II. — LA GUÉRISON PAR « FIBROSE » EST-ELLE POSSIBLE

Les guérisons « ouvertes » sont classées par LE SÈVE dans le groupe des guérisons par fibrose, du fait que leurs parois sont revêtues intérieurement d’une lame de «tissu fibroïde» (LE- TULLE), et du fait qu’elles se rencontrent souvent dans les scléroses lobaires supérieures. Cependant, la véritable guérison par fibrose comporterait l’oblitération scléreuse de la cavité. = L'ancienne théorie supposait que la barrière fibreuse péricavitaire, étant formée de tissu rétractile, se rétrécissait en « étouffant » la caverne. TROCMÉ estime qu’on aurait dû observer alors : « une image annufaire se resserrant et par suite se chiffonnant « en son centre, mais conservant toujours une « ceinture» an- « nulaire tendue, car si des fibres enserrées peuvent être chif-. « fonnées, les fibres enserrantes ne sauraient être imaginées « autrement que tendues ». Et il poursuit : « Or, les cicatrices « qu’on retrouve dans le poumon ne rappellent jamais en aucune « façon ce, schéma. Et puisque c'était cela qu'on voulait qu'ils « retrouvassent, on comprend l’embarras des anatomopatholo- « gistes et leur scepticisme (GRAEFF, DE LA CAMP, DAHLSTEDT, « GIEGLER, HüBSCHMANN, LETULLE, ROUBIER) et qu'ils aient « longtemps déclaré : Nous ne trouvons pas trace de cavernes «€ guéries. » D'ailleurs, le fait que les vieilles cavernes fibreuses étaient celles qui disparaissaient le moins (JACQUEROD, POTTEN- GER, FALES et BEAUDET) ne servait guère mieux cette théorie.

Mais il y a une autre manière de concevoir la guérison des cavernes par fibrose. C’est la manière dont JACQUEROD, LE SÈVE, etc., expliquent que la rétraction globale d’un lobe ou de tout un poumon due à la formation de tissu rétractile peut étrangler jusqu’à les faire disparaître les cavités incluses dans ce lobe ou dans, ce poumon. JACQUEROD a mêmé pu prétendre : « La « guérison par transformation fibreuse et fibrocartilagineuse de « tout le foyer malade est de beaucoup la plus fréquente. C’est « le mode classique et habituel de guérison de la caverne du « troisième degré.» Rappelons que, pour JACQUEROD, « une ca- « verne a atteint le troisième degré clinique lorsqu'elle est formée « de parois fibreuses épaisses et rigides ». Et cet auteur précise : « Cette guérison s’opère tantôt par la transformation fibreuse « massive de tout un lobe (lobite cicatricielle), tantôt par trans-

< formation fibreuse de tout un poumon (fibrothorax, selon « l’heureuse expression du D' ViNcENT1). » Et plus loin, il décrit les conséquences de cette rétraction sur les organes avoisinants : € Quand la lésion siège dans le lobe supérieur, on voit la trachée, fortement déviée de la ligne médiane, faire un coude dans l’espace sus-claviculaire. Le lobe est alors réduit à un petit triangle obscur, beaucoup plus petit que son volume primitif et nettement délimité à sa partie inférieure (fig. 28, 29, 30). Quand les lésions sont généralisées à tout un poumon où siègent au lobe inférieur, on voit alors le médiastin, dans son ensemble, se déplacer du côté malade, en produisant une dextrocardie ou une sinistrocardie plus ou moins accentuée. » On conçoit que la vue d’un tissu doué d’une telle puissance « rétractile » qu'il attirât ainsi les organes voisins, ait pu faire croire que ce tissu devait, en se resserrant, étouffer les cavités qu’il emprisonnait, d’autant plus que la radio ne montrait plus qu’un champ « obscur ». Cependant, dans le chapitre de sa thèse consacré à la « guérison par fibrose », DENIS LE SÈVE parle essentiellement de guérisons ouvertes. Et parlant des planches de LETULLE, il dit : « La planche CX montre bien ce qu’est la fibrose « massive : tout le lobe supérieur est fibrosé, à l’intérieur on « trouve quelques cavernes détergées et des dilatations bron- « chiques. » Ainsi donc les cavernes ne sont pas disparues. Nous savons d’ailleurs que la radiographie et encore plus la tomographie permettent souvent de décelèr des spélonques dans les lobites et les fibrothorax, fait sur lequel GrRAUD insiste dans son Précis de Phtisiologie : « On se souviendra que les opacités « denses et étendues masquent souvent une caverne. »

Ainsi donc, en définitive, la sclérose rétractile de quelque manière qu’on l’envisage semble impuissante à faire disparaître les cavernes. Tout au plus paraît-elle capable de diminuer leur volume et d’amener une stabilisation clinique‘sans guérison vraie, par asséchement des parois cavitaires selon le mode décrit plus haut, avec tarissement ou tout au moins négativation de l’expectoration et reprise de l’état général. D’ailleurs JACQUEROD et LE SÈvE,. que nous citions comme défenseurs de la guérison par fibrose, reconnaissent la persistance fréquente des cavités dans le tissu fibreux. C’est ainsi que JACGQUEROD écrit : « Tout le foyer malade, au pourtour de la caverne, se transforme en tissu fibreux qui, en se rétractant, rapproche, avec le temps, les parois de la

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caverne, laquelle disparaît plus ou moins sur la radiographie, au milieu d’un champ pulmonaire uniformément obscur.»

En résumé, la théorie de la rétraction des parois cavitaires scléreuses n’a pas tenu devant les recherches anatomopathologiques. La fibrose massive rétractile périlésionnelle n’amène pas la disparition des cavités. Tout au plus aboutit-elle à leur diminution et à leur stabilisation clinique. Es

Faisons remarquer enfin que les partisans de « l’atélectasie cavitaire» attribuent à cette dernière et la rétraction et la fibrose elle-même ; TROCMÉ affirme en effet : « C’est certaine- « ment à l’atélectasie plutôt qu’à une « pneumonie chronique » « que nous imputerons les scléroses massives rétractées, denses, « décrites sous le nom de « pneumonie ardoisée ». C’est à l’até- « lectasie que nous imputerons également les fibrothorax rétrac- « tiles, où la rétraction, moins bien satisfaite sans doute, entraîne « plus encore de dilatations bronchiques, de tiraillements, de « remaniements fibreux ou fibro-caséeux de toutes sortes. » Et il s'appuie sur l’anatonrie pathologique comparée : « La sténose « bronchique intervient fréquemment dans l’évolution des can- « cers du poumon. Dans leur histoire radiologique et clinique, « elle se manifeste par de beaux cas typiques de rétraction até- « lectasique. Or, quand l’autôpsie succède à la description cli- « nique (RIST et ROLLAND), jy trouve mentionnée dans le terri- « toire de la bronche obstruée, en bonne place, parmi des « lésions nécrotiques ou suppurées, l’existence de tissu fibreux. « De même on enseigne que des corps étrangers des broñches « peuvent provoquer «l’atrophie scléreuse» du territoire inté- « ressé. Voilà des scléroses dont l’origine atélectasique est diffi- « cile à contester.»

Nous ne voulons pas discuter ici le rôle de Fatélectasie. Nous y reviendrons longuement. Nous voulions seulement citer un argument de plus qu’on peut Fee. à la théorie de la guérison par sclérose.

IT — L'EMPHYSÈME « HYPERTROPHIQUE »