CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES PRINCIPALES MÉTHODES EMPLOYÉES
En raison des conditions physiques qui dominent l’exploration radiologique (le degré de transparence des organes et des corps placés sur le trajet des rayons X est une fonction atomique dépendant du nombre et du poids des atomes des corps), le globe oculaire ne se distingue pas des parties molles avoisinantes et remplissant la cavité de l'orbite. L'’exploration radiologique appliquée à l'appareil oculaire ne peut donc nous renseigner que sur deux catégories très différentes d’altérations :
1° Les altérations du squelette : tumeurs osseuses, exostoses de l'orbite, dilatation de la selle turcique et compression du chiasma, etc.
2° Les corps étrangers opaques (surtout métalliques) du globe oculaire et de l'orbite.
Très peu de temps après la découverte de Rüntgen, de premiers essais ont été faits par un ophtalmologiste de Londres, le docteur Mackenzie Davidson, qui a appliqué la radiographie stéréoscopique à la localisation précise des corps étrangers du globe oculaire. Depuis, plusieurs autres procédés de radiographie simple ou stéréoscopique ont été proposés pour cette localisation.
Quel que soit le procédé utilisé, une règle importante doit toujours être observée: il faut, dans tous les cas, commencer par faire un examen radioscopique du malade.
En effet, la plupart du temps le corps étranger est une parcelle métallique ou un grain de plomb et l'examen radioscopique permettra déjà, s’il n’est pas trop petit, une localisation approximative. Toutefois, s’il est trop petit, l'examen radioscopique sera négatif, mais il faudra quand même faire une radiographie.
Supposons un éclat métallique de volume moyen ou un grain de plomb dont il s’agit de déterminer à la fois la présence et la situation aussi précise que possible. Trois questions vont se poser :
1° L'œil a été contusionné. — Le grain de plombest-il dans la cavité orbitaire? L’examen radioscopique permet de répondre à cette question.
2° Le grain de plomb est-il intra ou extraoculaire ? — Cette question est d’autant plus importante que s’il est extraoculaire on l'abandonnera en général, tandis que s’il est intraoculaire on procédera le plus souvent à l’énucléation en raison des risques d'ophtalmie sympathique. Le malade étant examiné de profil, on le fait regarder successivement en haut et en bas. Si le grain de plomb est dans l’œil, à moins qu'il ne soit juste au centre du globe, il se déplacera et ce déplacement de la tache noire sur l'écran permettra d’affir-
mer sans réserve que le grain de plomb est intraoculaire.
3 Quelle position le grain de plomb occupe-t-il dans l'œil ? — Est-il dans l’hémisphère antérieur ou postérieur, supérieur ou inférieur ? Si le grain de plomb est dans l’hémisphère antérieur, il se déplace parallèlement aux mouvements du globe ; s’il est dans l'hémisphère postérieur, il décrit un mouvement inverse à celui de l'œil.
Avant de procéder à l’examen on a eu soin de faire porter au malade une monture de lunettes métallique, sans verres, et on s’est arrangé de façon que les branches de cette monture coïncident avec la commissure palpébrale et se trouvent dans un même plan horizontal que les rayons provenant de l’ampoule. Dans ces conditions si le point noir est au-dessus de l'ombre des branches, c’est qu’il se trouve dans l'hémisphère supérieur. Il est dans l'hémisphère inférieur au cas contraire.
L'examen radioscopique ne permet pas une localisation plus précise ; il faut donc, dans tous les cas, faire ensuite une radiographie.
On fait d’abord une radiographie simple, de face ou de profil, qui montre une tache noire. Pour montrer sur la plaque que le corps étranger est intra ou extraoculaire, on peut employer plusieurs procédés.
On immobilise la tête du malade sur un tiroir contenant la plaque, puis on fait deux radiographies successives, sans bouger la tête du malade mais en Le faisant regarder, la première fois en l’air, la deuxième fois en bas -— ou bien on fait deux radiographies sur la même plaque, en faisant toujours regarder le malade d’abord en haut puis en bas — ou bien encore on fait une seule radiographie sur la même plaque en faisant lentementregarder le malade de hauten bas. L'ombre du corps étranger laisse une trainée sur la plaque.
108 LES PROCÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE PA LEE Re Le ee Re el een eee UP
Pour être renseigné d’une façon plus précise, il faut procéder à la radiographie stéréoscopique et faire un calcul de triangulation qui donne la position exacte du corps étranger.
Il existe aussi un procédé de radiographie stéréoscopique avec une seule ampoule à deux foyers.
Pour les lésions osseuses de l'orbite, il faut faire une radiographie de face, le front du malade étant appliqué sur le châssis porte-plaque.
Enfin il ne faut jamais négliger de faire une radiographie du crâne dans les hypertrophies de l’hypophyse et de la selle turcique (gigantisme, acromégalie, etc.) qui, le plus souvent, n’entraînent pas une hémianopsie typique mais un simple rétrécissement du champ visuel.
Tel est l’exposé général que notre maïtre, M. le docteur Béclère, a bien voulu nous faire du rôle que, selon lui, la radiographie doit jouer en ophtalmologie et de la meilleure technique à employer pour arriver à des résultats satisfaisants.
Ce rôle prend tous les jours une importance plus considérable ; il vient de s’accroître encore du fait des multiples blessures oculaires, orbitaires et craniennes qui se produisent au cours de la guerre actuelle (1). Quant à la technique, elle va continuellement en se perfectionnant et nous allons reprendre maintenant, un peu plus en détails, l'étude des différents problèmes qu’elle soulève.
Van Duyse paraît avoir été le premier à appliquer la découverte de Rüntgen au diagnostic des corps étrangers intraoculaires. Dès 189,6 il fit quelques expériences sur l'œil du lapin.
Après anesthésie locale, Panimal étant immobilisé, il faisait agir les rayons X au-dessus de l’œil en saillie après avoir
(1) Les statistiques établissent que les blessures de la tête sont beaucoup
plus nombreuses dans la guerre de tranchées que du temps des batailles en rase campagne, ce qui se conçoit aisément.
glissé sous le globe une petite plaque au gélatino-bromure enveloppée de papier noir.
Il obtenait en 10 minutes environ une image radiographique du grain de plomb qu'il avait préalablement introduit dans l’œil.
En ce qui concernait l'œil humain, il proposait d’introduire dans l’angle interne une petite plaque ou pellicule photographique dûment entourée de papier noir, dont l’un des angles serait arrondi, et qui serait maintenue à l’aide d’une pince. L’ampoule serait placée du côté de la tempe. De cette façon, seuls les corps étrangers situés dans le segment antérieur du globe pouvaient être décelés, mais Van Duyse proposait, pour agrandir l'étendue de la surface oculaire qui pourrait être ainsi soumise aux rayons X, de faire une injection de sérum physiologique dans la capsule de Tenon, de façon à provoquer une exophtalmie artificielle (1).
Toutefois, les premiers résultats atteints furent assez peu satisfaisants et on invoqua divers arguments pourexpliquer le peu de netteté des épreuves obtenues. Les uns incriminèrent la mobilité du globe‘oculaire. M. Dariex mit en doute la perméabilité des milieux de Pœil aux rayons X.
Il exposa sa théorie à la Société d’ophtalmologie de Paris. « Sans entrer, dit-il, dans l'étude physique des rayons de Rôntgen, je me bornerai à envisager la question à un point de vue qui doit intéresser l’ophtalmologie ; pour-quoi ces rayons sont-ils invisibles? N’impressionnent-ils pas les substances photochimiques de lœil ou bien leur invisibilité tient-elle à d’autres facteurs? Nous savons que ces rayons traversent à peine les substances transparentes comme le verre, Le cristal par exemple. Peut-être leur invi-
(1) V. Archives d’ophtalmologie, t. XVT, 1896, p. 101.
sibilité tient-elle à ce qu'ils ne traversent pas, ou mal, les milieux réfringents de l'œil? »
Afin d’élucider cette question, il fit à l'École polytechnique les expériences suivantes :
Dans une première expérience, ilconstata qu'un œil placé entre une source de rayons X et une plaque sensible intercepte ces rayons. Dans une seconde expérience, il disposa au-dessus d'une plaque sensible une cornée, un cristallin, un fragment de muscle, un éclat de bois et une paire de éiseaux. Après une exposition de 20 minutes, il constata que la projection des ciseaux était très opaque, celles du cristallin et du musele un peu moins opaques. La cornée s'était montrée plus transparente que le cristallin, mais plus Qpaque que l'éclat de hois.
Il fit encore d’autres expériences d'après lesquelles on pouvait se rendre compte de la perméabilité respective des muscles, des os, du métal et des différentes parties du globe oculaire.
« De toutes ces expériences, conclut-il, il ressort que les milieux oculaires se sont montrés très peu perméables aux rayons de Rüntgen et qu'il est possible que ce soit là un des facteurs de leur invisibilité (1). »
Depuis lors, il fut amplement démontré qu'en employant des rayons suffisamment pénétrants, le globe oculaire n'opposait pas d'obstacle au passage des rayons X. M, Antonelli, que ses expériences avaient amené, lui aussi, à considérer les milieux transparents de l'œil comme peu perméables aux rayons de Rôntgen, concluait cependant que telle n'était certainement pas la cause de leur invisibilité, celle-ci étant due au défaut de sensibilité de
(1) V. Annales d'oculistique, 1896, t. GXV, p. 21$.
la rétine, et M. Wuillomenet obtenait, dès cette époque, des clichés radiographiques très nets de grains de plomb introduits dans des yeux de lapin ou de pore (1).
Nous savons aujourd’hui, que dans les radiographies du crâne et de la face, le globe oculaire ne se distingue nullement des tissus mous environnants et, en particulier, du tissu cellulaire de lorbite. En fait, les parois de l'orbite constituent un beaucoup plus grand obstacle que les milieux du globe.
D'ailleurs, dès 1897 on voyait se multiplier les expériences tendant à utiliser les rayons X pour la recherche des corps étrangers intraoculaires. M. Dahfeld, en appliquant la plaque sensible contre la tempe, du côté de l'œil blessé, et en disposant Le tube à une distance de 10 à 15 centimètres de l’autre tempe, obtint des skiagrammes qui montrèrent que les parois orbitaires étaient suffisamment perméables aux rayons X pour qu’on puisse découvrir, par la radiographie, de petits corps étrangers métalliques logés dans le globe oculaire. Les corps métalliques présentent une imperméabilité tellement plus grande aux rayons Rôntgen, que le tissu osseux, que l’image de grains de plomb intraoculaires, par exemple, apparait sur les skiagrammes même lorsqu'elle coïncide avec l’ombre des rebords orbitaires.
Un ouvrier avait été atteint à l’œil droit par un éclat de fer qui s'était logé dans la conjonctive et avait été immédiatement enlevé par ses camarades. Son œil ayant présenté toutefois une réaction inflammatoire jugée grave avec menaces d’ophtalmie sympathique pour l’autre œil, le médecin traitant proposa l’énucléation qui fut refusée. Une radiographie fut alors faite et l'épreuve obtenue après une
1} V. Archives d'ophtalmologie, 1898, t. XVIIE, p. 712.
oo
pose de 25 minutes montra une ombre provenant évidemment d'un autre éelat qui avait pénetré dans l'œil. Le malade, convaincu par cette expérience, accepla alors l'énucléation.
Celle-ci une fois pratiquée, la dissection du globe fit decouvrir un petit éclat de fer de 3 millimètres de long et { millimètre de large, pesant 8 milligrammes, logé au niveau de l'intersection du méridien vertical et de l'équateur dans le corps vitré, et entouré d’un exsudat inflammatoire en voie d'organisation (1).
L'année suivante, M. Mackenzie Davidson décrivait dans le British medical Journal (2) une intéressante méthode de localisation des corps étrangers par les rayons Rüntgen et son application toute spéciale à la recherche des corps étrangers de l'œil et de l'orbite.
Elle présente cette originalité qu'elle est, eroyons-nous, la première tentative faite pour utiliser des repères extérieurs destinés à permettre une localisation plus exacte des corps étrangers recherches.
Le patient est assis droit, la tête fixée dans une position verticale par un appui-menton. La plaque photographique est placée contre la tempe du côté blessé, derrière un panneau vertical où sont fixés des fils de fer entre-croisés. Le malade fixe, pendant toute la durée de l’exposition, un point déterminé de façon que son axe visuel reste parallèle au fil horizontal.
Avant la pose, un petit morceau de plomb d'environ 1 centimètre de long a été fixé sur la paupière inférieure, au moyen de deux bandelettes de diachylon, et on note soigneusement la position relative des fils par rapport à la cornée.
(1) Deutsche medivinische Wochensehrift, 29 avril 1897.
(2) British medical Journal, 1° janvier 189$,
Les ombres de tous ces points de repère servent sur la plaque à déterminer la localisation du corps étranger.
- M. T. Collins, à la suite de ces expériences, décrivit 4 cas dans lesquels on n'avait pas pu cliniquement déterminer la présence d’un corps étranger et où cette présence avait été révélée par l’emploi de cette méthode. Dans 2 de ces cas le corps étranger put être enlevé à l’aide de l’électro-aimant introduit dans la direction où il avait été constaté. Toutefois, dans l’un de ces cas, la taille de l’un de ces éclats ne correspondait pas à celle qu’indiquait la radiographie, ce qui prouve simplement que les rayons n’étaient pas tombés normalement sur la surface du corps étranger. Dans le troisième cas, l'œil ne présentait aucune réaction inflammatoire et deux mois et demi s’étant écoulés depuis la blessure, l’opération ne fut pas jugée nécessaire. Enfin, dans le dernier cas, tandis que la radiographie avait fait présumer la présence dans le globe du corps étranger, celui-ci fut trouvé dans l’orbite.
M. Collins mentionne également trois cas dans lesquels la présence d’un corps étranger avait été suspectée et où il avait pu, grâce aux rayons X,s assurer qu’il n’en était rien, mais chez un de ces malades soumis à un grand nombre d'expositions, il se produisit, un mois après, une chute des cheveux de la tempe la plus rapprochée du tube (1).
La même année, M. Suret décrivait dans Archives of Ophtalmology un procédé présentant une certaine analogie avec le précédent, en ce sens qu'il comporte aussi l'emploi de repères fixes constitués ici par des petites tringles d’inégale longueur terminées, chacune, par une petite boule mé-
(1) Société d'ophtalmologie du Royaume-Uni, séance du 27 janvier 1898. V. Annales d'oculistique, 1898, t. CXIX, p. 208.
tallique du côté le plus rapproché du globe. Ces tringles sont parallèles entre elles, séparées par une distance fixe de 15 millimètres et un dispositif spécial les maintient parallèles à la plaque sensible appliquée contre la tempe du malade. On fait deux expositions ; pour la première, on place le tube de Crookes de telle façon que les ombres des deux tringles se superposent, c’est-à-dire qu’on le place dans le plan qui passe par les deux tringles.
Pour la seconde, on lui fait subir un déplacement vertical qu’on mesure. Les lignes qui joignent les images du corps étranger à la position du tube qui l’a produite s’entre-croisent au point où se trouve le corps étranger. Ce point peut être déterminé à l’aide des images radiographiques car, pendant l'exposition, le malade fixe un point choisi de façon que la ligne visuelle coïncide avec la plus longue des deux tringles, et l’opérateur détermine la distance qui sépare le bout de cette tringle (marqué par une petite sphère) du sommet de la cornée. La distance antéro-postérieurequiséparel’imagedu corps étranger du bout de la grande tringle permet ainsi de déterminer à quelle distance en arrière de la cornéese trouve le corps étranger. La distance qui sépare les deux images du corps étranger complète les éléments (distance du tube à la ligne visuelle, distance des deux emplacements du tube pendant les deux expositions consécutives) qui permettent de calculer son emplacement transversal (1).
C'était là déjà un premier essai de radiographie stéréoscopique appliquée à la région orbitaire.
M. Boucheron employa lui aussi des points de repère extérieurs mais il eut l’excellente idée de se servir de grains de plomb qu’il fixait sur la peau et dont il marquait l’emplace-
(1) Archives of Ophtalmology. Vol. XXVII, fase. 4, p. 377.
ment par un attouchement au nitrate d'argent. On était sûr ainsi.de leur fixité pendant la radiographie d’abord et ensuite de pouvoir en retrouver la trace au cas où on aurait à s’y reporter, au cours d’une intervention chirurgicale ultérieure.
Deux grains de plomb témoins sont donc placés dans un plan horizontal passant par le sourcil. L’un des plombs est fixé par une baudruche gommée, sur le sourcil même, dans la verticale passant par le centre de la cornée ; l’autre plomb est fixé sur la tempe dans la verticale passant par le centre du globe oculaire, à 12 millimètres en arrière du pôle cornéen antérieure. Puis on prend deux radiographies, l’une de profil et l’autre de face. Pour la première, l’ampoule est placée à 60 centimètres de la tête, la plaque sensible est placée contre la tempe du côté de l’œil blessé. Pour la seconde, le front est placé contre le châssis porte-plaque. La durée de la pose est d'environ 6 minutes pour l’épreuve de profil et 8 minutes pour l'épreuve de face (1).
M. Davidson adopta d’ailleurs également par la suite la radiographie stéréoscopique, et les points de repère fixés sur la peau du malade, tout en conservant aussi les fils entre-croisés.
A la section d’ophtalmologie du congrès tenu à Édimbourg en juillet 1898, il exposa que, pour la localisation des corps étrangers logés dans le globe ou dans l'orbite, il est nécessaire d'obtenir trois coordonnées du point à déterminer. Les trois plans de coordonnées sont déterminés par deux aiguilles à tricoter fixées à l'appareil et disposées à angle droit (l'une horizontale, l’autre verticale) et par la plaque photographique. L'œil contenant le corps étranger est dirigé de
{1) Société d'ophtalmologie de Paris. Séance du 7 décembre 1897.
telle façon que l’axe visuel soit parallèle à l’une des aiguillles à tricoter (l'horizontale), puis la tête du malade est immobilisée. Un morceau de plomb placé sur la paupière inférieure forme sur la plaque un point de repère. On prend deux plaques à l’aide d’un tube très fin placé successivement en deux points différents, séparés l’un de l’autre par une distance de 6 centimètres.
La technique, en se perfectionnant toujours davantage, permit alors d’obtenir des résultats de plus en plus précis.
Un blessé qui avait recu un éclat de fer dans l’œil et qui présentait une cicatrice dans la cornée et dans la cristalloïde antérieure avec troubles cristalliniens réduisant l’acuité à un quart, fut radiographié par M. Davidson. Le skiagramme stéréoscopique montra que le corps étranger se trouvait à la région inférieure du corps ciliaire.
En 1899, M. Cargile se sert de la même méthode avec succès dans le cas de corps étrangers de l’œil et de l’orbite. M. M. Hardy peut vérifier, après énucléation,la localisation exacte d’un corps étranger dans l’œil, décelé de cette manière. Enfin M. Nettleship peut éviter une énucléation, la radiographie ayant démontré qu’il n’y avait pas de corps étranger dans l’œil blessé et M. Thompson relate un cas analogue (1).
Toutefois la nécessité de faire deux poses pour obtenir une épreuve stéréoscopique est évidemment une complication et, en 1899, le docteur Karl Grossmann fait remarquer que, quand le corps étranger est dans l’œil, il y a un moyen plus simple d'arriver à sa localisation exacte. Les mouvements de l’œil peuvent être facilement utilisés pour la localisation des corps étrangers, la source lumineuse restant en
(1) British medical Journal, 20 août 1898.
place de l’autre côté de la tête. Deux épreuves sont prises pendant que le regard est tourné en haut, puis en bas, dans le même plan. Sur la deuxième épreuve l’ombre s’est déplacée :
1° En haut, si le corps étranger est dans le demi-hémisphère postérieur ; | 2° En bas, si le corps étranger est dans le demi-hémisphère - antérieur;
3% En avant, si le corps étranger est dans le demi-hémisphère supérieur ;
4 En arrière, si le corps étranger est dans le demi-hémisphère inférieur.
L'axe de ces deux demi-hémisphères est en même temps l’axe de rotation dans le mouvement en haut.
Si l'ombre ne se déplace pas, le corps étranger doit se trouver à peu près dans le centre de rotation du globe. Dans ce cas, il serait nécessaire de prendre encore deux épreuves en faisant déplacer l’œil de droite à gauche, dans un plan horizontal. Un déplacement de l’ombre en avant indiquerait que le corps est dans l'hémisphère temporal, en arrière, dans l’hémisphère nasal. L'emplacement du tube, relativement à la tête, doit être le même pour chaque paire d'épreuves.
Pour donner plus de précision à ces examens, un fin morceau de fil de plomb peut être appliqué près de l'œil ou même dans ie sac conjonctival. Il faut également chercher à ce que l'ombre du corps étranger porte en dehors de l'ombre des os du crâne (1).
Quelques années plus tard, on commença à agiter la question de la préférence qu'il y avait lieu d’accorder en ophtal-
(1) V. Archives d’ophtalmologie, t. XIX, 1899, p. 43.
mologie, à la radiographie ou à la radioscopie. M. Bourgeois, de Reims,qui avait eu l’occasion de faire de nombreuses expertises relatives à des corps étrangers intraoculaires, conclut nettement à la supériorité de la radiographie allant même jusqu’à dire, qu'en ophtalmologie, la radioscopie ne rendait pas de grands services. Voici d’ailleurs la description intéressante qu'il donna de la méthode employée par lui à cette époque :
« Depuis l’importante découverte de Rüntgen, la recherche des corps étrangers a fait de grands progrès et tout fait prévoir que dans un avenir peu éloigné, cette méthode aura atteint une grande précision. »
«En ce qui concerne l’organe de la vision, des résultats satisfaisants ont été obtenus et mon travail n’a pas d'autre but que de présenter un certain nombre des expertises que j'ai eu l’occasion de pratiquer. »
« En ophtalmologie, la radioscopie ne rend pas de grands services. Outre qu’elle ne décèle pas les corps étrangers d’un petit volume, elle ne permet pas de localiser nettement le siège du corps étranger. » |
« C’est donc à laseule radiographie que l’on aura recours. »
« Celle-ci peut se diviser en radiographie de précision et en radiographie pratique. » ,
« La radiographie de précision arrive, par des caleuls assez compliqués à donner exactement l'emplacement du corps étranger. Cette méthode a été exposée par le docteur Félix Abt dans une thèse soutenue en juillet 1900 à la Faculté de Nancy, selon les règles tracées par le docteur Guilloz. Elle consiste à obtenir le dédoublement de l’image photographique du:sujet, soit au moyen de deux ampoules, soit en déplaçant un peu le sujet lui-même pendant la pose. Il faut ensuite construire une épure pour déterminer la localisation du
corps étranger. Mais dans la plupart des cas, la radiographie pratique, moins précise peut-être, mais plus simple, peut suffire. C’est d’elle que je vais m'occuper :
« 1° Pose du sujet. — Il est de toute importance que l’exa-
miné reste complètement immobile pendant la séance, le moindre mouvement peut fausser les résultats. » ..« La position la plus favorable est celle qui consiste à étendre le sujet sur un matelas par terre ; on le couche sur le côté, la joue et la tempe appliquées sur la plaque préparée, le bras étant dégagé et reporté en arrière pour éviter qu'il soit comprimé pendant la durée de la pose. C’est du côté de l’œil blessé que la face est mise en contact avec la plaque, pas tout à fait de profil, mais avec une légère inclinaison du nez vers la plaque. »
« Il importe aussi que les yeux demeurent immobiles. Pour cela le sujet n’a qu’à les tenir fermés normalement comme dans le sommeil. Les mouvements qu’ils pourraient faire sont, de cette façon, extrêmement limités. Ce procédé vaut mieux que d'inviter le patient à avoir le regard fixé : ce qui est très pénible pour lui et ne donne pas une garantie suffisante de tranquillité. »
« Si c’est absolument nécessaire, on prend :une seconde radiographie, occipito-frontale, mais dans cette position le sujet ne saurait être couché. Il peut être assis, la face maintenue au-devant de la plaque par un dispositif spécial, position difficile à garder longtemps dans l’immobilité absolue. »
« Dans mes expertises, l’'ampoule a été disposée à 40 ou 50 centimètres au-dessus de la plaque. La durée de la pose a été en moyenne de 15 minutes. Pendant la pose, il ne faut pas parler auprès du sujet pour ne pas le distraire et il ne faut pas marcher pour ne pas ébranler le plancher où repose
Teïmatelas. » ::.
« 2 Repérage sur le sujet. — Le globe oculaire ne se voit malheureusement pas sur l'épreuve radiographique et les contours de l'orbite ne peuvent pas non plus être nettement définis. Les meilleurs repères sont ceux qui ont été imaginés par Boucheron (Société d’ophtalmologie de Paris, 1897), des grains de plomb fixés au pourtour de l'orbite. Je me sers de deux grains de plomb, n° 6 ou n°7 que j’aplatis un peu pour pouvoir les coller plus facilement avec de la baudruche. Avec un crayon dermographique, je marque sur le sujet, aprés l'avoir invité à regarder droit devant lui deux points situés exactement sur une ligne passant au-devant de la pupille, le premier point étant juste au-dessus du sourcil, le deuxième se trouvant au niveau du rebord orbitaire inférieur. C’est sur ces points que seront collés les deux plombs témoins. »
« Avec un double décimètre, je prends, pour l’inscrire, la distance qui sépare les deux plombs témoins puis la distance du plomb supérieur à la pupille, enfin la distance qui existe entre la ligne de jonction des deux plombs et la cornée. »
« Le plomb témoin externe ne sera utilisé qu’exceptionnellement ; car il peut prêter à confusion, sur l’épreuve, avec le corps du délit. »
« 3 Localisation du corps étranger d'après l'épreuve radiographique. — Pour y arriver, il faut construire un schéma représentant la coupe antéro-postérieure de l’œil et de l’orbite avec les dimensions données par les traités d'anatomie. »
« On représente sur ce schéma les deux plombs témoins à la distance déterminée à laquelle ils ont été fixés sur le sujet, ainsi que la ligne qui les joint. Connaissant d’autre part les autres mensurations faites sur le patient, il est facile de tracer exactement l'emplacement de l'œil. »
L'épreuve radiographique donne, de son côté, l’image du
corps étranger et la reproduction des deux plombs témoins.
Il est facile de reporter exactement sur le schéma les distances qui séparent les unes des autres les trois images fournies par la radiographie. L'emplacement du corps étranger ayant été inscrit sur le schéma, une ligne menée jusqu’à l’ouverture d'entrée indique le trajet suivi par le corps du délit (1). »
Cette préférence si marquée donnée à la radiographie sur la radioscopie ne fut pas partagée par tous, à beaucoup près. MM. Terrien et Béclère protestèrent contre la prétention de M. Bourgeois de n’avoir recours, en ophtalmologie, qu'à la seule radiographie. Ces deux auteurs rapportèrent même, à la Société d’ophtalmologie de Paris, un cas où lexamen radioscopique permit une localisation beaucoup plus précise que la radiographie. Il s'agissait d’un corps étranger situé dans l'orbite, en dehors du globe. L'examen à l’écran fluorescent avait montré très nettement que l'ombre du corps étranger ne se déplaçait pas dans les mouvements de l’œil. Nous avons vu, en tête de ce chapitre, que l’avis formel de M. le docteur Béclère, est encore actuellement, que toute radiographie doit être précédée d’un examen radioscopique.
= Dans une thèse soutenue à Paris sur l'utilité et l'emploi des rayons X en ophtalmologie, M. Braünbeyer se livrant à une étude d'ensemble sur la question, donne même la préférence d’une façon générale à l’examen radioscopique, qu’il considère comme plus pratique (2).
La radiographie ne rend pas toujours, en effet, tous les
services qu'on en attend. M. Fromaget rapporte un cas de
(1) Annales d’oculistique, 1901, t. CXXVI, p. 360. (2) Braunseyer, Utilité et emploi des rayons X en ophtalmologie. Thèse Paris, 1904. Bulletin de la Société d’ophtalmologie de Paris, 1901, &. XIV, p. 214.
pénétration d’un éclat d'acier dans le globe oculaire droit chez un jeune homme de 22 ans, où il fit faire une radiographie antéro-postérieure de la tête afin de se renseigner sur la localisation du corps étranger et de prendre une ligne de traitement conforme à cette localisation. L'épreuve radiographique montre le corps étranger près du rebord orbitaire et à peu près au milieu de lorbite. Se basant sur cette constatation, l’auteur tenta sans succès l’extraction avec un électroaimant puissant. Trois jours après des symptômes d’iridochoroïdite infectieuse se manifestèrent.
L’énucléation fut pratiquée et on constata qu'il n’y avait pas de corps étranger mais, dans le fond de l’œil, une plaie scléroticale à travers laquelle l'éclat d’acier avait passé. La radiographie antéro-postérieure s'était donc montrée insuffisante dans le cas présent (1). La conclusion à tirer est que pour obtenir des résultats vraiment précis, la position à donner à la tête du malade n’est peut-être pas encore convenablement déterminée. M. le professeur Terrien a proposé dans les cas de radiographie antéro-postérieure, de faire incliner la tête du malade en arrière, ce qui diminue sensiblement l'ombre du rocher portée sur l’orbite.
En cas de doute, il ne faut pas hésiter à procéder à la radiographie stéréoscopique. L'emploi de cette dernière méthode donne des indications extrêmement précieuses (2).
En France, en Angleterre, en Allemagne, elle fut appliquée avec succès. En 1909 le docteur Cusner rapporta l’observation d’un malade âgé de 36 ans qui fut blessé à l'œil gauche par un grain de plomb, 7 ans auparavant. L'examen ophtalmoscopique démontra que le grain de plomb
(1) Mémoires et Bulletins de la Société de médecine et de chirurgie de
Bordeaux. Année 1901, p. 475.
(2) Nepercaxosn. Tijdshriflt voor Geneshünde, &.. If, p. 174.
était sort du globe un peu.en dehors du nerf optique et la radiographie stéréoscopique permit de la localiser dans l'orbite, près du ganglion ciliaire.
En même temps divers perfectionnements intéressants étaient apportés à la méthode, surtout en ce qui concerne les points de repère destinés à permettre une localisation précise.
En 1905, M. Menacho imaginait, dans ce but, de mettre en . place comme point de repère le blépharostat interne et la pince à fixation de Monoyer qui saisit la conjonctive au niveau du méridien vertical de la cornée (1).
Trois ans plus tard, M. Holth proposait de fixer par un point de suture à la conjonctive bulbaire, immédiatement au-dessus et au-dessous de la cornée, deux petits index de plomb de forme plan-convexe et de deux millimètres de diamètre.
Pendant la pose, la tête était immobilisée par un appareil spécial. Deux radiographies étaient prises, l’une dans le sens bi-temporal, l’autre dans le sens oecipito-frontal etles points de repère permettaient une localisation d'autant plus précise que l’auteur avait fait construire une petite sphère métallique sur laquelle étaient reportées les mesures obtenues (2).
M. le docteur Béclère fit construire dans un but analogue, il y a quelques années, un appareil spécial dont voici la description sommaire :
Un blépharostat sert à maintenir ouvertes les paupièrés du malade. Dans sa monture peut glisser librement unetige terminée à son autre extrémité par un anneau de métal d'environ 12 millimètres de diamètre intérieur. Get anneau
(1) Société ophtalmologique ‘hispano-américaine, 2° Congrès Madrid,
mai 1905. V. Annales d’oculistique, t.:CXXXIV, p. 139. (2) Archives d’ophlalmologie, 1906, t: XXIV, p. 112.
se place autour de la cornée dont il sert à repérer le limbe d'une façon extrêmement précise sur la radiographie. Il est pourvu de deux saillies que l’on dispose à lPextrémité du diamètre vertical et du diamètre horizontal de la cornée, ce qui permet une interprétation encore plus exacte. Ce dispositif s'est montré d’une très grande utilité dans la localisation des corps étrangers situés dans le segment antérieur du globe oculaire.
Enfin, en 1911, le docteur Wessely imagina, pour rendre visible sur les radiographies la surface du globe oculaire, l'ingénieux procédé dont il donne la description suivante
« Ge procédé consiste à introduire dans la poche de la conjonctive de l’œil à examiner, une mince prothèse de verre en forme de coquille épousant parfaitement la surface du bulbe ; au début, pour marquer l'emplacement dela cornée, jai employé de petites feuilles rondes en papier d’étain découpées à l’emporte-pièce, après avoir indiqué préalablement l’emplacement dela cornée sur la coquille appliquée à l'œil. Plus tard, j'ai fait faire la partie de la prothèse correspondant à l'emplacement de la cornée en verre à forte teneur de plomb, de manière à empêcher d’une façon absolue toute lésion de la cornée par les rugosités possibles. Cependant, en prenant les précautions nécessaires, on peut toujours éviter ce danger avec les coquilles à feuilles de papier d’étain collées. »
« Ces prothèses apparaissent complètement sur l’image obtenue par la radioscopie, comme on peut s’en convaincre facilement en les observant à l’aide d’un écran fluorescent. En effet, le verre employé contient suffisamment de plomb pour projeter une légère ombre à l'éclairage des rayons X. La partie de la cornée doublée de papier d’étain, ou en verre à haute teneur de plomb, se détache sous forme de disque sensiblement plus foncé, à bords nettement tranchés. »
« Si la forme et les dimensions de la prothèse sont convenablement choisies pour l’œil examiné, cette prothèse suit parfaitement tous les mouvements du bulbe, et la cornée reste assez exactement recouverte par la partie qui lui correspond, tant que l’œil ne fait pas de mouvements extrêmes. La coquille doit s’adapter parfaitement au bulbe et conserver la bonne position dans tous les cas, que les paupières soient ouvertes ou fermées, et même quand le patient est couché sur la plaque, le visage tourné en bas. »
« L’œil n’est pas irrité ; après une ou deux instillations d’une solution de cocaïne-adrénaline, la prothèse ne gêne le patient en aucune façon non plus. Pour l'enlever il faut employer de préférence une pincette, à cause de son adhérence au bulbe. »
« Les photogrammes (fig. 10) montrent comment la surface du bulbe est rendue visible surles radiographies par l'emploi de ces prothèses. À côté de la partie foncée représentant la cornée, on voit que le reste de la coquille se détache également sous forme d'ombre douce sur toutes les images, bien qu’elle soit naturellement plus nette de profil que dans le cas de rayons occipito-frontaux. Une radiographie de profil et une radiographie de face suffiront généralement pour la localisation d’un corps étranger; en effet, la première indique sa distance du pôle antérieur de l’œil en hauteureten profondeur, et la deuxième, cette distance en hauteur et en largeur. Elles se contrôlent done l’une l’autre dans une dimension. » |
« Au premier abord, il semble que l'ombre portée par la partie sclérale de la prothèse pourrait recouvrir les petits corps étrangers, surtout dans la radiographie de face, mais cette crainte n’est pas fondée, du moins tant qu’il ne s’agit pas de particules tellement petites qu’elles ne fournissent
196 LES PROCGÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE
