IT. — PROCESSUS DE GUÉRISON DES CAVEÉRNES APRÈS PLEURECTOMIE

1° Détersion.

‘ Cettt phase est en général rapide, assurée par le simple méchage. Une paroi très caséeuse peut ainsi faire place à une paroi lisse, bourgeonnante et rose, en l’espace de quelques semaines” sinon de quelques jours. La détersion est parfois assez longue, nécessitant l’étincelage (obs: n° 2), mais ce n’est pas la règle.

Assez souvent, elle est déjà réalisée en partie (obs. n° 3 et obs. n° 4), ou même complètement au moïnent de la pleurectomie.

C’est le cas des cavernes à.fond anthracosé (obs. n° 5) ou à parois lisses et fibrosées (obs. n° 7). |

20 Elargissement et surélévation du bas-fond.

‘C'est un phénomène très fréquent, précoce, qui se produit plus ou moins en même temps que la détersion. Il peut exceptionnellement rester incomplet en cas de caverne fibreuse (obs. n° 7). Il peut préexister à l'intervention (obs. n° 5), ce qui est fréquent. Si cette mise à plat n’est qu’amorcée ou non commencée au moment de l'intervention, elle est favorisée par un élargissement au galvanocautère de la communication pleurocavitaire. La caverne d’abord hémisphérique, s’élargit alors au cours des semaines suivantes alors que son bas-fond remonte. Finalement, elle perd son aspect cupuliforme et devient semblable à un ulcère à fond plat, limitée par un rebord souvent net. Cette évolution paraît due à la distension de la caverne par:les tissus voisins. C’est done un phénomène passif analogue à celui qui se passe au niveau de la peau où une coupure linéaire se transforme en une plaie élargie nécessitant la suture primitive si l'on veut obtenir une cicatrisation rapide.

Nous avons cependant observé tout récemment un cas où la caverne a conservé sa forme excavée et a diminué par bourgeonnement sans élargissement préalable.

30 Réduction de volume ; bourgeonnement ; contraction.

De même qu’une plaie cutanée large bourgeonne pour aboutir à une cicatrice bien plus petite que la perte de substance primitive, de même, après la période passive de distension, la caverne ouverte à la plèvre bourgeonne et se contracte. in même temps que le fond cavitaire se recouvre de tissu de granulation, son rebord sphérique ou ovalaire également granuleux se contracte progressivement et souvent très vite. Dans l'observation n° 1, cette contraction ayant été très lente (environ huit mois), le fond. cavitaire avait pris l'aspect d’une mince lame fibreuse ; mais habituellement, la contraction s’est achevée alors que ce fond cavitaire est encore au stade de tissu de granulation jeune et aucune cicatrice ne persiste, l’ancien siège de la caverne ayant le même aspect que le reste de la plèvre en voie de bourgeonnement. Mais il n’y a point eu un simple aplatissement de

la cavité avec son comblement de la profondeur vers la superficie par le granulome : le bord de la caverne s’est contracté jusqu’à la disparition totale de celle-ci. comme bourgeonnent et se contractent au niveau de la peau les bords d’un ulcère variqueux, par exemple. :

Le bourgeonnement et la contraction se sont révélés particulièrement rapides en cas de certaines cavernes caséeuses après leur détersion. (obs. n° 6, etc...). Ils sont également très précoces, apparaissant sous le caséum encore imparfaitement éliminé. Ils sont en, général assez rapides en cas de fonds cavitaires anthra-, cosés (obs. n° 2 et n° 5). Ils se sont montrés lents et incomplets en cas de caverne fibreuse (obs. n° 7). ,

4° Bronches de drainage et foyers caséeux juxtacavitaires.

La guérison des foyers caséeux bronchiques étant essentielle pour éviter une fistule secondaire, leurs cautérisations sont poursuivies avec soin, jusqu’à occlusion définitive des bronches. Petites, elles se ferment généralement très vite (huit jours à trois semaines) ; plus volumineuses, leur oblitération peut demander plusieurs mois (obs. n° 4), après des alternatives d’occlusions et de réouvertures passagères. Le bourgeonnement et la contraction commencent avant l’occlusion bronchique si la détersion est suffisante. Les bronches de drainage sont ordinairement multiples, toutes de petit calibre en cas de cavernes de petite taille (obs. n° 6) ; on observe généralement une perforation principale assez volumineuse et des perforations accessoires plus petites en cas de cavité importante (obs. n° 4 en particulier).

D'autre part, les bronches, où une partie des bronches de drainage, peuvent ne se faire jour dans la spélonque que secondairement lors de la fonte et de l’élimination du caséum pariétal (obs. n° 2, etc...).

Enfin, il est excessivement fréquent (presque toutes les observations en fournissent des exemples) que des foyers caséeux se fassent secondairement jour dans la caverne, alors que celle-ci est déjà détergée, et en voie de bourgeonnement provoquant l’apparition de nouvelles bronches de drainage. Ces foyers peuveni être petits et multiples (obs. n° 2, obs. n° 3, obs. n° 7), ou au contraire uniques et assez volumineux (obs. n° 5). L’im-

portance des bronches ainsi apparues secondairement est généralement en rapport avec l'importance des foyers caséeux qui les ont découvertes.

Ainsi donc, le problème de la guérison des cavernes. après pleurectomie ne réside. pas seulement dans l'élimination du caséum pariétal et de l’occlusion stable des bronches de drainages primitives par cautérisations répétées, il faut encore que les foyers; caséeux péricavitaires se soient éliminés et que les bronches secondairement apparues de la sorte soient fermées à leur tour solidement.