DEUXIÈME PARTIE

Lorsque, grâce à l'invention de l'ophtalmoscope par Helmholtz en 1851 ,on put enfin examiner l’intérieur de l’œil vivant, apercevoir les lésions de ses membranes profondes, distinguer la papille et la macula, on fut très vite tenté, cela se conçoit, de fixer par la photographie l’image ophtalmosco: pique.

Aussi dès 1862 trouvons-nous la trace des premières recherches faites dans ce sens, à une époque où cependant la photographie aussi bien que l’ophtalmoscopie n’existaient encore qu’à un état tout ce qu’il y a de plus rudimentaire. Aussi devons-nous admirer la patience et peut-être même l’audace de ceux qui, avec des instruments si imparfaits et des méthodes encore aussi élémentaires, tentèrent alors la solution de ce problème dont les difficultés sans nombre n’ont pu étre complètement surmontées de nos jours, malgré l’excellence de notre instrumentation et la sûreté de nos techniques opératoires.

C'est que les obstacles dont on doit triompher pour obtenir une photographie satisfaisante du fond de l'œil humain

sont aussi nombreux que difficiles à surmonter. Avant de les passer en revue, nous nous proposons de rappeler d’abord succintement la constitution du globe oculaire en tant que système optique et de faire un court exposé de la technique ophtalmoscopique.

L’œil humain est constitué par une sphère d’environ 22 millimètres de diamètre. Son diamètre antéro-postérieur est cependant un peu plus grand (25 millimètres environ), parce que la cornée qui constitue la partie antérieure de la coque oculaire appartient à une sphère de plus forte courbure que le reste du globe (15 millimètres de diamètre, en moyenne, au lieu de 22). La cornée ne continue donc pas exactement la courbe de la sclérotique, elle fait saillie et bombe en avant, augmentant le diamètre antéro-postérieur de 2 à 3 millimètres par rapport aux autres diametres. Elle mesure, en moyenne, 11 millimètres de diamètre à son insertion sur la sclérotique. Son indice de réfraction est de 1,367, son épaisseur de 1 millimètre en moyenne. Elle équivaut à une lentille, de 45° environ. L’œil renferme une autre lentille, le cristallin, situé derrière l'iris. Il a 9 millimètres environ de diamètre et 5 millimètres d’épaisseur; son indice de réfraction est de 1,454; il équivaut à une lentille de 14 à 16°. L’iris est une membrane vasculaire présentant en son centre un orifice de diamètre variable jouant le rôle de diaphragme. C'est par cet orifice appelé pupille que les rayons lumineux pénètrent dans l'œil. Entre le cristallin et la cornée, remplissant tout le segment antérieur de l'œil, se trouve d'humeur aqueuse. En arrière du cristallin, remplissant tout le globe oculaire proprement dit,se trouve le corps vitré. Chacun de ces milieux est, à lPétat normal, parfaitement homogène et transparent. Leur ensemble constitue un système optique qui, dans

l’œil normal, forme nette sur la rétine l’image des objets éloignés.

Par le mécanisme de l’accommodation (variation de courbure et peut-être aussi de réfringence du cristallin) la longueur focale du système optique constitué par l’œil devenant plus courte, les objets rapprochés peuvent eux aussi former une image nette sur la rétine.

En raison du retour inverse, quand les milieux réfringents du globe forment nette sur la rétine l’image des objets situés à l’infini, inversement ils projettent à linfini l'image du fond de l’œil devant lequel une lentille devra être interposée si l’on veut former l’image à plus courte distance.

L’ophtalmoscope primitivement employé par Helmholtz, était constitué par un certain nombre de lames de verre superposées. Se plaçant en face d’un malade assis à côté d'une lumière, on regardait son œil à travers les lames de verre transparent dont chaque face formait en même temps ün miroir réfléchissant une partie des rayons dans l’œil du malade. L’inconvénient était l’éblouissement causé dans l’œil de l’observateur par la grande quantité de rayons passant sans se refléter à travers les lames de verre transparent. On en arriva assez vite à se servir d’un miroir concave et argenté, et par conséquent opaque, percé en son centre d’un trou de 3 ou 4 millimètres à travers lequel on regardait l'œil du malade en dirigeant vers celui-ci les rayons reflétés par le miroir. Comme les rayons provenant du fond d’un œil normal forment (pour les raisons exposées plus haut) l’image de ce fond d’œil à l'infini, on interposait à une faible distance en avant de l’œil observé une lentille de 12 à 15° qui formait l’image 8 ou 9 centimètres plus loin, et c’est cette imageréelle et aérienne qu’on observait à travers le trou de l’ophtalmoscope. Ce dispositif est d’ailleurs encore celui cou-

ramment employé de nos jours concurremment aux ophtal-

moscopes dits à réfraction, Principales difficultés du problème.

Nous sommes maintenant en mesure d’exposer les principales difficultés que rencontre la photographie intraoculaire, en nous inspirant du tableau qu'en a dressé Dimmier, l’un de ceux qui sont arrivés, dans cette voie, aux résultats les plus intéressants.

1° Petitesse de l'orifice pupillaire. — La pupille est le seul orifice par où des rayons lumineux puissent pénétrer dans l’œil ou en sortir. Nous savons qu’elle est constituée par une ouverture circulaire ménagée au centre de l'iris et de dimensions variables suivant les sujets et l'intensité lumineuse, mais mesurant normalement 3 à 4 millimètres de diamètreenviron. La lumière, surtout si elle est intense, en faisant contracter l'iris, diminue encore ce diamètre.

C'est par ce petit orifice qu’il va falloir, à la fois, faire pénétrer les rayons destinés à éclairer le fond de l'œil et laisser sortir ceux qui, en provenant, devront aller former l’image sur la couche sensible d’une plaque photographique.

2 Reflets sur les milieux réfringents de l'œil. — Les milieux réfringents de l'œil, nous l'avons vu plus haut, possèdent chacun une densité et par conséquent aussi, un indice de réfraction qui lui est propre et qui varie de l’un à l’autre.

Or, lorsqu'un rayon lumineux passe d’un milieu transparent dans un autre milieu transparent possédant un indice de réfraction différent, ce rayon se réfléchit en partie sur leur surface de séparation, et ce reflet sera d'autant plus intense que l’écart sera plus grand entre les indices de réfraction des deux milieux et que leur surface de séparation aura été frappée plus obliquement par le rayon incident.

Il faut donc compter, chaque fois que l’on voudra faire pénétrer les rayons d’une source lumineuse quelconque dans un œil humain, qu’il se produira une série de reflets sur la surface antérieure de la cornée, de lPhumeur aqueuse, du cristallin et du corps vitré. Le reflet de la surface antérieure de la cornée est de beaucoup le plus intense, car c’est l'air et la cornée qui présentent le plus grand écart entre leur indice de réfraction respectif (1,0002 pour Pair et 1,377 pour la cornée). Tous ceux qui sont au courant de l'examen ophtalmoscopique se rappellent combien, au début, on est gêné par les reflets cornéens, combien on a de peine à faire diriger l'œil du malade de façon qu’ils ne masquent pas coniplètement l’image de la papille ou de la macula. Ce n’est, en quelque sorte, que par la force de l’habitude qu’on arrive à éliminer ces reflets, à ne plus en tenir compte, à en faire, en quelque sorte, abstraction pour ne plus attacher d’importance qu'aux détails du fond de l’œil examiné. Les reflets qui se produisent sur les autres milieux transparents sont beaucoup moins intenses (ce sont eux qui produisent les images de Purkinge) — mais ils sont loin toutefois d’être complètement négligeables, ainsi que nous le verrons par la suite.

Donc, pournous résumer, la deuxième difficultéréside dans l'abondance et l'intensité des reflets surles surfaces limitant les milieux transparents de l'œil. Les rayons réfléchis, dont un observateur arrive, à force d’habitude, à faire partiellement abstraction, contribuent à former sur la plaque sensible où l’on essaye de projeter l’image, beaucoup moins intense, du fond de l'œil, un certain nombre d’images parasites qui masquent plus ou moins complètementles détails dela papille, des vaisseaux, ou de la macula.

3 Eclairage. — Nous n’en avons pas fini avec les difficultés.

D2 LES PROGÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE

d'éclairage du fond de Pœil. Abstraction faite des reflets si génants sur les milieux réfringents du globe, encore faut-il trouver une source lumineuse suffisamment puissante, mais pourtant qui ne puisse en rien porter préjudice au malade et lui causer, à part un éblouissement passager, des lésions, si minimes soient-elles, des milieux ou des membranes profondes. Or, d’une part, la mobilité extrème du globe oculaire fait qu'on est obligé de prendre la photographie dans un temps extrêmement courtsi l’on ne veut pas avoir une image floue (et pour faire une photographie instantanée il faudra une source lumineuse très intense, l’arc électrique ou Île magnésium), et d'autre part, le risque de causer un préjudice à la vue du malade n’est pas imaginaire, et nous aurons à revenir plus loin sur les lésions que peuvent entrainer l’emploi d’une source lumineuse trop puissante ou d’une exposition trop prolongée.

4° Mise au point. — Elle doit être très exacte, comme pour toute photographie, mais ici surgissent deux difficultés spéciales. L’œil étant très mobile, Pimage projetée du fond du globe risque fort de se déplacer entre le moment où la mise au point ést effectuée et celui où la photographie est prise. De plus, l'œil humain constitue un appareil optique qui contribue forcément aussi bien à la projection de l'image de ses membranes profondes au dehors, qu’à la formation des images des objets extérieurs sur la rétine. L’œil humain, en tant que système optique, participe donc à la formation de l’image du fond du globe sur la plaque photographique. Or, il n’est pas constitué, comme un objectif, d'éléments inertes présentant une courbure définitive et une longueur focale immuable. On sait que le cristallin, par le phénomène de lPaccommodation, est capable, soit en modifiant ses cour-bures, soit en faisant varier sa réfringence, de réaliser une

mise au point automatique ou plutôt inconsciente des objets suivant leur distance, du moins dans de certaines limites. Inversement le cristallin, par le même phénomène, fera varier dans une très large mesure le plan de projection de l’image du fond de l'œil. Le malade, même le plus docile, peut,au cours des différentes manipulations, faire des efforts inconscients d’accommodation, qui, en des espaces de temps absolumet infimes, feront varier la mise au point dans des proportions considérables.

Nous verrons toutefois que cette difficulté est une de celles dont on peut le plus facilement triompher.

5° Mobilité de la tête et des yeux. — La mobilité des yeux est déjà une difficulté assez grande pour que des mouvements conscients ou non de la tête ne viennent pas s’y ajouter. 1l faudra donc immobiliser celle-ci le mieux possible.

Go Couleur du fond de l'œil. — En raison des vaisseaux qui tapissent la choroïde, vue par transparence à travers Ja rétine, le fond de l’œil paraît uniformément rouge, sauf la papille qui est normalement d’un blanc rosé et la macula qui est jaunâtre. Or, le rouge est, par excellence, la couleur la moins pourvue de rayons actiniques capables d’impressionner les émulsions sensibles ordinaires.

7° Courbure du fond de l'œil. — Le globe oculaire constitue une sphère d’environ 11 millimètres de rayon, comme nous l'avons dit ci-dessus. En admettant même qu’on se contentât de photographier, dans la région de son pôle postérieur, une calotte de 15 millimètres de diamètre seulement, ce qui est d’ailleurs largement suffisant pour avoir, à la fois, la papille et la macula, il y aura 2 millimètres et demi environ de différence de niveau entre les bords de cette calotte et le pôle postérieur. Il parait donc impossible, au premier abord, d'obtenir sur une surface plane une image

54 LES PHOCÉDÉS PROTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE

également nette d’un segment même aussi petit du fond de l'œil. |

Examinons maintenant comment on a tenté de résoudre ces difficultés et quelles solutions plus ou moins satisfaisantes ont été apportées à ce délicat problème.

Constatons tout d’abord, une fois pour toutes, que quelques-uns des obstacles énumérés ci-dessus sont facilement surmontés par des moyens utilisés par tous, et sux lesquels nous n’aurons donc pas à nous étendre à propos de chacune des méthodes imaginées que nous allons avoir à passer en revue.

En premier lieu, la pupille peut être facilement dilatée, et dans une proportion notable, par l’instillation dans l’œil d’une ou deux gouttes d’une solution de certains alcaloïdes comme l’atropine, l’homatropine, la duboisine, etc. — On emploie généralement du sulfate neutre d’atropine en solution à 2 ou 3 p. 1000. Mais le bromhydrate d’homatropine en solution à 1 p. 100 a une action plus prompte et quiale grand avantage de se prolonger moins longtemps. C’est le cas aussi pour la duboisine. Il y a un gros intérêt à employer un alcaloïde à action de courte durée. En effet, l’instillation de ces substances produit non seulement une dilatation de la pupille qui peut atteindre 8 ou 9 millimètres de diamètre, mais provoque, aussi une paralysie de l’accommodation génante pour le malade dans la vision de près, mais extrêmement précieuse pour l’expérimentateur, puisque l'œil ainsi traité, et dont on $e propose de faire la photographie, ne pourra plus, par des efforts inconscients d’accommodation, faire varier la mise au point une, fois que celle-ci sera réalisée. »

: Voici donc deux difficultés facilement aplanies; La pupille peut être agrandie et immobilisée, son diamètre atteignant

ON

LA ©c

généralement 7 ou 8 millimètres au lieu de 3, et l’accommodation peut être paralysée pendant quelques heures sanes danger pour le malade, à la condition, bien entendu, qu’on se soit assuré, au préalable, qu'il s’agit d’un œil de tonus normal, l'instillation de collyres aussi facilement hypertenseurs risquant naturellement de provoquer dans un œil qui y serait prédisposé, une poussée de glaucome aigu.

Remarquons ensuite que l'obstacle résultant du temps de pose nécessaire et de l'éclairage suffisamment intense se trouve, non pas supprimé, mais sensiblement diminué du fait de la construction d'objectifs extrémement lumineux. On peut donc aujourd'hui, avec une source lumineuse beaucoup moins intense qu'autrefois, obtenir des résultats équivalents,ce qui est particulièrement précieux dans le cas qui nous occupe, où l’on doit avoir la préoccupation constante de ne pas faire pénétrer dans l’œil du malade des rayons capables d’entrainer d’autre trouble qu’un éblouissement passager. Ajoutons d’ailleurs que la lumière du magnésium, utilisée par presque tous les expérimentateurs, parait être assez bien tolérée par les malades.

Enfin, ainsi que nous avons eu déjà l’occasion de le signaler dans le chapitre précédent, on fabrique aujourd’hui des plaques dont l’émulsion est particulièrement sensible à la couleur rouge. Autrefois les procédés de sensibilisation à cette couleur étaient beaucoup-plus compliqués et infiniment moins efficaces, et c'était là un obstacle à peu près insurmontable pour ceux qui tentaient de fixer l’image du fond de l’œil d’une tonalité presque uniformément rouge ponceau.

Ceci étant posé, nous n'avons plus qu'à examiner dans leur ordre chronologique les principales recherches effectuées pour la solution du problème qui nous intéresse, et à

en signaler les points les plus saillants. Nous renonçons à analyser tous les travaux sur la matière, ils sont trop nombreux et beaucoup d’entre eux n’ont malheureusement pas donné de résultat appréciable.

Dispositif de Noyes. — AM. Noyes, de New-York, a construit en 1862 (1) un appareil pour la photographie du fond de l’œil, et, ainsi que cela se produit toujours au début d’une invention, il utilisa un dispositif existant déjà. Il était logique, en effet, qu’on se plaçât tout d’abord pour photographier le fond de l’œil, dans des conditions identiques à celles où l’on se met pour l’examiner. L’ophtalmoscope était encore d'invention récente mais il avait réalisé un progrès considérable : la possibilité de voir le fond de l'œil humain. Il était logique de considérer qu’en remplaçant l'œil de l'observateur par un appareil photographique, l’image du fond de l'œil se formerait sur la plaque sensible comme elle s'était formée sur la rétine de l'observateur. Le premier appareil pour la photographie du fond de Pœæil fut donc un ophtalmoscope où l'œil qui regarde était remplacé par l'appareil qui enregistre. Et assez curieusement, ce premier essai, à une époque où les difficultés techniques et opératoires étaient si grandes, ne fut pas un échec absolu. Noyes obtint des clichés représentant très imparfaitement les vaisseaux rétiniens de l’œil du lapin. Il abandonna toutefois ses expériences, considérant comme insur-montables les obstacles suivants :

1° La lenteur des plaques photographiques et leur absence presque complète de sensibilité au rouge (à cette époque).

2 L’oblitération presque absolue de l’image de la macula et de la papille par les reflets cornéens.

(1) Revue générale d'ophtalmologie, 28 février 1885, p. 92.

Il voulut obvier à ce dernier inconvénient en polarisant la lumière avant de la laisser pénétrer dans l’œil et il construisit un dispositif à cet effet, mais il en résulta seulement une réduction de l'intensité lumineuse, les reflets persistant toujours.

3 Le dernier obstacle était la difficulté de tenir l'œil immobile.

À la même époque, le docteur Sinclair, de Toronto (Canada), poursuivit les mêmes expériences et dut les abandonner pour les mêmes raisons que Noyes.

En 1864, Rosebrugh construisit un appareil qui devait rendre possible la photographie de la paroi de la chambre postérieure de l'œil. L’éclairage était fourni par la lumière solaire, mais les reflets sur la cornée l’empêchèrent d’obtenir aucune image.

. Dispositif de Dor. — En 1884, M. Dor exposa au Congrès de Copenhague (1) des épreuves photographiques de l’image ophtalmoscopique faites avec un appareil de son invention. Cet appareil se compose d’un photophore de Trouvé, d'une glace sans tain placée à 45° dans une chambre carrée et obscure qui renvoie la lumière dans l'œil appuyé contre une ouverture de la boîte contenant les différents organes de l’appareil. Le côté opposé de la chambre obscure porte, derrière la glace, la lentille convexe destinée à former l’image, puis deux tubes glissant l’un dans l’autre, à l'extrémité desquels se trouve le verre dépoli. Quand on veut photographier, on remplace ce verre dépoli par un double châssis qui glisse dans une rainure, de telle sorte que la plaque sensible prend absolument la place du verre

(1) Compte rendu des travaux de la section d’ophtalmologie du Congrès de Copenhague, 1884, p. 33.

dépoli. Les photographies présentées, dont quatre sur Pœil artificiel de Perrin, deux sur le chat chloroformé et deux sur le lapin, étaient encore très imparfaites, mais suffisantes pour faire espérer dans la suite un résultat plus satisfaisant.

Dispositif de Howe. — 1. Howe, de Buffalo, imagina à la méme époque,un appareil qui permit d'obtenir d'assez bonnes images du fond de l'œil humain, préalablement cocaïnisé. Toutefois le temps de pose était de 15 secondes, ce qui rendait le dispositif pratiquement à peu près inutilisable, en l’absence de tout moyen de fixation du globe oculaire. De plus, les clichés obtenus étaient extrémement petits et leur agrandissement était toujours nécessaire.

Le docteur Howe fut l’un des premiers à profiter de la découverte des plaques orthochromatiques, et à la Société ophtalmologique du Royaume-Uni (1), il montra en 1888 des épreuves photographiques du fond de l'œil humain sur lesquelles les: détails de cette image étaient parfaitement visibles, et où il était même facile de distinguer les deux ordres de vaisseaux : veines et artères.

Toutefois l'appareil était encore beaucoup trop compliqué pour les besoins d’une clinique.

Appareil de Elmer Barr. — C'est encore un essai réalisé avec un ophtalmoscope ordinaire qu'exécuta M. Elmer Barr, de Buffàlo, en 1887 (2). Il obtint une bonne sensibilisation à la couleur rouge en trempant lui-même des plaques ordinaires pendant une minute dans une solution d’erythrosine.

L'appareil dont il se servait était une simple modification de l’ophtalmoscope à démonstration de Carter. Comme

(1) Société ophtalmologique du Royaume-Uni. Séance du 26 janvier 1888, d'après le Brilish medical Journal du 4 février 1888. (2) The American Journal of Ophtalmology, July 1887, p. 181.

source lumineuse, il utilisait un bec de gaz Argand, avec interposition d’une cuve à eau, pour éviter l’échauflement. Il employait un réflecteur d'environ 7 énches (1) de foyer, pourvu d’une ouverture centrale de 1 ë2c4 de diamètre, le tout placé à 24 inches de l'œil à photographier.

A environ 2 inches au-devant de cet œil était placée une lentille destinée à la fois à concentrer les rayons provenant de la source lumineuse et à former une image aérienne du fond de l'œil.

Derrière l’ouverture du miroir de l’ophtalmoscope se trouvait la chambre noire proprement dite, consistant en un tube de métal portant une lentille et glissant à l’intérieur d’un autre tube terminé à l’autre bout par un châssis contenant la plaque. La mise au point se faisait en glissant en avant ou en arrière le tube muni de la lentille. Le temps de pose était d’environ 6 à 10 secondes avec un objectif de 3 inches de foyer. L’image était si petite qu’il fallait agrandir. Ce dispositif ressemble beaucoup à celui de Dor.

Appareil de Cohn. — Cohn, en 1888, reconnaissait que depuis 23 ans il essayait de photographier le nerf optique vivant (2). Mais la mobilité de l’œil, les reflets cornéens, l’absorption de la lumière par les miroirs et lentilles interposés, la mise au point-trop délicate du fond de lœil, constituaient, dit-il, autant de difficultés 'à vaincre et il n’obtint de résultat satisfaisant que sur l’œil artificiel de Perrin.

Il réalisa toutefois, en 1889, un progrès assez sérieux en imaginant un dispositif qui permettait de prendre la photographie au moment même où l’on voyait l'image du fond de l’œil se former nette sur le verre dépoli. 4

(1) L'inch mesure anglaise — 0 m. 02540.

(2) Centralblatt für praktische Augenhellkunde, 1888, pp. 66 AO A

Pour éviter le déplacement fatal de l'objet après la mise au point pendant la substitution de la plaque au verre dépoli, il construisit une chambre à rhomboëdres disposée de telle sorte que l'objectif reproduit deux images égales de l'objet sur deux verres dépolis placés dans une chambre divisée en deux parties par une séparation longitudinale. Ce dispositif ressemble à celui de lophtalmoscope binoculaire.

Pour reproduire le nerf optique, on met d'abord le miroir ophtalmoscopique devant l'objectif, puis un châssis contenant une plaque à la place d’un des verres dépolis et on ouvre le rideau du châssis. On peut alors, au moyen du même objectif, obtenir une image nette du nerf optique sur l’autre verre dépoli. Dès que cette mise au point est obtenue, on peut prendre instantanément la photographie par l’allumage de la poudre de magnésium. Au lieu de deux verres rhomboédriques, on pourrait obtenir le même effet en employant quatre prismes rectangulaires à réflexion totale ou quatre miroirs plans, placés dans le sens des surfaces de réflexion des prismes (1).

Procédé de Fick. — Deux ans plus tard, M. Fick, de Zurich communiquait à la Société de Heidelberg le résultat de ses expériences sur ce sujet.

Il fut le premier à essayer vraiment de supprimer d’une façon effective les reflets si gênants qui se produisent sur la cornée (2). Jusqu'ici, en effet, on ne s'était efforcé d’éliminer ceux-ci qu'en faisant diriger l’œil du malade dans le sens le plus favorable ; aussi le reflet qu'on avait cru éliminer venait-il le plus souvent masquer la plus grande partie de l’image. De plus, Fick fut le premier à comprendre tous

(1) Archives d'ophtalmologie, novembre-décembre 1889. (2) Bericht über die Ophlalmologishe Gesellschaft. Heidelberg, 1891.

ee: | nd

RENE à …

les avantages qu’il ÿ avait à photographier l’image droite, c’est-à-dire, à recevoir directement sur la plaque la première image formée par l'œil et la lentille (ou l'objectif) disposé au-devant de celui-ci, tandis que jusqu'alors on avait photographié l’image renversée, c’est-à-dire qu'on avait laissé cette première image, image réelle, se former dans l'espace, toujours par l’interposition d’une lentille convexe au-devant de l’œil, et c’est seulement cette image que l’on photographiait, au moyen d’un second objectif, qui la projetait et la formait à nouveau (en la renversant) sur la plaque photographique. Cette complication était bien inutile, mais on comprend qu'on n’ait pas songé à l’éliminer tout d'abord, car en regardant avec un ophtalmoscope ordinaire le fond de l'œil d’un malade, on regarde l’image renversée de ce fond d’æil, c'est-à-dire qu’on laisse cette image se former une première fois dans l’espace et que c’est l’œïl de l’observateur qui la reprend et la projette sur sa rétine.

Fick eut surtout le mérite de se rendre compte que la difficulté éprouvée à éliminer les reflets de la source lumineuse était due à la forte courbure de la cornée. En effet, une expérience très simple permet de le démontrer. Supposons que, dans une pièce obscure, on place une bougie occupant une posilion quelconque par rapport à un observateur tenant à la main un petit miroir plaide 12 millimètres environ de diamètre. Il ést bien évident que pour une même position respective de lobservateur et de la bougie, il n’y aura qu'une seule position du miroir plan permettant aux rayons issus de la source lumineuse de se réfléchir sur le miroir plan vers Pœil de l'observateur. Cette position une fois trouvée, si Pon incline le miroir en avant, en bas, à droite ou à gauche, l’angle d'incidence des rayons

tombant sur le miroir étant modifié, leur angle de réflexion

sera modifié également et l’observateur verra très vite la bougie sortir du champ du miroir. Il y aura donc une seule position respective de la bougie, du miroir et de lPobservateur, permettant le reflet de la lumière vers son œil. Il y en aura, au contraire, une infinité où ce reflet ne sera pas visible. Supposons maintenant que le miroir plan soit rem- -placé par une petite sphère de verre ou de métal poli de 12 millimètres de diamètre. Quelle que soit la position respective de la bougie, de la sphère et de l'observateur, celuici verra le reflet de la flamme en un point quelconque du miroir sphérique, et les déplacements de la bougie ou de Pobservateur n'auront pour effet que de faire varier le point de la sphère où le reflet se produira, sans faire disparaitre celui-ci. Cela tient à ce que la surface d'une sphère peut être considérée comme formée d’une infinité de plans contigus représentant toutes les directions de l’espace. Il y aura donc toujours, quelle que soit la position respective de la bougie et de l’observateur, un plan (c’est-à-dire un point de la sphère) placé dans la direction voulue pour réfléchir les rayons vers son œil.

En reportant notre expérience à un dispositif pour la photographie du fond de l'œil consistant essentiellement en une source lumineuse remplaçant la bougie et un objectif remplaçant l’œil de l’observateur, on peut aisément en conclure que la cornée étant sphérique, il sera matériellement impossible d'empêcher un reflet de se produire à sa surface vers lobjectif (et par conséquent aussi vers la plaque), tandis que si elle était plane, il suffirait d'éliminer la seule position de la cornée pouvant provoquer vers l’objectif un reflet des rayons pour supprimer complètement celui-ci.

. : : aie Le : 4 à L La .

Fick eut donc l’idée ingénieuse d'appliquer sur l'œil du

malade un verre de contact dont l’une des surfaces était courbe et épousait exactement la forme de la cornée, et dont l’autre, celle tournée vers l'objectif, était rigoureusement plane.

Il y avait toutefois un point faible à la théorie de Fick. Son procédé eût été excellent si le verre de contact appliqué sur l’œil avait eu un pouvoir réfringent sensiblement égal à celui de la cornée, car alors, au point de vue optique, la surface de séparation entre ces deux milieux transparents eût été pratiquements abolie et avec elle La possibilité de tout reflet des rayons lumineux passant de l’un dans l’autre milieu. Or il n’en était pas ainsi, le verre de contact était en crown dont l'indice de réfraction est 1,534, tandis que celui de la cornée est 1,367. En appliquant son verre de contact, Fick ne supprimait donc pas le reflet sur la cornée et il ajoutait celui, toujours possible, sur la face antérieure du verre.

Toutefois cette dernière surface étant plane, nous savons que ce reflet était très facile à éliminer, et d’autre part, il faut reconnaître que l’interposition de la surface courbe du verre en contact avec la cornée atténuait sensiblement le reflet sur cette surface, la différence entre la réfringence du crown et celle de la cornée étant beaucoup plus faible que celle existant entre ce dernier et l’air atmosphérique.

L'élimination de la courbure de la cornée réalisée par le verre de contact de Fick avait un autre avantage. La lentille convexe que constitue normalement la cornée étant supprimée, la partie du fond de l’œil qui pouvait être embrassée par l’image photographique était sensiblement plus importante.

Méthode de Gerloff. — La même année, Oswalt Gerloff

proposait une solution qui ne manquait pas d’analogie avec la précédente (1). Lui aussi s’attaquait surtout à diminuer les reflets sur la cornée et à augmenter la surface de l'image du fond de l’œil à reproduire, et lui aussi songea pour y arriver à neutraliser la courbure de la cornée. Mais tandis que Fick appliquait dans ce but un verre de contact sur l'œil du malade, Gerloff proposait de recouvrir celui-ci d’une cuve à eau dans laquelle baignerait la cornée et fermée, en avant, par un verre plan.

Cette méthode présente un avantage sur la précédente. L'eau salée dans laquelle baignait l’œil du malade possède un indice de réfraction beaucoup plus voisin de celui de la cornée que le crown qui formait le verre de contact de Fick. Mais elle a le gros inconvénient d’être d’un maniement vraiment bien délicat, le liquide risquant de s’écouler au cours de l’expérience, en raison de la difficulté qu'il y a à rendre étanche une cuve dont l’une des paroiïs est constituée par un œil vivant!

Gerloff fit aussi des recherches sur la source lumineuse la plus convenable. Il employa d’abord la lumière du zircon qui donne une intensité de 250 bougies, puis lalumière du magnésium dans une lampe Ney donnant environ 1.600 bougies. Finalement il employa la lumière du magnésium, préconisé par Gaediche-Miethe, donnant une intensité chimique pouvant aller jusqu’à 2.500 bougies, et cela sans provoquer de troubles de l’œil normal.

Voici la description de l'expérience. L’œil gauche du sujet fut atropinisé et cocaïinisé, puis la cuve à eau fut appliquée contre l'orbite et maintenue par des liens de caoutchouc

(1) Oswarr Gercorr, Ueber die Photographie des Augénhintergrunden. Klinische Monatsbläller für Augenheilkunde, 1891, t. XXIX, p. 397.

passés autour de latète. Elle était remplie d’une solution de sérum physiologique tiède. Le menton était soutenu par un appui fixe et on immobilisait la tête en faisant mordre le patient dans un gâteau de cire ramolli par la chaleur. L’œil droit regardait une bougie située à l’autre bout de la pièce. Comme réflecteur de lumière on se servait d'un miroir à larynx qui pouvait être incliné dans la direction voulue. L'objectif (un Darlot à court foyer) était situé derrière le trou du laryngoscope. Pour obtenir une image convenable sur le verre dépoli, on déplaçait la bougie fixée par Pœæil droit, ce qui, par les mouvements synergiques inconscients existant entre les deux yeux, faisait mouvoir également Pœil gauche baignant dans la cuve à eau. La bougie était ainsi déplacée dans toutes les directions jusqu’à ce que l’image de la papille gauche se formât nettement sur le verre dépoli à l'endroit désiré. La photographie était prise avec un temps de pose variable suivant la source lumineuse : une demi-minute avec la lumière du zircon, un quart de minute avec la lampe à magnésium de Ney. Enfin la poudre fulminante (magnésium et chorate de potassium à parties égales) permettait, à la dose de 1 demi-gramme à 1 gramme de poudre sur un coton qu’on enflammait au moment de l'ouverture de la chambre, de prendre des photographies instantanées.

Le reflet sur la paroi antérieure, plane, de la chambre à eau, était facilement éliminé (pour les raisons exposées cidessus) par une légère rotation latérale de la tête.

Les résultats étaient loin d’être toujours satisfaisants. Lorsqu'on était arrivé à supprimer les reflets et qu’on avait obtenu sur le verre dépoli l'image de la papille et des vaisseaux, celle image apparaissait le plus souvent très faible sur la plaque et presque toujours mal délimitée. Le plus fréquent insuccès au début tenait à ce que la tête était

mal fixée. et les yeux insuffisamment immobilisés. En employant toutefois la poudre fulminante dont l'éclair est instantané, cette difficulté disparaissait. Pourquoi, même dans ces conditions, la pose ne réussissait-elle pas régulièrement, l’auteur ne put jamais l’éclaircir.

Les plaques employées étaient les chromo-plaques de Gaediche, dd Obemetter et de Perutz. Elles étaient, naturellement, ayant une certaine sensibilité pour le rouge, développées d’abord dans l'obscurité complète. Ce n’était qu’à la fin. du développement, quand elles avaient perdu presque toute sensibilité, qu’on obsérvait la venue de l’image à une lumière rouge très faible. Les épreuves le mieux réussies ont donné des images du fond de l’œil dont la surface nette était égale à trois diamètres papillaires environ. Pour les yeux hypermétropes, le champ était plus étendu et il atteignait son maximum pour les yeux aphakes.

Dans la séance du 17 octobre 1891 de Ia Société physiologique de Berlin, Dubois-Reymond (1) présenta une photographie de la rétine qui fut admirée. Elle avait été obtenue par Gerloff à Gôttingue avec le dispositif que nous venons de signaler. D’après les analyses des journaux d’ophtalmologie, ce résultat était le meilleur obtenu jusqu’à ce jour. La photographie, contenue dans un cercle de 9 millimètres de diamètre, était entourée par l’image diffuse de Piris.

Procédé de Guilloz. — En 1893, Th.Guilloz, de Nancy, obtint des résultats assez satisfaisants en supprimant l’usage du miroir réflecteur. Il fut donc le premier à ne pas utiliser l’ophtalmoscope pour la photographie du fond de l'œil. La méthode consiste essentiellement à disposer la source lumineuse à côté d’un appareil photographique ordinaire. C'était

(1) Centralblalt für Augenheilkunden, octobre 1891.

une lampe à gaz cylindrique qui servait pour la mise au point, et un dispositif spécial adapté à cette lampe permettait de la transformer en brüleur de magnésium. Ce sont là les deux originalités du procédé. Voici d’ailleurs la description détaillée que Guilloz en donnait dans une revue ophtalmologique de l’époque (1): |

« Notre dispositif comprend une loupe, une lampe et l’appareil photographique. »

« La loupe est une lentille de 15 à 20° prise dans une boîte d’oculistique. Elle est fixée par sa monture entre les mors des pinces d’un support permettant de l’amener dans toutes les directions. »

« La lampe est une lampe à gaz ordinaire dont le verre a été remplacé par une cheminée de tôle percée de deux ouvertures dont les axes sont perpendiculaires. Toutes deux sont munies d’un rebord cylindrique. Sur celui de la plus large, qui a trois centimètres de diamètre, on place par simple emboitement un tube contenant à son extrémité une lentille de 18. Le foyer de cette lentille occupe la position de la flamme. Elle est protégée, par un disque de verre plan de même diamètre et qui lui est juxtaposé, contre le produit de combustion du mélange magnésique projeté automatiquement dans la flamine au moment voulu. »

« Sur l’autre rebord de 25 millimètres, on fait entrer à frottement dur un petit instrument que je nommerai pistolet à magnésium : Une tige carrée glisse dans une ouverture semblable ménagée à la base d’un cylindre dont Pautre extrémité libre et non fermée permettra d’adapter l’instrument à la lampe. Cette tige est terminée dans le cylindre par une cuiller et à son autre extrémité taraudée peut se déplacer

(1) Archives d'ophtalmologie, août 1893, p. 465.

un écrou qui limite les excursions de la tige dans le cylindre. Un ressort à boudin placé dans le pistolet, concentriquement à la tige, appuie par ses extrémités contre ia paroi postérieure de l’instrument et contre la cuiller dontle bout postérieur est vertical. Pour armer le pistolet on tire sur l'extrémité postérieure de la tige; le ressort à boudin se comprime et un levier mobile vient de son propre poids engager le crochet terminant une de ses extrémités, dans une petite encoche ménagée dans la partie inférieure de la tige. Une ouverture se trouve dans la paroi supérieure du cylindre, au niveau de la position où s’arrête la cuiller. Elle permet d'introduire dans la cuiller de 0 gr. 20 à O0 gr. 30 d’un mélange de magnésium et de chlorate de potasse préalablement desséché. Au moment où l’on prend le cliché, une poire en caoutchouc adaptée à l’appareil photographique est automatiquement comprimée ; cette action soulève un petit piston qui, agissant sur l’autre extrémité du levier dont il vient d’être question, opère le déclanchement. Le mélange magnésique se trouve projeté dans la flamme. Ce mélange est formé d’une partie de chlorate de potasse et de deux parties de magnésium en poudre. Il existe dans le commerce une poudre de magnésium impalpable, nous n’en conseillons pas l’emploi car sa combustion est si rapide qu’elle se produit avant qu’une portion même minime du mélange puisse arriver au centre de la flamme. »

« La combustion est si prompte que l’œil n’a pas le temps de bouger. L'obturateur à instantané est donc supprimé; il est remplacé par l’instantanéité de la lumière. »

« Après chaque éclair magnésique, il convient de retirer le tube à l’intérieur duquel se trouve la lentille et de nettoyer le verre plan qui a servi à la protéger. »

«Appareil photographique. — J'ai modifié l'appareil photo-

graphique afin de pouvoir tirer immédiatement après avoir mis au point. À la partie postérieure d’une chambre photographique à soufflet, j’ai annexé au moyen de crochets une caisse dépourvue de paroi antérieure. La paroi supérieure est munie d’un verre dépoli et la partie postérieure est disposée comme celle de la chambre, pour y placer les châssis. Un miroir étamé bien plan, mobile autour d’un axe horizontal situé près de sa partie supérieure, occupe la position du plan bisecteur de l’angle formé par le verre dépoli et la glace sensible du châssis. Il repose ainsi par son propre poids sur un petit cadre rectangulaire incliné à 45° dans la caisse et joue le rôle d’obturateur, empêchant les rayons d'arriver sur la glace sensible qui est mise à découvert. Les rayons concourant à former l’image fournie par Fobjectif, sont réfléchis par la glace. Réglant le tirage de manière à avoir une image nette sur le verre dépoli, cette image se formera encore nettement sur la plaque sensible lorsqu'on relèvera le miroir en agissant sur les manettes, fixées aux extrémités de son axe de rotation. Lorsque le miroir sera complètement relevé, une manette comprimera la poire en caoutchouc et le pistolet à magnésium partira. On laissera retomber le miroir aussitôt la plaque impressionnée. »

« L’éclairage employé pour la mise au point est celui de la lampe à gaz; l’image se formant sur la plaque de verre dépoli n’est donc pas des plus intenses. Il convient donc d'employer pour la recevoir un verre dépoli à grain très fin ou d’huiler légèrement la face dépolie si le grain est un peu gros. On peut aussi, à l’exemple de certains micrographes, remplacer le verre dépoli par une lame de verre ordinaire. Sur la surface correspondant au dépoli on trace à l’encre ou au diamant une série de traits très fins. On met au point à la loupe ; Pimage est dans le plan des traits, lorsque dé-

plaçant d’un mouvement brusque soit l'œil, soit la loupe, l’image et les traits ne subissent l’un par rapport à l’autre aucun déplacement parallactique. »

«Les miroirs étamés donnent lieu à des images multiples mais une seule est visible, les autres ne nuisant guère à sa netteté. On peut donc s’épargner l’argenture de la face antérieure d’un verre, opération longue, pénible et difficile à bien réussir sur dé grandes surfaces. »

« Je n’ai employé dans mes expériences que des plaques Lumière ordinaires. »

«Pour quelques photographies j'ai fait usage d’un objectif Zeiss. »

« Les autres ont été prises avec un objectif Hermagis ».

« J'ai développé à liconogène, protégeant le cliché de la lumière rouge en recouvrant la cuvette lorsque je n’examinais pas le développement. Somme toute, je n’ai guère pris plus de précautions pour soustraire le cliché à l’action des rayons rouges qu'on n’en observe dans le développement des instantanés. »

« Modus operandi. — On dilate la pupille du sujet. Si cette dilatation n’a d’autre objet que la prise de la photographie, eHe doit être aussi fugace que possible. Poursuivant certaines recherches ophtalmoscopiques depuis le mois de mai 1892, j'ai dû assez souvent me dilater la pupille. Je recherchai donc à ce moment l'emploi d’un mydriatique puissant, mais dont l’action ne m’incommodât pas trop longtemps. Pour ce dernier motif, je laissai de côté l’atropine et la duboisine et je m’adressai tout d’abord à un collyre au chlorhydrate de cocaïne à 1/50. Il me réussit assez bien les prémières fois que je lemployai, puis son action devint de moins en moins prononcée. J’eus recours alors à une solution de chlorhydrate d’homatropine à 1 p. 100, puis

jeus l'idée d'utiliser un collyre mélangé des deux précédents. »

«J’observai qu'avec ce dernier collyre, la dilatation pupillaire arrivait plus rapidement à son maximum d'intensité, était plus complète mais aussi plus fugace qu’en employant l’un ou l’autre des collyres composants. Berger a communiqué des faits du même genre à la Société de biologie, le 21 janvier 1893; celui que j'ai observé les confirme donc dans une certaine mesure. »

«Dans mes expériences j'ai pris comme appui-tête celui de l’ophtalmomètre de Javal. Le sujet y prend place comme dans la détermination de l’astigmatisme cornéen. L’appareil photographique est écarté ; le système éclairant envoie de la lumière sur l’œil observé et la lentille est amenée audevant de lui de telle sorte que le foyer occupe à peu près la position du plan pupillaire. Puis la lampe et la loupe sont légèrement déplacées jusqu'à ce que l’œil de l'observateur placé en arrière du système éclairant voie l’I. R. Le réglage est des plus faciles à faire, la pupille du patient étant dilatée ; on le fait en évitant le plus possible les reflets. »

«Pour photographier la région de la papille on fait diriger le regard du sujet comme dans l’examen ophtalmoscopique à l’I. R. Une certaine latitude est permise dans la direction de l’œil observé, ce qui n’arriverait pas si l’on photographiait à l’I. Dr. Je n'ai jamais rien fait fixer par œil non soumis à l'expérience, je le recouvrais même comme dans l'examen ophtalmométrique. Le malade n’obéissait qu'aux ordres qu’on lui donnait en lui disant de regarder un peu en haut, en bas, etc. Une fois la bonne direction du regard obtenue et la production de l’image faite sans reflets ou avec des reflets rejetés à la périphérie, l'opérateur amène rapidement l'appareil photographique dans une position telle que

l'objectif occupe la position que son œil avait pendant le réglage. La mise au point est exécutée et l’on connait la suite des manœuvres : Les manettes commandant le miroir sont soulevées, la poire commandant la décharge du pistolet est comprimée, l'éclair magnésique se produitet on laisse retomber le miroir. Les photographies sont nettes ; la plaque n’est impressionnée qu’au moment de l'éclair, et pendant les quelques secondes qu’elle reste soumise aux rayons de la lampe à gaz ordinaire l’action de celle-ci est nulle. »

« Toutes ces opérations, lorsqu'on à acquis l’'habileté et la pratique suffisantes, s'effectuent très rapidement. Si pendant que l'on met au point on veut rectifier le champ de l’image, amener par exemple en son centre une partie située à la périphérie, on invite le patient à diriger convenablement l'œil. On se souviendra que sur la plaque de verre dépoli se trouve une image droite du fond de l'œil car celle-ci a été doublement renversée : une première fois par la lentille servant à l'examen, une seconde fois par Fobjectif. Si donc le patient déplacele regard de sa gauche à sa droite, l’image se déplacera de gauche à droite par rapport à l’observateur. »

«Je juge donc inutile tout appareil de contention pour la tête et pour l'œil. Si cependant, la bonne direction du regard étant obtenue, on désirait un moyen mécanique pour la maintenir, je n’hésiterais pas à recommander le suivant malgré que je ne l’aie pas appliqué dans les recherches dont il est question ici. »

« Un aide, ou le patient lui-même s'il est intelligent, fixe entre deux doigts le globe oculaire non soumis à l’expérience. La synergie des museles des deux yeux empêche un globe de se mouvoir sans l’autre et si l'on pouvait en fixer un solidement, l’autre resterait immobile. Si l'œil libre vient

à bouger, ce qui luisera assez difficile, l’aide ou le patient en seront avertis par le roulement de l’autre entre les doigts où il ne peut demeurer absolument captif. »

« Les reflets ophtalmoscopiques et la manière dont l'œil supporte l'éclair magnésique sont deux questions importantes qui nous arrêteront un instant. »

« Des reflets ophtalmoscopiques. — Ge sont les reflets qui ont empêché d’arriver à des résultats dans la photographie oculaire. On doit les faire disparaitre ou tout au moins les rejeter à la périphérie de l’image. L'examen à l’image renversée donne aussi des reflets sur la lentille servant à produire l’image ; telle est peut-être la cause qui a détourné les investigations photographiques de lI.R. »

« Le système éclairant envoie sur la lentille servant à l’examen un faisceau de rayons parallèles. Si ces rayons émanaient d’un seul point lumineux situé dans la lampe au foyer de la lentille, les deux reflets produits l’un par la face antérieure, l’autre par la face postérieure seraient constitués par deux images punctiformes. Mais il n’en est pas ainsi et les rayons, qui, émanant de la lentille éclairante, tombent sur la lentille d'examen, ont toutes les directions intermédiaires aux deux directions obtenues en joignant dans les différents méridiens le point supérieur de la section d’une des lentilles au point inférieur de l’autre et réciproquement. Les reflets lenticulaires ont donc une certaine dimension. La considération que nous venons de faire montre qu'ils sont circulaires. En inclinant la lentille on les fait sortir du champ de l’image rétinienne ou tout au moins on les rejette aisément à la périphérie. Ilimportait de s’assurer que l’obliquité de la lentille ne donnait pas d'image astigmate, en d’autres termes ne modifiait pas sensiblement la forme de l’image rétinienne. J'ai photographié un fond de l'œil arti- L:

ficiel de Perrin en inclinant la loupe de manière à rejeter hors du champ de l’image les reflets lenticulaires. La comparaison de cette épreuve avec celle obtenue en photographiant directement le dessin sorti de l'œil artificiel et présenté normalement devant l’objectif, suffit à montrer que la déformation astigmatique n’est pas à craindre. Les vaisseaux sont en effet aussi nets dans tous les sens, et si la papille est elliptique dans la photographie de VI. R. du fond de l’œil artificiel, c’est qu’elle l’est aussi sur le fond de l'œil Iuimême. On peut donc, à la rigueur, incliner la loupe jusqu’à évanouissement complet des reflets lenticulaires ; mais il suffit de Les rejeter à la périphérie, car ils sont si faciles à distinguer qu'ils ne peuvent gêner l’oculiste pour l’interprétation des photographies. »

« La difficulté résultant des reflets de la cornée est plus délicate à résoudre. Ces reflets sont constitués par les rayons éclairants qui,tombant sur la surface cornéenne, sont réfléchis par celle-ci et viennent, après réfraction à travers la lentille, tomber dans l’objectif. La cornée réfléchit ces rayons suivant les lois connues, la proportion de lumière réfléchie variant avec l'incidence. Pour une position déterminée prise par l’observateur, celui-ci fait disparaitre les reflets cornéens en déplaçant latéralement la lentille. L’inclinaison qu’on lui a donnée pour éloigner les reflets lenticulaires favorise le rejet des reflets cornéens. »

«Lorsque le réglage est effectué, l’image réelle, formée par les rayons éclairants réfractés par la lentille, est située au voisinage du limbe scléro-cornéen. La majeure partie des rayons qui contribuent à la fournir pénètre dans l’œil et leur image diffuse éclaire une partie de la rétine supérieure à celle constituant le champ d’observation. L'autre partie est réfléchie par la cornée, une portion des rayons réfléchis tombe

sur la loupe, s’y réfracte et fournit les reflets. Il existe un champ des reflets tout commeil existe un champ d'observation pour l’image. Si tout l’objectif est situé dans le dernier sans l'être dans le premier on n'aura pas de reflet sur l’image photographique. Mais lorsque l’objectif empiète un peu dans le champ des reflets il se produit sur l'épreuve photographique un reflet périphérique »

« Je ne fais qu'effleurer cette question des reflets cornéens, me réservant d’en faire bientôt une étude analytique. »

« L'œil soumis à la photographie supporte bien l'éclair magnésique. — Lorsque j'ai commencé ces recherches j'étais préoccupé de l'intensité lumineuse maximum que l'œil peut supporter sans danger. Je me suis d’abord soumis moi-même, après dilatation pupillaire et dans les conditions où se prend la photographie, à la lumière donnée par mon dispositif éclairant. Aussitôt après l’éclair magnésique je pouvais continuer une lecture. Les myopes sur lesquels j’expérimentai ensuite purent le faire de même ; ils m’affirmèrent qu'ils étaient moins incommodés par la lueur de léclair comme patients que comme spectateurs. »

« La raison enest bien simple : dans le premier cas l’éclairement se répartit sur la rétine d’une façon diffuse. Dans le second cas les images rétiniennes des objets illuminés par l’éclair se forment nettement sur la rétine ; l’éclairement par unité de surface peut donc être plus grand que dans le premier Cas. »

«Ainsi donc, en me basant surle petitnombre de mes expériences, je crois que si un malade peut supporter sans danger la vue d’un éclair magnésique, on peut, sans crainte, soumettre son œil à la photographie.»

Deux ans plus tard, l’auteur apportait divers perfection-

nements (!) à sa méthode portant surtout sur l'appareil d'éclairage et sur un procédé automatique de mise au point quand l’œil à photographier jouissait d’une acuité visuelle suffisante (2).

Les résultats obtenus par Guilloz peuvent être considérés comme satisfaisants, étant donné la simplicité du matériel utilisé par lui.

D'spositif de Dimmer. — Avec les recherches de Dimmer, en 1901, nous arrivons à une solution nouvelle et très 1mportante du problème, surtout en ce qui concerne le moyen d'éviter les reflets sur la cornée. Jusqu'ici on tournait, ou plutôt on essayait de tourner la difficulté soit en faisant diriger l’œil dans le sens le plus favorable, soit en appliquant sur lui un verre de contact ou une cuve à eau dont la surface antérieure, plane, remplaçait avantageusement, comme nous l’avons expliqué, la surface courbe de la cornée. Tous ces moyens n'étaient que des palliatifs insuffisants.

Dimmer, de Graiz, appliquale premier avec succès un dispositif qui avait toutefois été conçu par un Français, M. Bagnéris, de Nancy, plus de 10 ans auparavant, et également préconisé en 1896 par Thorner qui, nous le verrons plus loin, a construit depuis l’appareil ayant donné jusqu’à ce jour les meilleures photographies du fond de l'œil.

Le principe en est le suivant :

Au lieu d'éclairer l’œil par la totalité de lose pupillaire, mieux vaut ne sacrifier qu'une certaine portion de cet orifice (et par conséquent aussi de la cornée) pour faire pénétrer dans l'œil les rayons lumineux et utiliser tout le reste de la pupille et de la surface cornéenne correspondante exempte

(1) Bulletin de la Société française d'ophtalmologie, 1895, t. XIII, p. 489. (2) Revue médicale de l'Est, mai 1895.

de reflet, pour la sortie des rayons qui, provenant du fond de l'œil, devront aller en former l’image sur la plaque photographique (fig. 4).

La pupille et la cornée sont donc ainsi artificiellement divisées en deux secteurs. L’un fortement éclairé, l'autre ne recevant aucun rayon de la source lumineuse, mais laissant passer librement ceux provenant du fond de l'œil.

Dans le premier secteur, on le conçoit aisément, de nom-

Fra

breux reflets se produisent sur la cornée, mais les rayons provenant de la source lumineuse sont dirigés vers cette région par un petit miroir pouvant s'approcher extrèmement près de l’œil du malade. L'objectif, situé en arrière, ne peut donc rien recevoir (protégé qu'il est par le petit miroir formant écran) des reflets cornéens. Quant aux rayons venant du fond de l’œil, ils sortent librement par

18 LES PROCÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE NP DL VON EST ant PR te Lure A AD Las DIN rt PT EEE

l’autre secteur sur lequel le petit miroir n’empiétant pas ne peut done envoyer aucun rayon lumineux capable de se réfléchir. |

Voici, dans son ensemble, le dispositif employé par Dimmer :

L'appareil (fig. 4) comporte trois parties principales :

A) le système d'éclairage ;

B) le système de reproduction;

C) le pied sur lequel sont fixés les deux systèmes et qui permet de les mouvoir dans tous les sens pour la mise au point.

A ce pied est également adapté tout un système pour immobiliser le patient. Toutes ces parties sont disposées de façon que très simplement on puisse photographier l’un ou l’autre des deux yeux.

Afin de faciliter la description qui va suivre, nous l’avons divisée en plusieurs paragraphes. Quant à la figure 4 elle est très schématique, mais fera comprendre suffisamment la marche des rayons.

À. SYSTÈME D'ÉCLAIRAGE. — Il comporte :

io Une lampe à arc L (fig. 4) marchant sur courant continu avec charbon positif de 7 millimètres de diamètre au niveau de sa pointe.

2° Un condensateur C formé de deux lentilles plan-convexes. Il projette sur un verre dépoli M, placé au delà, une image dela lampe à arc de 6 à 7 millimètres de diamètre et condense à ce niveau tous les rayons venant de la source lumineuse.

3° Un écran en demi-cerele V! constitué par un cercle de 48 millimètres de diamètre, dont l’une des moitiés seule est transparente.

4 Un deuxième condensateur B, destiné à rassembler encore

le faisceau lumineux avant de l'envoyer sur le miroir plan S. C’est un condensateur de microscope d’une distance focale de 68 millimètres éclairant le fond d'œil sous un angle de 36°, c’est-à-dire sur une surface d’un diamètre 6 fois plus grand que la papille.

9° Un miroir plan S situé à 45° sur l’axe du système d'éclairage ; miroir de métal ou de verre étamé sur sa face antérieure, de forme elliptique pour s'adapter à la forme du cône lumineux. Le système optique et le miroir sont placés du côté temporal de l'œil photographié pour ne pas constituer une gène pour le patient, et le miroir empiète seulement sur la moitié externe de la cornée et de la pupille quand l'œil est dirigé en avant.

Pratiquement, la lampe à arc est placée dans une boite de métal mobile sur roulettes pour qu’on puisse centrer les rayons lumineux projetés par les différents organes ci-dessus décrits qui sont supportés par un banc d'optique. Une cuve à eau est disposée sur le trajet des rayons pour les refroidir. Un cylindre en métal de 15 centimètres. de diamètre sur 50 centimètres de longueur, renferme les divers organes ci-dessus décrits et est fixé par quatre pieds en fonte sur la planche d’un support. À son extrémité postérieure, dirigée vers la lampe à arc, se trouve une rainure où l’on peut introduire soit le disque demi-circulaire dont il a été question plus haut pour la prise de la photographie, soit un verre dépoli laissant passer beaucoup moins de lumière, pour effectuer la mise au point.

A l'extrémité antérieure de ce tube se trouve le deuxième condensateur dont il a été également question — puis le miroir plan incliné à 45° et pouvant s’incliner dans toutes les directions pour permettre de diriger convenablement les rayons dans l’œil du malade.

Ce miroir plan joue un double role. Il sert de réflecteur de lumière, comme il vient d’être expliqué, mais il sert aussi d’écran protecteur, arrètant les rayons qui se sont réfléchis sur la cornée.

Le système d'éclairage est relié par un cône métallique au système de reproduction.

B. SYSTÈME DE REPRODUGTION. — Il comprend :

Un premier objectif O! devant lequel on peut interposer des verres cylindriques pour corriger éventuellement l’astigmatisme de l’œil photographié. Cet objectif est spécialement construit pour l'appareil de Dimmer.

(Latéralement se trouve un tube non représenté sur la figure avec un autre miroir ovale grâce auquel on peut faire fixer par l’autre œik du malade un point lumineux pour le cas où l’œil photographié n’aurait pas une acuité suffisante pour fixer lui-même un point de repère.)

Le premier objectif est fixé dans une monture cylindrique qui glisse dans un tube permettant d’éloigner ou de rapprocher l'objectif de l’œil.

A l’autre extrémité de ce tube est fixé un deuxième objectif O? (Zeiss-Planar, de 16 centimètres de longueur focale. Derrière lui est un écran demi-cireulaire V ? qu'on peut faire tourner au moyen d'une vis suivant qu'on photographie l'œil droit ou l'œil gauche.

Entre le premier et le deuxième objectif se trouve un soufflet démontable, puis vient Pappareil photographique proprement dit.

Cette chambre noire est pourvue de crémaillères permettant de faire varier la distance du deuxième objectif à la plaque pour la mise au point.

Un miroir incliné à 45° (non représenté sur la figure) reflète les rayons sur un verre dépoli fixé à la paroi supé-

rieure de l’appareil. Quand l’image est nette sur le verre dépoli on est sûr qu’elle se formera également nette sur la plaque P. On déclanche alors le miroir, qui, en s’escamotant, démasque la plaque et établit de plus le contact électrique nécessaire à la prise de la photographie. Ce dispositif a l'avantage de permettre l’impression de la plaque au moment précis où on à pu réaliser la mise au point. Cet appareil de reproduction est fixé par des pieds au support général de l’appareil, ce qui assure une rigidité parfaite de tout l’ensemble du système.

C. Piep ou SUPPORT GÉNÉRAL. — Il est formé d’une sorte de table ou de’socle sur lequel sont fixées trois planches convenablement échancrées pour permettre des mouvements généraux de l’ensemble du système: de haut en bas, de droite à gauche,d’avant en arrière.

A ce support sont annexés pour immobiliser le malade, une plaque dentaire (1) et un appui-menton. De chaque côté, des supports lui permettent d'appuyer ses coudes.

L'appareil d'éclairage est fixe. Quand on veut photographier l’œil du côté opposé, il forme un axe autour duquel pivote l’appareil de reproduction.

Disposition de l'appareil pour la prise d'une photographie.

Centrage de la lumière. — Les disques formant écrans demicirculaires doivent être placés dans lappareil d'éclairage comme dans l'appareil de reproduction.

Inclinaison et centrage du mirorr réflecteur. — C'est là le temps le plus délicatet qui demande les plus longs tâtonnements.

(1) Disque de matière sufftisamment malléable dont se servent les den-

tistes pour prendre l'empreinte des dents.

En effet, s'il n’empiète pas suffisamment sur la cornée, le fond de l’œil est trop faiblement éclairé. Au cas contraire, il masque une trop grande partie des rayons provenant du fond de l'œil et destinés à aller former l’image.

Mise au point. — L'appareil est tout d’abord disposé comme s’il s'agissait de photographier un œil emmétrope. Puis, au moyen des tubes glissant les uns dans les autres dans lesquels sont montés les objectifs de la chambre, on réalise par une crémaillère la mise au point sur le verre dépoli, comme il a été expliqué ci-dessus.

Préparation du malade. — Dilatation de la pupille.

Prise de l'empreinte dentaire et disposition de l’appuimenton.

Fixation des cils avec du taffetas pour éviter les clignements. /

Le malade est alors assis devant l'appareil et regarde un objet de fixation.

L'appareil est amené devant lui. L'opérateur, après avoir réglé la hauteur et le centrage dans toutes les directions, regarde l’image se former sur le verre dépoli disposé sur la paroi supérieure de l'appareil. En s’aidant d’une loupe il fait une mise au point aussi rigoureuse que possible et appuie alors sur la poire de caoutchouc qui déclanche le miroir et fait exploser la poudre.

Appareil de Thorner. — Très voisine de la méthode précédente est celle employée par Thorner.

Disposrrir. — L'appareil est constitué par une petite chambre photographique destinée à s’adapter sur un ophtalmoscope fixe dont la description est indispensable puisque, à la chambre photographique près, l'appareil est le même pour l'examen du fond de l’œil ou pour sa photographie.

Le procédé employé (1) pour écarter les reflets s'explique par le schéma suivant (fig. 5) dont voici l'explication donnée par le constructeur:

« L'image d’une flamme ZL, se trouvant à une distance double de la longueur focale d'une lentille convexe À de grande ouverture est projetée sur la pupille en (?. Cette image est

Fic. 5,

alors de même grandeur que ZL. Le fond de l’œilest observé dans l’image renversée obtenue par la lentille convexe P, de 25 centimètres de foyer, se trouvant à égale distance entre l’observateur ©, et l'œil observé O,, soit 50 centimètres. IL se forme alors une image du fond de l'œil à la distance de la vue distincte entre ©, et B. Si maintenant on couvre la moitié de L par un écran en demi-lune &S$, il se forme une image de S$S sur la moitié de la pupille O,, be,

(1) V. WazTer THoRNEer, Sur un nouvel ophtalmoscope fixe avec image sans reflet, Zeilschrift für Psych. u. Phys. der Sinnesorgane, Vol. XX, 294-316.

c’est-à-dire que cette moitié devient obscure, tandis que l’autre moitié ab reste éclairée. La moitié obscure de la pupille, bc, se dessine en ef, sur la pupille O,, tandis que la moitié éclairée se dessine sur la moitié en de. Tous les rayons lumineux réfléchis par la cornée à demi éclairée de 0, se comportent donc comme une source lumineuse propre et marchent vers l’image de ab en de, pendant qu'aucun rayon lumineux provenant de cette réflexion ne peut pénétrer dans l’espace ef. Si en de se trouve également un écran, les réflexions nuisibles seront totalement écartées et il ne pénètrera dans l’œil de l’observateur ©, que la lumière provenant du fond de l’œil ».

« Pour l’éclairage et pour l’observation on se sert d’un système semblable ressemblant à une lunette astronomique, mais modifié pour les conditions optiques spéciales de l’œil. Il consiste en deux lentilles biconvexes de 75 millimètres de foyer et de 50 millimètres de diamètre, et une lentille plan-convexe plus petite ayant également 75 millimètres de distance focale. L'image est, par ce système, rendue suffisamment achromatique; de plus, le fond de l’œil très bombé est rendu comme s'il était plan. Le grossissement linéaire est — 1, de manière à obtenir une image de même grandeur que dans l’image non renversée. Les rayons lumineux provenant de l’appareil d'éclairage sont dirigés sur l'œil O, au moyen d'un prisme à réflexion totale (remplacé par un miroir sur la figure). Les écarts provenant de la réfraction normale aussi bien du côté de l’observateur que du côté du sujet peuvent être diminués en changeant l'éloignement des lentilles dont la dernière sert d’oculaire. Un tube parallèle à celui contenant l'objectif et les lentilles et fixé à droite de celui-ci permet, grâce à un prisme à réflexion, de contrôler la direction des rayons lumineux vers la pupille

du malade. C'est le chercheur (non représenté sur la figure) ». |

« L'appareil peut aussi bien servir à la démonstration de l’image ophtalmoscopique, même pour une personne tout à fait inexpérimentée, que pour l’étude précise du fond de l'œil, car l’image est parfaitement immobile et par suite du fort grossissement et du puissant éclairage, un grand nombre de détails sont visibles qui, à l’aide d’autres instruments, sont très difficiles à trouver ».

« D’abord, il faut examiner des sujets dont la pupille est dilatée artificiellement ; ce n’est qu’après une certaine pratique qu'on peut procéder à l'examen avec pupille normale ».

Les yeux dont la cornée ou le cristallin sont plus ou moins troubles ou ceux affectés d’un astigmatisme prononcé ne conviennent pas pour l'examen. Par contre, une myopie ou une presbytie très accentuées ne constituent pas un obstacle ».

Pour dilater la pupille, on se sert de préférence d'ure solution à 1 p. 100 de bromhydrate d’homatropine (sans addition de cocaïne, car elle voile légèrement l’image) que l’on verse goutte à goutte sur l’œil à examiner par trois fois et à intervalles de 10 minutes. La pupille sera suffisamment dilatée 1/2-3/4 d'heure après la première application du liquide ».

On fait asseoir le sujet devant l’appareil et on l'installe ‘de façon que son menton repose sur l’un des deux creux ménagés dans le porte-menton, c’est-à-dire sur celui de gauche si on veut examiner l’œil droit et sur celui de droite si on veut observer l’œil gauche. Le malade doit ouvrir les deux yeux et regarder avec son œil non examiné, un point de fixation constitué par une petite lampe électrique ».

« L'’observateur s’asseyant en face du malade regarde alors avec son œil droit par le chercheur situé sur le côté de l’appareil. Il manœuvre les vis de direction de celui-ci, jusqu’à ce que la demi-lune éclairée recouvre exactement la moitié droite de la pupille du malade, l'autre moitié restant sombre ».

Quand l’appareiïl est disposé exactement de cette manière, on regarde de l’œil gauche dans le tube d'observation, à travers l’oculaire, et l’on fait une mise au point rigoureuse en manœuvrant la boule du levier faisant glisser les tubes Pun sur l’autre ».

Pour la photographie du fond de l'œil avec l’ophtalmoscope de Thorner, on commence par choisir, de préférence, des yeux normaux d'enfants avec une bonne mydriase. La photographie ne réussit que si l’image regardée dans l’appareil est nette et si le sujet est âgé de moins de quarante ans, parce qu'après cet âge le cristallin absorbe trop de rayons actifs ».

Comme poudre fulminante, on prend, de préférence, un mélange de 1 gr. 20 de magnésium pulvérisé et de 1 gr. 80 de permanganate de potasse, également pulvérisé, qu’on dispose dans une gouttière spéciale dans une grande boîte à lumière en tôle où se fait l'explosion ».

On dispose la petite chambre noire photographique derrière l’oculaire de l'appareil, et on procède à la mise au point en s'assurant auparavant, au moyen du chercheur, que la cornée du sujet n’est éclairée que parla moitié et que l'œil est bien dirigé dans la direction voulue pour que l'image soit bien en plaque. On fait la mise au point au moyen d'une loupe spéciale placée à cet effet sur l'appareil. Quand l’image est vue nette à travers cette loupe, elle se farmera également nette sur la plaque ».

« On appuie alors sur une poire de caoutchouc qui déclanche un ressort fermant un circuit électrique. L'explosion se produit et la photographie est prise. »

Résuzrars. — Les procédés de Dimmer et de Thorner qui ont de si grandes analogies, ont permis d'obtenir de très intéressants résultats qui laissent toutefois encore à désirer en ce qui concerne la netteté et la finesse des détails. Nous donnons plus loin (fig. 9) la reproduction de quelques photographies du fond de l’œil humain obtenues avec ces dispositifs. Ceuxci marquent le point de départ d’une méthode nouvelle et qui nous parut excellente, la division artificielle de la cornée en deux secteurs indépendants, l’un pour la pénétration des rayons lumineux dans le globe oculaire et l’autre pour la sortie des rayons diffusés par le fond de l’œil. Seuls ces derniers concourent à former l’image etils sont exempts de tout rayon parasite, aucun reflet ne pouvant se produire dans la portion non éclairée de la cornée.

Toutefois on peut adresser un reproche à ces procédés. D'abord, le miroir ou le prisme renvoyant les rayons dans l’œil du malade ayant son bord le plus rapproché distant d’un centimètre environ de la cornée, son rôle comme écran protecteur contre les reflets intempestifs n’est pas toujours d’une efficacité parfaite et de fait on voit des photographies du fond de l’œil obtenues par ces procédés qui ne sont pas complètement exemptes de reflets cornéens malgré l'emploi des écrans semi-lunaires. Ensuite, la cornée étant divisée en deux moitiés, droite et gauche, séparées par une ligne verticale constituée par le rebord du miroir ou de l'écran, l'éclairage du fond de l’œil n’est pas toujours uniforme. Les photographies de la figure 9 (Thorner) en sont un exemple particulièrement frappant. Enfin, ces appareils sont très compliqués et partant, fort onéreux.

Recherches personnelles. — Nous avons pensé qu'il y aurait intérêt à adopter une autre répartition géométrique des secteurs et notre première idée fut d'éclairer le fond de l'œil par le centre de la pupille en réservant la périphérie au passage des rayons destinés à la formation de l’image.

De plus, afin d'éliminer totalement tout reflet, nous avons résolu de mettre notre appareil d'éclairage, ou plutôt son enveloppe étanche, en contact absolu avec la cornée et nous avons adopté le dispositif représenté sur la figure G.

PREMtER pispositir. — Au centre de la lentille antérieure

“d’un objectif L (1), nous avons fait percer une ouverture circulaire de 4 millimètres de diamètre, et ayant pu obtenir d’un habile ouvrier une ampoule électrique À à très grand rendement lumineux de 3 millimètres seulement de diamètre et de 5 millimètres de longueur, nous avons fait disposer cette ampoule dans une enveloppe cylindrique de métal mince T, complètement fermée à son extrémité postérieure et dont l’extrémité antérieure venait effleurer le bord externe de l’ouverture circulaire taillée dans l'objectif. On sait en elfet qu’il n’y a aucun inconvénient, au point de vue optique, à supprimer une portion quelconque de la surface éclairante d’un objectif, quelle que soit la forme de l’écran interposé (représenté ici par la petite ampoule dans son enveloppe cylindrique). Le seul résultat est de diminuer d'autant l'intensité lumineuse de l’image, mais non de déformer celle-ci ou d’y faire apparaître une tache sombre correspondant à l’écran.

Les fils F,F”, amenant le courant, traversaient l'objectif au niveau de deux bornes B,B’ soigneusement isolées.

Une monture tronc-conique D, se vissant à l’extrémité de

(1) Objectif cinéma Hermagis de 35 millimètres defoyer, ouvert à F : 3.

Pobjectif, maintenait appliquée contre sa lentille antérieure une petite cupule de verre dont la face convexe venait appuyer sur le bord de l'ouverture circulaire contenant l’ampoule et dont la face concave présentait un rayon de courbure de 7 millimètres et demi correspondant à celui de la cornée humaine. Cette cupule n'avait qu’un millimètre d'épaisseur.

L’œil du malade étant préalablement anesthésié par quelques gouttes d’une solution de cocaïne à 2 ou 3 p. 100 et la pupille dilatée par une goutte de bromhydrate d’homatropine à 1 p. 100, on faisait coucher le malade sur une table et on appliquait le blépharostat pour maintenir les paupières ouvertes, puis on laissait tomber sur la cornée une goutte de collyre de cocaïne à l’huile et on mettait la face concave de la cupule en contact intime avec la cornée du malade. Grâce à la goutte d'huile et à l’égalité de rayon de courbure des deux surfaces, l’adhérence était parfaite. En raison de ce contact optique entre la cupule et la: cornée, aucun reflet ne se produisait, en effet, sur celle-ci non plus, naturellement, que sur la face convexe de la cupule, puisque la petite monture cylindrique entourant lPampoule était en contact direct avec cette surface.

Le fond de l'œil était uniformément éclairé et les rayons en provenant, passant par la périphérie de la pupille, devaient théoriquement aller former une image nette sur la plaque P située au foyer de l’objectif.

Cependant nous devons reconnaître que nous n'avons pu obtenir avec ce dispositif aucun résultat satisfaisant sur l'œil humain. La déception en fut d'autant plus grande, que nous avions obtenu une image excellente en utilisant cet appareil avec un œil artificiel constitué par une bille de verre sur laquelle était collé, au baume de Canada, un

90 LES PROGÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE

dessin représentant grossièrement une papille et des vaisseaux et entourée d’un papier noir percé seulement d’un trou rond de 7 millimètres de diamètre représentant la pupille.

Fic. 6. FIG

Nous avons pensé alors que deux obstacles s’opposaient à une bonne réalisation du but poursuivi. D’abord il est incontestable qu’au point de vue optique, c'était un nonsens de se servir du centre de la cornée pour éclairer le fond de l’œil et de la périphérie pour former l’image. En effet, dans l’œil humain beaucoup plus que dans tout système dioptrique, les rayons passant par la périphérie des milieux transparents donnent une image beaucoup moins nette que ceux passant par le centre de la pupille. C’est tellement vrai que quand cette pupille est dilatée au maximum par un

mydriatique, Pœil subit une diminution très sensible de son acuité visuelle, même si des verres convexes sont interposés devant lui pour compenser l’absence d’accommodation.

C’est exactement ce qui se produit dans un objectif insuffisamment corrigé que l’on fait travailler à trop grande ouverture; mais il y a de plus, pour la cornée humaine, cet inconvénient qu’elle présente toujours un certain degré d’astigmatisme à sa périphérie.

A ce point de vue il était donc préférable, tout en conservant la disposition circulaire et concentrique des secteurs divisant la cornée, d’utiliser la périphérie de celle-ci pour éclairer le fond de l'œil et de réserver le centre aux rayons destinés à aller en former l’image sur la plaque sensible.

De plus, de nouveaux essais de photographie sur l'œil artificiel, faits avec linterposition de la cupule de verre, nous montrèrent que cette cupule était la cause d’aberrations considérables dans la formation de l’image. Nos premières expériences avec l’œil artificiel avaient été faites sans “cette cupule dont le rôle était uniquement de protéger l'œil contre la chaleur de la lampe et surtout d'empêcher une buée de se former, et peut-être aussi un ménisque liquide, dû aux larmes, de se produire au contact de l'objectif avec un œil vivant. Cette cupule était constituée par deux surfaces, l’une convexe et l’autre concave, mais toutes deux concentriques. [Il en résultait que l’une, la surface convexe, avait un rayon de courbure plus grand que la surface concave. Cette cupule constituait donc un ménisque ou une lentille dont l'effet, ainsi que le prouvait l'expérience, était loin d’être négligeable au point de vue optique.

Après bien des tâtonnements et des modifications relatives à la construction de cette cupule, nous avons aban-

donné ce premier dispositif pour adopter celui représenté figure 7.

Deuxième pisposirir. — [ei les secteurs concentriques sont conservés, mais l'œil se trouve éclairé par la périphérie de la cornée dont le centre est réservé au passage des rayons destinés à former l’image.

La cupule existe toujours, car elle a le gros avantage d’immobiliser presque complètement l’œ1il du patient grâce à l’adhérence qu’elle contracte avec la cornée dont elle épouse exactement la forme, mais elle n’est traversée que par les rayons destinés à éclairer le globe oculaire qu’elle contribue à mieux diffuser. Son centre, au contraire, est percé d’une petite ouverture circulaire qui laisse passer librement les rayons provenant du fond de l’œil et destinés à aller former l’image sur la plaque.

Voici en quelques mots la description de ce second dispositif. L'appareil proprement dit est constitué par deux troncs de cône E et H, réunis par une bague cylindrique renfermant l’objectif achromatique L. L’extrémité inférieure du tronc de cône E est sertie dans l'ouverture circulaire (de 3 millimètres de diamètre) de la cupule C. Extérieurement à ce premier appareil se trouve une autre monture également tronc-conique beaucoup plus large D surmontée d'une sorte de réflecteur en forme de dôme R rejoignant la portion supérieure du premier appareil. Entre celui-ci et cette monture extérieure, à peu près au niveau de la lentille L, se trouve une lampe électrique en forme de couronne À A’ faisant le tour presque complet de la bague entourant l’objectif et dont le filament forme donc un anneau lumineux éclairant parfaitement Le fond de l'œil à travers la cupule C,. Le diamètre de l’orifice percé au centre de celle-ci et la distance le séparant de l'objectif L sont calculés de façon qu’il

forme un diaphragme parfait pour permettre à l'objectif achromatique de travailler dans les meilleures conditions, possibles (1).

Nous avons, avec ce dispositif, obtenu sur verre dépoli, une image reconnaissable de la papille d'un œil humain. Cette image n'était accompagnée naturellement d’aucun reflet cornéen, puisqu’aucun rayon provenant de la lampë ne pouvait se réfléchir sur la portion de la cornée réservée à la formation de l’image, mais elle présentait une sorte de halo généralisé dû sans doute soit à des reflets sur le cristallin, soit à des diffusions de lumière dans le corps vitré. Peut-être l’extrème proximité de la source lumineuse qui, dans le premier dispositif, se trouvait à 6 millimètres et dans le deuxième à 12 millimètres de la cornée, constituait-elle le principal obstacle à cause du grand défaut de parallélisme desrayons éclairants qui en résultait. On sait en effetque des rayons très obliques provoquent très facilement des phénomènes de diffusion lumineuse dans les milieux jugés les plus transparents. Bref, le résultat était trop imparfait pour qu'il y eût lieu de faire construire le reste de la petite chambre photographique qui eût permis de prendre des clichés, et en particulier le châssis spécial assez compliqué qui devait substituer instantanément la plaque au verre dépoli et porter le filament de l’ampoule au maximum de son incandescence.

Enfin il faut bien reconnaître que tous ces procédés employant des organes de contact, qu’il s'agisse du verre planconcave de Fick, de la cuve à eau de Gerloff ou de la cupule

(1) On sait er effet qu’un objectif constitué par une simple lentille achromatique, ne donne une bonne image que s’il est pourvu d'un diaphragme réduisant son ouverture a F:11 environ, et si ce diaphragme se trouve au-devant de lui à une distance égale au diamètre de la lentille.

dont il vient d'ètre parlé, sont en somme assez barbares et que (malgré l’anesthésie de l'œil) la présence du blépharostat rendue indispensable et la sensation de corps étranger sur la cornée, si atténuée soit-elle par la cocaïne, sont fort incom-

modants pour le malade.

TROISIÈME DISPOSITIF. Après d’assez longs tâtonnements, nous avons renoncé également à ce second dispositif, pour en revenir à une idée qui a permis à ceux qui l’ont appliquée au début d'obtenir déjà quelques résultats appréciables avec des instruments infiniment moins parfaits que ceux dont nous disposons aujourd’hui. Cette méthode consiste à photographier le fond de l'œil à travers le trou du miroir d'un ophtalmoscope en remplaçant l'œil de Pobserrateur qui regarde par un objectif qui enregistre.

L'appareil (fig. 8) se compose essentiellement d'un miroir d'ophtalmoscope ordinaire M monté sur pivot à quelques centimètres en avant d’un tube T’ renfermant un objectif de grande ouverture O et de 35 millimètres de foyer (1). Ce tube est fixé à un support vertical E qui repose lui-même sur un bâtis B se prolongeant en avant par une petite plate-forme sur laquelle est fixé à coulisse le miroir de l’ophtalmoscope.

Un tube plus large T extérieur au tube T’ peut glisser sur lui à frottement doux. À son extrémité postérieure, un autre tube T”” de même diamètre que T’ se visse à l’intérieur du tube T.

Le tube T”” renferme en L une lentille d'environ 4 centimètres de foyer.

Le tube T se trouve coupé en deux parties par une boîte rectangulaire À pourvue, de deux ouvertures circulaires

(1) Cinéma Hermagis.

en vis-à-vis, de 3 centimètres de diamètre F (n° 3, fig. 8), percées dans l’axe du tube T.

La boite rectangulaire supportant le tube T et le tube T”’ est pourvue à sa base de deux pattes venant glisser dans deux rainures R, R disposées à cet effet sur le bâtis B. Un bouton de crémaillère S permet de faire avancer ou reculer en même temps la boite rectangulaire et les tubes T et T/ par rapport au tube T’ qui reste immobile, maintenu par son support vertical E.

Tout l’ensemble de l’appareilrepose, par l'intermédiaire de son bâtis, sur un banc destiné à amener l’axe des tubes à la hauteur de l'œil du malade, que l’on fait asseoir devant la table où l'appareil est disposé. Un appui-menton et un appuitête immobilisent la face, et à la gauche du malade se trouve une boite à lumière de tous points semblable à celle que nous avons décrite pour la photographie de l'œil et contenant aussi, par conséquent, dans le prolongement l’une de l'autre, ia lampe de mise au point et la gouttière de magnésium. De plus, on glisse un diaphragme en tôle devant le verre qui ferme en avant la boite à lumière, de façon à ré- duire la source lumineuse à un disque de quelques centimètres de diamètre, ce qui a une grande importance pour diminuer l’étendue des reflets cornéens.

On s’assure que l'œil dont on veut photographier l’intérieur est bien dans l’axe des tubes, et, après avoir allumé la lampe de mise au point, on incline le miroir de façon à diriger les rayons lumineux dans l’œil du malade tourné vers la direction convenable. Pour ne pas compliquer la figure 8, seul l’appareil et ses principaux accessoires y ont été repré- $entés. La boîte à lumière, déjà décrite précédemment, et la tête du malade ne figurent pas sur cette planche.

L'opérateur introduit alors dans la boîte rectangulaire A

-adoosouwçeqqdo un.p ATOdru of SA9A8a7 E [IE] op puoy np arqdeSojoud ej anod proreddy — 8 ‘914

(uerd) 4

‘(siSseu9) 4

(siSsyu9)

‘(juouwroyouer29p 2p au9SÂS 79 SISSEU9) D “1 es

un châssis spécial V percé de deux paires d'ouvertures circulaires en vis-à-vis, de 2 centimètres de diamètre, correspondant à deux compartiments de quelques millimètres d'épaisseur séparés par une cloison médiane. L'un de ces compartiments reçoit un verre dépoli ou, mieux encore, une petite plaque de verre pourvue, sur sa face antérieure, d’un réticule très fin. L'autre compartiment reçoit la plaque sensible. Le châssis est prolongé à l’une de ses extrémités par une plaque métallique rigide Pr. On introduit le châssis dans la boite rectangulaire par son extrémité opposée au prolongement Pr et on le pousse jusqu’à ce que le premier compartiment contenant le réticule ou le verre dépoli se trouve dans l’axe des tubes.

On fait alors manœuvrer le levier coudé XX’ autour de son pivot de façon à amener le galet G en contact avec le bord de la plaque métallique Pr, et on l’immobilise dans cette position.

Voici alors comment les choses se passent. L'opérateur s’assied en face du maiade, de l’autre côté de l'appareil. Il commence par examiner le réticule àtravers la lentille L, en vissant ou dévissant au besoin le tube T’’ où elle est fixée, jusqu’à ce qu’il voie nettement l’entre-croisementdes fils. Il présente alors de lamain gauche une lentille biconvexe, d'environ 13», à 8 ou 10 centimètres au-devant de l'œil à photographier, absolument comme pour un examen ophtalmoscopique ordinaire, et il applique l’un de ses yeux au-devant de la lentille L renfermée dans le tube T’’. Cette lentille, servant d’oculaire, lui permet de voir à très courte distance l’image du fond de l’œil du malade qui se forme en I. En effet, les rayons provenant de la lampe de mise au point contenue dans la boite à lumière à laquelle il a été fait allusion plus haut, sont, nous l’avons vu, réfléchis dans l’œil du malade

(préalablement atropinisé) par le miroir d’ophtalmoscope M. Les rayons provenant du fond de l’œil ainsi éclairé en forment une première fois l’image à environ 7 ou 8 centimètres en avant de la lentille tenue au-devant de l’œil du malade. Cette lentille contribue non seulement à former cette première image, mais à faire converger les rayons vers le trou du miroir ophtalmoscopique interposé comme un diaphragme à 3 ou 4 centimètres en avant de l’objectif O fixé dans le tube T’. Cet objectif reprend alors cette première image et la projette en [, où elle est examinée de très près par l’observateur, à travers la lentille L, dans le plan où se trouve la plaque dans le châssis.

Si au lieu d’être emmétrope, l’œil du malade est myope ou hypermétrope, la première image se forme un peu plus loin où un peu plus près de l'objectif O, et il y aura lieu de faire une mise au point. Celle-ci sera facilement réalisée en tournant dans un sens ou dans l’autre le bouton de crémaillère S, ce qui fera avancer ou reculer le châssis contenant la plaque avec la lentille L qui en est solidaire.

Nous avons vu qu'avant d'examiner dans l'appareil l’image du fond de l'œil, l’observateur avait introduit dans la boîte rectangulaire le châssis V par l’extrémité opposée à celle munie du prolongement Pr. Le châssis a été poussé seulement jusqu’à ce que le premier compartiment contenant le réticule se trouve dans l’axe des tubes TT/T//.- L’observateur n'aura donc plus qu’à réaliser la mise au point sur le réticule, comme il vient d’être expliqué. Quand il verra nets en même temps le réticule et l’image du fond de l’œil, c’est évidemment que l’un et l’autre se trouveront sur le même plan qui est aussi celui de la plaque. Pressant alors sur un déclic, il déclanchera le levier courbé XX’ dont l’une des branches X se termine par un

galet venant appuyer contre le prolongement Pr du châssis et dont l’autre branche X' se termine par un contrepoids P. Le levier libéré de sa position primitive tendra naturellement, sous l’influence du poids P, à tourner autour de son axe, et le galet Grepoussera brusquement Le châssis V dans la boîte rectangulaire À. Lalongueur du bras X est calculée de façon que quand le galet G abandonne le prolongement Prle châssis est repoussé d’une distance telle, que le deuxième compartiment s’est substitué exactement au premier dans l’axe des tubes TT'T/. Ce second compartiment contient la plaque sensible, qui se trouve ainsi instantanément substituée au réticule sur le plan de formation de l’image I. En se déclanchant, le levier coudé a rompu le contact de la lampe de mise au point pour qu'aucune lumière ne puisse parvenir à la plaque avant que celle-ci se trouve arrêtée dans la position convenable pour recevoir l’image ; mais sitôt après que le galet G a abandonné le prolongement Pr (c’est-à-dire sitôt que la plaque a cessé son mouvement de translation), il vient butter contre deux lames flexibles R qui en se mettant en contact font passer le courant dans la gouttière de magnésium et provoquent ainsi l’éclair et la prise de la photographie.

En raison du poids assez élevé de P, la translation du chässis est si brusque, qu'aucun mouvement du malade, conscient ou inconscient, ne peut se produire entre le moment où (l’image étant vue nette sur le réticule) l'opérateur déclanche le levier et celui où l'explosion se produit provoquant la prise de la photographie. |

En résumé, le procédé consiste à prendre l’image du fond de l’œil telle qu’on la voit à travers le miroir d’un ophtal: moscope, l’œil de l’observateur étant remplacé par un appareil pourvu d’un objectif projetant sur une plaque sensible

l’image formée une première fois par l’interposition d’une lentille au-devant de l’œil du malade.

Cette image comprend donc non seulement celle du fond de l'œil, mais aussi celle plus diffuse de l’iris et même des paupières. Elle présente forcément les reflets cornéens et les reflets sur la lentille. C’est, comme dans l’examen ophtalmoscopique, à l’habileté de l’opérateur qu'il appartient dé faire diriger l’œil du malade et d’incliner la lentille, maintenue au-devant de lui, de façon qu'aucun de ces reflets ne soit vraiment gênant et ne vienne masquer une région importante de l'œil photographié. On peut être sûr, en tous cas, que les reflets qui apparaîtront sur la photographie seront identiquement pareils et occuperont des emplacements semblables à ceux qui se seront produits au moment de l'examen de l’image, grâce au dispositif de la boîte à lumière présentant dans un même alignement, l’une au-devant de l’autre et avec une surface éclairante unique, la lampe de mise au point et la gouttière de magnésium.

Quant aux dimensions de l’image, elles seront sensiblement les mêmes que celles du fond de l'œil photographié. On peut considérer en effet que la première image projetée par la lentille interposée devant l’œil du malade est environ trois à quatre fois plus grande que nature (la longueur focale de cette lentille étant environ trois à quatre fois plus grande que la longueur focale de l’œil). D'autre part, la distance séparant cette première image de l'objectif (15 centimètres) est environ trois à quatre fois plus grande que celle séparant l’objectif de la plaque (4 à 5 centimètres environ). Il y a donc réduction proportionnelle à l’augmentation précédente et retour approximatif aux dimensions réelles. Beaucoup objecteront sans doute que c’est là une image bien petite, mais peut-on vraiment faire ce reproche à une reproduc-

tion grandeur naturelle ? De plus, il faut tenir compte du fait qu'on pourra facilement agrandir l’image, car celle-ci peut être très nette en raison de l’excellent diaphragme que constitue le trou du miroir ophtalmoscopique interposé à 3 ou 4 centimètres en avant de l'objectif. Après toutes nos expériences sur cette intéressante question de la photographie du fond de l’œil, c’est là une considération qui nous semble avoir échappé à un grand nombre de chercheurs et qui nous paraît cependant primordiale. Peut-être a-t-elle été la cause de plus d’un insuccès et nous croyons utile d’y insister quelque peu. La plupart de ceux (et ils sont très nombreux) qui ont employé déjà un dispositif analogue pour la photographie du fond de l'œil, ou bien supprimaientle miroir de l’ophtalmoscope, le trouvant inutile, et plaçaient la source lumineuse à côté de l’appareil photographique (c’est le cas de Guilloz), ou bien se servaient de miroirs laryngoscopiques percés d'ouvertures infiniment plus grandes (c’est le cas de E. Barr). Quant aux dispositifs de Dimmer et de Thorner (basés d’ailleurs sur un autre principe), ils ne comportent que des diaphragmes semi-circulaires qui suppriment la moitié de la surface cornéenne, mais n’interceptent en aucune façon les rayons ayant passé par la périphérie de l'autre moitié de la cornée. Or, il faut bien se rappeler qu’en atropinisant l’œil du malade on paralyse laccommodation, ce qui est indispensable, mais aussi qu’on dilate la pupille au maximum, ce qui transforme fatalement l'excellent appareil optique qu'est l'œil humain, à l’état habituel, en un déplorable objectif. La meilleure preuve en est que l’œil Le plus sain et le plus normal, soumis à l'influence de l’atropine, perd toute vision distincte sans que linterposition de verres convexes pour remplacer l’accommodation paralysée puisse lui rendre, à beaucoup près, le degré d’acuité qu'il

102 LES PROGÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE

possède généralement. En un mot, et pour employer une expression qui n’est pas déplacée ici, l’œil humain est un objectif qui n'est pas fait pour travailler à toute ouverture. Or ce qui est vrai des rayons pénétrant dans l'œil pour y former l’image des objets, l’est au même titre (en raison du retour inverse) des rayons provenant du fond de l'œil pour aller en projeter l’image au dehors. Toutefois, aucun doute ne peut subsister qu'il faut paralyser l’accommodation par l’atropine ou un alcaloïde équivalent, nous avons vu plus haut pour quelle raison. Or la dilatation pupillaire est inséparable de la paralysie de laccommodation. Puisqu'on ne peut donc diaphragmer l'œil par sa pupille, c’est plus loin qu'il faut reporter notre diaphragme, et le miroir ophtalmoscopique est un excellent écran éliminateur des rayons périphériques, seule cause du défaut de netteté de l’image.

En se reportant aux mesures données ci-dessus, on verrait que le cône de rayons provenant du fond d'un œil atropinisé possède au niveau de l'objectif un diamètre de 20 à 25 millimètres. Si donc on interposait en ce point un objectif de ce diamètre, sans le diaphragmer, on pourrait être sûr d'obtenir une image absolument floue, quelle que fût la perfection de cet objectif; car tous les rayons ayant passé par la périphérie de la cornée n'iraient pas converger exactement là où ils devraient.

Le trou du miroir ophtalmoscopique, mesurant un diamètre de 5 à 6 millimètres, constitue un très bon diaphragme ne laissant passer que des rayons ayant traversé une petite région de la cornée pour un point donné du fond de l'œil, et capables, en conséquence, de former une image extrêmement nette.

Ce qui peut induire en erreur quant à l’exactitude de ce raisonnement, c’est que l'œil d’un malade dilaté par l’atro-

pine nous apparait à l’ophtalmoscope avec une netteté parfaite. Tous les détails en sont facilement visibles et l’image paraissant excellente, on ne suppose pas un instant qu'elle ne puisse, avec autant de netteté, être projetée par un objectif quelconque sur une plaque sensible. En raisonnant ainsi on oublie que si la pupille du malade est dilatée au maximum celle de l'observateur ne l’est nullement, et que cette pupille constitue précisément un excellent diaphragme surajouté d'ailleurs à un premier qui est le trou du miroir ophtalmoscopique.

Ces diaphragmes, au lieu de laisser pénétrer dans l’œil de l’observateur la totalité des rayons ayant passé par la cornée du malade pour un même point de son fond d'œil, n’en laissent filtrer qu'une partie, et c’est grâce à celte circonstance que l’image nous en parait nette,

Une expérience bien facile peut d’ailleurs servir de démonstration à ce raisonnement. Quand, prenant unelentille

simple biconvexe, non corrigée, d'assez grand diamètre, on

la tient en face de soi à une distance assez grande de l’œil droit, par exemple, pour voir l’image réelle (et par conséquent renversée) des objets situés: au delà, cette image aérienne aperçue dans le champ de la lentille paraît absolument nette, justement parce que la pupille de l'observateur ne laisse pénétrer dans son œil qu’un tout petit cône des rayons ayant traversé la lentille pour un point donné de l’image. Si l’on veut maintenant recevoir cette image surun morceau de papier blanc, on s'aperçoit qu’elle est complètement floue, parce qu'alors chaque point de l’image est formé par la totalité des rayons ayant traversé la lentille et que celle-ci est une lentille simple, non corrigée et non diaphragmée, c'est-à-dire un déplorable objectif.

Il ne faudrait pas croire cependant que la dilatation pu-

pillaire (sous réserve d’être corrigée par l’interposition d’un diaphragme au-devant de l’objectif, comme il est expliqué ci-dessus) constituât de tous points une circonstance défavorable. Elle permet, en effet, un centrage beaucoup plus facile et rapide de l’œil du malade dans l’axe de l'appareil, précisément parce que le cône de rayons provenant du fond de l’œil dilaté présente, au niveau du miroir, un diamètre d’environ 20 millimètres. Le trou du miroir faisant l’office de diaphragme n'ayant que 6 à 7 millimètres de diamètre, on voit qu'il reste une certaine marge pour le centrage de l’appareil.

De plus, et c’est là le point capital, la dilatation de la pupille a le gros avantage d'augmenter considérablement le champ de l’image photographiée, celle-ci pouvant atteindre 3 ou 4 diamètres papillaires.

Nous regrettons que les circonstances ne nous permet- ‘tent pas encore de publier de photographies prises avec cet appareil, mais les essais de mise au point sur le réticule nous ont donné toute satisfaction et nous avons obtenu une image très nette du fond de l'œil de plusieurs malades avec le dispositif qui vient d’être décrit. Malheureusement il ne nous a pas été possible de nous procurer en temps voulu les plaques sensibles au rouge, de format spécial(0 m.03><0 m.03), qui nous auraient permis de fixer d’une facon définitive les images observées à travers la lentille, mais la netteté de ces images nous permet d'espérer cette fois des résultats satisfaisants.

Avant de terminer ce chapitre, nous tenons à exprimer nos remerciements à M. L. Korsten, fabricant d'appareils de précision, qui s’est montré un constructeur habile et ingénieux et qui a établi avec beaucoup de soin, sur nos indications, les dispositifs ci-dessus ainsi que celui décrit au chapitre précédent pour la photographie oculaire en général.

PLANCHE Il

B F1G. 9. — Photographies du fond de lPœil obtenues A, avec le dispositif de Dimmer; — B, avec le dispositif de Thorner. À, 1, rétinite albuminurique ; — A, 2, excavalion glaucomateuse el choriorétinile.

B, fond d'œil normal.

PS PORT Eat

ep de LE

RS

dem mt