DE AN DE NE NES

« niques évidentes. Au contraire, après la mort, lorsque le pou- € mon est sorti de la poitrine, les différences de pression à l'in-- « térieur et à l’extérieur de la cavité disparaissent et la forme « de la caverne devient irrégulière.» Et CoryLLos en. conclut : « Il est évident que, étant données les conditions physiologiques « et mécaniques régnani dans le thorax, ces cavités ne peuvent « se collaber tant que persiste l'air qu’elles contiennent.» Or « la seule façon qu’a cet air de disparaître c’est d’être absorbé « par le sang cireulant », ce qui est le mécanisme de l’atélectasie, el «ce qui est vrai pour le parenchyme pulmonaire doit « être vrai pour les cavernes, qui, après tout, ne sont autre chose « que des trous dans les poumons, soumis aux lois physiques « qui règlent les échanges gazeux ».

CHARCOSSET cite l’expériencé de Ch. TROCMÉ qui, ayant soumis un ballonnet de peau de baudruche à des pressions égales aux dépressions pleurales observées au cours du pneumothorax, déclare : « Lorsqu’on a en effet senti dans sa main la tension véri- « table d’une semblable cavité, on comprend comment une ca- « verne ainsi soufflée refuse de se cicatriser. On ne comprend « plus bien comment il ÿ en à qui se cicatrisent. EL nous avons. « pris le cas d’un pneumo qui diminue déjà notablement cette « distension cavitaire. » Et l’on conclut de'ces faits que, seule

l'atélectasie peut venir à bout d’une telle distension, car, explique

TROCMÉ, « le sang artériel est en équilibre avec l’air alvéolaire,

« c’est-à-dire avec un mélange d'azote, d'oxygène et de vapeur :

« d’eau dont la pression est équivalente à la pression atmosphé- « rique. Une bulle ayant même composition et même pression, « plongée dans du sang artériel pur y resterait donc en équilibre « et n’y serait pas résorbée. Mais, dans le sang veineux, la pres- « sion gazeuse «st au contraire extrêmement basse (87 % d’at- « mosphère). Quant aux tissus où baigne une bulle gazeuse in- & jectée, ils auront toujours une composition intermédiaire entre « ces deux chiffres, mais plus voisine de celle du sang veineux ». Or RIsT, STROLH et TOBIESEN, TACHAU et THILENIUS ont obtenu

pour l’environnement d’une plèvre ou d’un péritoine une pres-

sion globale, pour l’ensemble des gaz composants de 996 cm. d’eau (y compris la tension de vapeur d’eau). Aïnsi done, une bulle, pour n’être pas résorbée, ne devrait avoir que cette pression de 996 cm. d’eau, soit 35 à 40 cm. de moins que la pression:

atmosphérique. La puissance d'absorption de nos humeurs allant jusqu'à — 35 ou — 40 cm. d’eau, on conçoit que latélectasie doive venir à bout de la dépression pleurale.

Faisons remarquer toutefois qu’on a trouvé des cavités closes qui ne s'étaient point résorbées. LETULLE écrivait en effet dans son Traité d'Anatomie pathologique, en 1897 : « L’orifice bron- « chique est quelquefois devenu imperméable et la caverne s’est « transformée en une cavité kystique hermétiquement close.» De même HÉRARD, CORNIL et HAN@r signalent qu’ « ailleurs, on .« trouve à l’intérieur de l’excavation une sorte de kyste fibreux, « plus ou moins épais, qui obture l'orifice des bronches et em- « pêche loute communication avec l'air extérieur ». Les termes mêmes employés par les auteurs ne laissent aucun doute sur l’occlusion bronchique totale et laissent supposer qu’elle était déjà ancienne puisque fibreuse. Rappelons encore les intéressantes recherches de SALKIN, CADDEN et MAG INDOE qui, ayant injecté dans la trachée de tuberculeux morts une substance opacifiante, propre à dessiner sur l'écran radioscopique les voies aériennes les plus fines, ont trouvé 21 cavités « bloquées » sur 147 cavernes visibles. 18 sujets sur 70 en possédaient. Pour 15 des 21 cavités bloquées, l’autopsie fut pratiquée et révéla que l’oblitération bronchique était due: trois fois à un bouchon adhérent de mucopus ; trois fois à un remplissage par des débris : deux fois à une fibrose dense extrabronchique ayant envahi et étranglé la bronche de drainage ; sept fois à de l’endobronchique tuberculeuse proliférante ayant provoqué l'oblitération des bronches. Leur volume variait de 4 à 10 cm. en moyenne ; il s’agissait trois fois d’excavation lobaire et un niveau liquide était six fois présent.

Ainsi donc il existe des cavernes de volume très variable qui ne disparaissent pas par atélectasie malgré l’oblitération parfois solide, puisque organique (fibrose extrabronchique, endobronchite proliférante) de la bronche de drainage.

Les défenseurs de l’atélectasie font justement remarquer que la résorption est moins rapide pour Îles cavités fibreuses à circulation pariétale pauvre ; certains des exemples précités paraissent prouver que si la caverne est «trop fibreuse», la résorption n’aura même pas lieu, parce que, d’une part, les parois offrent une résistance mécanique à l’affaissement et, d'autre part, parce que les échanges gazeux sont trop freinés. Les mêmes

causes produiront sans doute les mêmes effets en cas de parois trop caséeüses ; c’est le cas de l’observation n° 13 (M”° Le C...) que l’on irouvera plus loin.

Nous ferons encore remarquer que la « distension » cavitaire ne nous paraît pas un obstacle absolu à la fermeture de la cavité par d'autres processus que l’atélectasie, comme, par exemple, le bourgeonnement intracavitaire. Laissons de côté je cas des cavernes à parois plus ou moins rigides qui résistent par cette rigidité même à la distensio® et envisageons le cas des cavités. à parois souples, qui Y paraissent le plus soumises. Si la paroi d’une caverne de ce genre apparaît tendue, sphérique, sa propre tension équilibre la force excentrique qui la distend. Ainsi, Si nous faisons un «trou » dans une membrane élastique et que nous la tendions, ce trou s ’agrandit jusqu’à ce que la tension de sa circonférence équilibre la force de distension. Dans. cet état d'équilibre, toute tentative de rapprocher un point de la circonférence de cette perte de substance de son centre se heurtera à une résistance, de même que toute tentative de l’en écarter davantage malgré la force de distension déjà existante.

Ainsi en est-il de la paroi cavitaire la plus souple qui est en équilibre entre deux forces opposées : d’une part, la force excentrique due à la dépression pleurale, d’autre part, la force centripète due à la résistance à la distension de cette même paroi tendant à maintenir le volume « réel > de la caverne. Si l’un des facteurs de cet équilibre se modifie, cet équilibre est rompu et la caverne change de volume. C’est ce qui se passe si la dépression pleurale vient à changer. Mais l’on conçoit aisément que si une force vient s’ajouter à la résistance de la paroi cavitaire équilibrant la force de la dépression pleurale dans une position donnée, l’équilibre sera rompu et la caverne diminuera. Or, il suffit, pour rompre un équilibre, d’une force ne représentant qu'une pelite fraction des deux forces opposées s’équilibrant.

Ainsi done, une cavité aux parois les plus souples située dans un parenchyme parfaitement élastique, toute distendue qu’elle soit ne représente pas un obstacle insurmontable à sa disparition par les processus ordinaires d’oblitération des pertes de substances de l’organisme. Et le tissu de bourgeonnement que nous avons constaté sur les parois de cavités qui ne différaient pas tellement des cavernes non artificiellement ouvertes, possédait une puissance « contractile » nette. Cette force contractile ve-

nant, sur une paroi cavitaire normale s’ajouter à la tension de cetle paroi qui suffisait à l’équilibrer contre les forces de distensions, doit rompre cet équilibre et par suite amener la diminution progressive de cette caverne, de la même manière qu’il la fait pour les cavernes ouvertes par spéléotomie, qui avaient des parois parfois nettement tendues, « certaines cavités s'étant élargies momentanément après leur ouverture en même temps que leur bas-fond remontait » (LE CARBOULEC). Et pour peu que le parenchyme plus ou moins altéré transmette infidèlement les dépressions pleurales, la caverne ne sera que bien peu différente d’une perte de substance dans un autre tissu, d'autant plus que la plupart des pertes de substance de l’organisme (muscles, peau dans les régions tendues, etc.) s ’agrandissent et ont leurs parois tendues par la rétraction élastique des tissus au sein desquelles elles sont produites, ce qui n'empêche pas qu'un tissu de bourgeonnement les comblera et amènera une « contraction » laissant une cicatrice fibreuse très inférieure à l’étendue de la perte de substance primitive, ce qui peut avoir des effets gênants bien connus (rétractions. cicatricielles dans les zones articulaires, etc).

Concluons de ces discussions que si l’atélectasie peut amener l’oblitération des cavernes, il n’apparaît pas prouvé qu’elle puisse le faire dans tous les cas, pas plus qu’il n’apparaît prouvé qu’elle soit la seule cause possible de cette fermeture comme le voudraient CoryYLLOS, Ch. TROCMÉ, etc...

2 Discussion de l’argument tiré de l’apparition d’un niveau liquide au moment des diminutions de volume de certaines cavernes.

CHARCOSSET nous dit : «lorsqu'un beau jour nous voyons « apparaître chez un de nos malades un niveau liquide intra: « cavitaire, il est assez logique de penser que la perméabilité de « la bronche de drainage est pour le moins compromise et di- « minuée. Or, c’est un fait d'expérience que la constatation de ce « signe ne comporte pas du tout un mauvais pronostic. Non « seulement, en effet, cet incident ne s'accompagne pas habi- « tuellement des signes généraux elassiques d’une rétention « purulente, mais encore certains auteurs ont pu y voir le pré- « lude et le signe avant-coureur d’une guérison possible, »

TROCMÉ, par ailleurs, interprète l'apparition de ce liquide de la façon suivante : de même que lorsque l'air d’un pneumothorax

se résorbe, et que la‘plèvre offre trop de résistance à revenir à la paroi, du liquide apparaît « comme pour éviter une dépression trop grande », de même si la bronche de drainage d’une caverne vient à s’obstruer et que ses parois offrent trop âe résistance à leur rapprochement, un véritable liquide d’exsudation a vacuo apparaît. Et TRoCMÉ conclut : «l’exsudation est le fait d’une atélectasie empêchée ». D'autre part, la négativation de l'expec-

toration apporterait un argument de plus en faveur de l’obstruction bronchique au moment de l’apparition du liquide.

JACQUEROD écrit de même: «J'ai observé, dans certains cas « de régression spontanée rapide de cavernes, une accumulation « de liquide dans le fond de la cavité, à partir du moment où « le malade cesse de cracher ; puis, peu à peu, les contours de « la caverne s’effacent et le liquide se résorbe. L’accumulation « de liquide dans la caverne m’a toujours paru un signe de pro- « noslic favorable, vraisemblablement parce que cela indique « une disposition à l’obstruction de la bronche de drainage, sur- « tout quand il s’agit de cavernes situées dans les régions supé- « rieures. »

Si une telle évolution est possible, il n’en est point toujours ‘ainsi. L'apparition d’un niveau liquide n’est point forcément un signe de bon pronostic.

D'ailleurs, il est des cas où l’oblitération de la bronche de drainage, traduite par l’apparition d’un niveau liquide et l’arrêt. de l’expectoration, n’a pas amené la régression de la caverne. DERSCHEID et TOUSSAINT rapportent en 1938 un cas clinique et anatomique de ces «cavernes pleines » persistantes. AUERBACH et GREEN ont montré qu’assez souvent le niveau liquide dispafaît brusquement, la cavité réapparaissant telle quelle. Dans un cas, une volumineuse cavité, vieille de quatre ans, s’est remplie, en deux mois (contrôles radiologiques répétés), a persisté ainsi pendant un an, l’expectoration étant nulle, puis s’est vidée brusquement pour réapparaître avec ses dimensions primitives. D'ailleurs, si nous examinons les observations de la thèse de VINCENT, nous voyons bien que souvent les cavités en voie de diminution se remplissent de liquide (obs. n° 4, 10 et 11), mais c’est alors pour réapparaître après un temps plus ou moins long : un mois dans l’obs. n° 4 et 10 ; trois mois dans l’obs. n° 11. Dans cette dernière observation cependant, la tache sombre ova-

aire qui avait pris la place de la cavité, diminuait progressivement en juillet et août 1933 alors que l’expectoration était nulle (elle fit place au début de septembre à une image cavitaire à niveau liquidien). Ce dernier fait montrerait, qu’en certains cas, une caverne pleine peut continuer à régresser et probablement à disparaître.

Nous verrons ultérieurement que les « cavernes pleines >» qui régressent ne contiennent plus de liquide, mais du caséum qui se condense progressivement. Nous discuterons ultérieurement plus en détail le problème que pose la guérison de ces cavernes.

En conclusion, si l'apparition d’un niveau liquide dans une cavité (donc, Focclusion plus ou moins complète de la bronche de drainage) a pu apparaître à certains auteurs comme un -<signe de pronostic favorable », il ne saurait en être ainsi que dans les &as où elle s’accompagne de la diminution des signes généraux, de l’expectoration et du volume cavitaire. Et encore, même dans ces cas, la caverne ne disparaît point forcément. Nous avons vu qu'assez souvent, elle réapparaît telle qu’elle. Ainsi, dans l’ensemble des observations de la thèse de VINCENT, l’apparition de liquide est fréquente. Or sur les 14 observations citées et dont les variations de volumes des cavernes se sont échelonnées sur de nombreux mois et même des années, finalement, ou bien ia cavité persiste (7 cas) ou bien elle a été traitée ultérieurement par collapsothérapie (7 cas également). Aucun cas de guérison n’est signalé.

De plus, il est des cas où la rétention est tout à fait défavorable. Tout dépend des facteurs biologiques locaux et généraux. En effet, l’apparition d’un niveau liquide peut s'accompagner d’uñe exagération des dimensions de la caverne et des phénomènes d'intoxication ; aussi, si l’on voulait reprendre la comparaison de TROGMÉ avec les épanchements du pneumothorax (dans le rapport où elle est légitimée), on pourrait dire que, de même que la poche suppure abondamment en cas de tuberculisation importante de la plèvre viscérale, de même la caverne sécrète davantage en raison de la gravité de la fonte caséeuse pariétale, le niveau ne traduisant qu’un obstacle momentané (bouchon caséeux, inflammation œdémateuse de la bronche de drainage, etc..).

Faisons encore remarquer que les cavernes possèdent ordinairement plusieurs bronches de drainage et que J. MILLE à

J. Tricoire : 3

constaté que leur obturation (par endobronchite proliférante}

pouvait se produire successivement : on conçoit dès lors qu’un niveau liquide puisse survenir lors de l'oblitération de la bronchede drainage la plus déclive ou la plus volumineuse, sans que la .

caverne soit en état d’exclusion. Celle-ci pourra cependant se produire si les autres bronches s’oblitèrent à leur tour.

30 Discussion de l’argument tiré des variations rapides Te

des dimensions de certaines cavernes.

La discussion que nous avons engagée au sujet des cas de la

thèse de VINCENT nous amenait déjà à cet aspect de la question. Or, dans ses 14 observations, la guérison n’est jàmais survenue. Il est vrai que le but de ces observations est de montrer que les variations rapides et répélées de la taille de ces cavités ne peuvent s'expliquer que par « atélectasie cavitaire >». Le cas de la thèse de FouRès nous est présenté comme particulièr ement démonstratif. La caverne, réduite à la taille d’un pois, revient. brusquement, à la suite d’un coryza suivi de bronchite et de toux fréquente, à sa taille primitive de 3,5 cm. avec la même forme et siégeant à la même place qu'auparavant. Ce changement brusque serait dû à la toux qui aurait réouvert la bronche de drainage.

De tels arguments ont leur valeur. Il paraît vraisemblable que dans certains cas l’atélectasie soit en cause. Mais de là à généraliser et à conclure que toute cavité qui se ferme le doit à ce mécanisme, parce qu’il semble que dans certains cas ce n’est que lui qu’on peut invoquer, il y a une large marge re

De fait, bon nombre des variations cavitaires envisagées GL y en a qui s'opèrent sur plusieurs mois) peuvent tout aussi bien s'expliquer par des phénomènes biologiques. Dans le cas de FourÈs précité, la bronchite n’aurait-elle pas agi par réaction cavitaire ? Les constatations post-spéléotomiques ont montré: comment, en effet, la « contraction du tissu .bourgeonnant » pouvait être rapide d’une part, et fragile de l’autre, fournissant un argument concret aux vues théoriques exposées naguère par DuMAREST : « Il est utile de noter que les bourgeons charnus qui « prolifèrent dans les cavités sont d’une extrême fragilité. Es. « s’élaborent dans un milieu longtemps virulent et toxique et ne « DAttiendront véritable toile de Pénélope, à étoffer un tissu

suffisamment résistant. qu'après un incessant travail de démo- < lition et de reconstruction. A l’occasion d’une chute de résis- « lance de l'organisme, et du fait de la persistance prolongée du < microbisme latent, ce patient travail pourra s'effondrer avec «rune extrême rapidité, et c’est ainsi qu’on voit réapparaître « brusquement des cavernes à la même place qu’elles occu- « paient. »

De fait, expérimentalement, après spéolotomie, nous avons constaté qu'une irritation un peu forte (avec de la liqueur de Villate) d’une caverne en voie de contraction par bourgeonnement, pouvait, en quelques heures, élargir considérablement la cavité. On conçoit aisément que des toxines bacillaites puissent avoir le même effet.

En conclusion, si l’atélectasie paraît le mécanisme vraisemblable de certaines variations de taille des cavernes, pour d’autres, il faut faire intervenir des facteurs biologiques. Lorsque les crachats et les B. K. diminuent progressivement en même temps que la caverne, par exemple, on est bien forcé d'admettre que la bronche n’est pas fermée. Dans d’autres (cas, il sera difficile de savoir quel est le mécanisme à invoquer : une atélectasie bien supportée pourra en effet s'accompagner de négativation de l’expectoration, d'absence de température, phénomènes qui se produiront également en cas de bourgeonnement rapide après détersion. é

Avant de terminer cette question, faisons encore remarquer qu'il est des cas de variations cavitaires dus au « soufflage » temporaire des cavernes (DUMAREST, DELORD, CORYLLOS, etc...). Mais, nous reparlerons de ce phénomène un peu plus loin.

40 Discussion de l’argument tiré de la disparition rapide de vieilles cavernes.

Dans une observation d'AMEUILLE, une caverne apicale de la taille d’une « noix verte », vieille de dix ans, disparaît en quelques semaines alors que l’expectoration se tarit (en 1935). WaLD BELA a signalé un cas analogue en 1931. VINCENT conclut de ces faits : « Les théories anciennes ne peuvent expliquer ces dispa- « ritions radiologiques rapides de vieilles cavernes paraissant « inertes jusque-là. Il faudrait admettre que le processus cica- « triciel rétractile, depuis de si longues années en sommeil, s’est

« brusquement réveillé, sans raison, et s’est développé avec une « rapidité très grande. N’est-il pas plus simple de penser que « dans ces cas de vieilles cavernes à processus ulcératif éteint, « ou très atténué, l’obstruction de la bronche de drainage a été « le facteur déclenchant la guérison. »

En fait, cet argument est loin d’être décisif ; nous ne nous y attarderons pas. Nous verrons plus loin que la paroi des cavernes radiologiquement anciennes, peut contenir du tissu de granulalion jeune capable de provoquer leur guérison rapide.

5° Discussion de l’argument tiré des cavernes soufflées.

Il s'agit à d’un argument indirect qui a cependant sa valeur. Nous aurons l’occasion de revenir plus ou moins sur ce phénomène. Rappelons seulement ici l’explication qu’en donne CORYL- Los, en 1937, et que DELORD, élève de DUMAREST, a us en France, en 1945, dans sa thèse.

«Une troisième variété de changement», écrivait l'auteur américain, «peut survenir dans le conduit bronchique de la « caverne. Sa lumière peut seulement se rétrécir, si bien que, « durant sa dilatation inspiratoire, l'air peut entrer dans la « caverne alors que pendant son affaissement expiratoire, elle « est obstruée et l’air est emprisonné dans la caverne. Le mé- « canisme est le même que dans l’'emphysème survenant en « cas de corps étranger du poumon, comme décrit ci-dessus ; « dans ces conditions, la caverne se souffle et s’accroît en vo- « lume ; elle est appelée «check valve cavity» par ORNSTEIN. « Quand le mécanisme de soupape cesse, par suite de l’agran- « dissement des lésions nécrotiques et l’agrandissement de la « lumière de la bronche de drainage, la distension cavitaire « cesse. Au contraire, lorsque l’obstruction complète de la « bronche survient, la cavité disparaît complètement. Cette « théorie est soutenue par les faits cliniques et expérimentaux. « Une analyse des gaz contenus dans ces cavernes montre le « pourcentage d'oxygène plus bas que dans l'air alvéolaire et « le pourcentage de gaz carbonique plus élevé que dans l'air « atmosphérique. Les pressions positives trouvées dans ces ca- « vités sont significatives. »

Ainsi, CORYLLOS, montrant le rôle de la bronche de drainage

dans la caverne soufflée, et comment les modifications de cette bronche peuvent faire évoluer cette caverne soufflée, soit vers la caverne normale, soit vers l’atélectasie par occlusion totale, trouve là un argument en faveur de sa théorie : à savoir que « la clef du traitement des cavernes tubereuleuses n’est pas dans leurs parois, mais dans leurs conduits bronchiques ». En réalité, nous verrons comment les «conduits bronchiques > nous ont paru, après spéléotomie, avoir un rôle prépondérant, en, outre, par le foyer tuberculeux qu’ils entretenaient et qu'il fallait détruire pour avoir une guérison stable. Si les «conduits bronchiques » des cavernes non artificiellement ouvertes peuvent avoir des répercussions mécaniques sur l’état de ces cavernes, ces facteurs mécaniques n’expliquent qu’une partie des faits. Là encore, la biologie a son mot à dire. ,

6° Discussion de l'argument tiré de l'influence de l’âge des cavernes sur [a guérison,

Il s’agit là encore d’un argument indirect tiré du fait que l’até-

lectasie explique fort bien que ce, sont les vieilles cavernes fibreuses qui sont les plus longues à guérir. VINCENT explique : Ainsi, lorsque la bronche de drainage d’une cavité se ferme, l’air contenu se résorbe, et cette résorbtion sera d’autant plus rapide que la paroi cavitaire sera plus richement irriguée.. L’affaissement sera d’autant plus rapide que les parois seront plus souples et que les tissus péri-cavilaires seront moins fibreux. La disparition de la cavité s’effectuera en somme plus vite dans le cas de cavernes entourées de tissu sain, plus lentement pour les cavernes à parois épaisses fibreuses. » En fait, si cet argument qu'ont avancé tous les principaux défenseurs de l’atélectasie peut servir leur théorie, il est tout autant en faveur de l’occlusion par bourgeonnement intracavitaire qui progressera bien plus vite sur une paroi richement irriguée que sur une paroi fibreuse où il n'aura même pas tendance à se produire comme le montrent par exemple nos observations n° 7 et n° 17.