurance en frappant un peu destalons. Dansla marche le tremblement ga pied est insignifiant K Br 5 grammes.

Cet état a persisté en s’aggravant progressivement. Au milieu de janvier 1892, il ne peut plus bouger du lit, Les crises convulsives se répètent constamment; il y a un vrai état de mal. L'intelligence est touchée. Il “ obnubilé ou très excité à d’autres moments.

Opération 14 juillet. Trépanation pratiquée par M. iabautét, Application sur la zône rolandique, à gauche, de 8 grosses couronnes de trépan, séparées par un pont osseux que l’on

fait sauter pour le réappliquer ensuite. La dure-mère saine

en apparence, a été inçisée crucialernent puis dans tous les

St

prolongements. Pluie de sérosité à travers l’arachnoïde se réunissant en grosses gouttelettes. Le cerveau n'était pas rouge, semblait mou, avait de la tendance à sortir, mais on le rentrait facilement. Un peu de trouble le long des vaisseaux, sans foyer net.

Suites. — 16 janvier, Après l'opération l'excitation a continué; aujourd’hui l'excitation est moindre, ainsi que le tremblement; mais le malade se sent plus faible du côté droit. Parle de suicide. :

22 janvier. Depuis hier paralysie faciale complète à droite. Hémiplégie droite surtout marquée au membre supérieur, où il persiste cependant un peu de raideur.

- Cette paralysie n’a été que transitoire et paraît devoir être rattachée à des adhérences qui s’étaient établies avec la dure-mère. :

L'amélioration après la trépanation a été longue à se pro-, - duire. Il a eu encore assez souvent des crises épileptiformes suivies d’obnubilation passagère. La parole était embarrassée, hésitante, alors que quand on le faisait chanter, il prononÇait bien les syllabes. Il avait une tendance à répéter les phrases répétées devant lui. À certains moments il avait du délire, racontait qu’il avait travaillé toute la journée. Avait aussi des idées de persécution et des hallucinations. Il voyait des hommes derrière son lit qui voulaient le tuer.

24 mars. L'état s’est beaucoup amélioré, très peu d’hémiplégie, pas de tremblement. Le malade marche assez bien en frappant un peu le sol avec son talon. Les crises épileptiformes ont disparu. La parole est plus facile. Plus de troubles intellectuels. ..

Le malade est très content du résultat obtenu.

La plaie opératoire est depuis longtemps complètement guérie. Le pont osseux a très bien pris. Le cerveau n’a pas de tendance à faire hernie.

Remarques de M. Jaboulay. — Aux renseignements précédents fournis par M. Paillard, chef de clinique, je voudrais ajouter quelques remarques au sujet de l'opération.

J'avais appliqué huit couronnes de trépan sur deux rangées le long de la scissure de Rolando. La portion intermédiaire aux deux rangées a été relevée en arrière. La dure mère incisée, l’espace sous arachnoïdien a été visible; c'était profond et blanc iaiteux. Une grande quantité de liquide a transsudé à travers le feuillet viscéral de l’arachnoïde comme dans un cas de méningite que nous avons trépané.

Pour éviter la trouée centrale nous avons réappliqué la languette osseuse intermédiaires aux deux séries parallèles de couronnes de trépan après avoir suturéau catgut les lèvres de la dure-mère. Cette suture était d’ailleurs insuffisante pour maintenir la substance cérébrale. DER ï

Quelques jours après, comme l’aphasie, la paralysie à droite et l'épilepsie jacksonienne avaient augmenté, je fis le pansement. Il y avait un peu de pus. La lamelle osseuse réappliquée était très exactement maintenue en place non pas par des jetées osseuses, mais par la pénétration dans les trous des rondelles de prolongements venus de la face profonde de la peau et allant à la rencontre de l’écorce cérébrale. Cette pénétration, je l’ai vue, en écartant les lèvres de la plaie cutanée. C’est elle qui a maintenu parfaitement en place la travée volante, qui a été ainsi fixée comme par une série de pieux.

Ce malade revu six mois après, avait une cicatrice solide, déprimée au niveau de chaque couronne de trépan, et la travée réappliquée paraissait être un peu moins grosse qu’au moment de l'opération, mais elle existait parfaitement.