B.— LES CONSTATATIONS APRÈS SPÉLÉOTOMIE

La guérison des cavernes après spéléotomie présente à la fois des analogies et des dissemblances avec les guérisons après pleurectomie. La différence essentielle est que les cavités ouvertes par, spéléotomie gardent leur forme, ne se transformant pas en surface plus ou moins plane. Aussi, sommes-nous portés à croire que ces cavernes ont une évolution semblable à celle qu'elles auraient pu avoir si elles avaient guéri sans ouverture chirurgicale. l

1° La caverne garde sa forme d’excavation.

En effet, l'intervention ne modifie souvent pas essentiellement l’état physique des parois cavitaires : les plèvres sont symphysées, si bien que le parenchyme voisin ne se collabe pas davantage qu'il ne l’est avant l'intervention. Quant à la caverne ellemême, sa situation n’a guère changé : elle est en communication avec l’air à la pression atmosphérique par l'ouverture de sa paroi ; elle l’était déjà par lintermédiaire de ses bronches de drainage. Certes, le parenchyme péricavitaire a été collabé par la thoracoplastie, mais il reste aussi distendu après la spéléotomie qu’il l'était auparavant. Nous avons même parfois pu observer des cavernes qui avaient, au moins à leur partie inférieure, une forme bien sphérique, résultant d’un collapsus insuffisant.’ Ces cavernes ont gardé cette forme après la spéléotomie. Cet état physique ne les a pas empêchées de bourgeonner et de se contracter : en voici un exemple particulièrement démonstratif.

J. Tricoire En

Ogs. N° 9. — Mme Q..., 25 ans. Tuberculose bilatérale ulcérée remontant à 1939. Pneumothorax droit en septembre 1939. Thoracoplastie gauche en trois temps de novembre 1940 à janvier 1941 (D' R. Mono») portant sur six côtes. Caverne nullement influencée. Disparition de la spélonque gauche en octobre 1942 après un an d'aspiration endocavitaire. Drain cavitaire rejeté à cette époque. Réapparition de la. caverhe au bout d’un mois. La malade reprend progressivement de l’activité. Grossesse et accouchement normal en août 1945.

La malade entre à la clinique des Fougerays le 5 janvier 1946. La. fistule de l'aspiration endocavitaire suppure toujours. Affaissement très imparfait. Persistance de segments antérieurs importants au niveau des trois premières côtes. Caverne assez volumineuse (2,5 cm. . x 3,5 cm.), régulièrement ovalaire, n’ayant pas l’aspect habituel aplati des fentes résiduelles, apparaissant entre 6,5 et 10 cm. du dos:sur les. coupes tomographiques. .

Le 12 janvier 1946, spéléotomie gauche par voie axillaire (D° GOYER). On tombe aisément sur la caverne qui paraît g'ande à l’exploration digitale. Méchages. Bonnes suites opératoires.

Le 19 janvier, la spélonque apparaît importante, de forme ovalaire,. imparfaitement ouverte, caséeuse. On tasse bien les mèches pour élargir l’ouverture cavitaire.

Les parois de la caverne sont encore très sales le 24 janvier, alors. que la spélonque est bien ouverte, d’aspect semi-sphérique.

Le 31 janvier, pas de bronches apparentes ; en bas le crayon de: nitrate s’enfonce dans du caséum très mou ; en haut, caverne tunellisée, à parois encore très sales : léger nitratage.

Le 5 février, une bronche sifflé au pôle inférieur de la caverne, mise à jour par l'élimination du caséum. On continue les semaines suivantes à nitrater cette bronche et le diverticule supérieur qui se contracte en gardant sa forme régulièrement circulaire. .

Le 30 mars, la contraction à continué rendant les nitratages de la : bronche inférieure plus difficiles. La malade part à Paris où leitraitement sera poursuivi (D' CHADOURNE). ÿ

En résumé, caverne de dimension importante non influencée par, un collapsus imparfait après thoracoplastie, disparaissant par aspiration endocavitaire pour réapparaître dès que celle-ci est abandonnée. La spéléotomie n’a pas changé d’une manière: importante l’état des parois de cette caverne, d’aspect régulièrement ovalaire dans un parenchyme mal collabé, ce qui ne la pas empêchée de bourgeonner et de se contracter dès que. ses. paroïs très caséeuses ont été suffisamment détergées.

Celte observation n’est pas: une exception. Elle paraît plus: démonstrative du fait que le collapsus imparfait de la caverne: située en parenchyme à peu près sain répondait bien à l’état de:

« distension > dans lequel une cavité ne pourrait, d’après les partisans de l’atélectasie, se refermer que par absorption de ses gaz par je sang circulant après obstruction des bronches de drainage.

Dans la majorité de nos observations, le collapsus était plus poussé — mais, si l’on s’en rapporte aux propres explications des défenseurs de l’atélectasie, un tel état ne « fait qu'atténuer la disiension cavitaire > sans pour autant la supprimer. De fait, les cavernes restaient également sphériques ou ovalaires. Leurs parois n'étaient nullement « godronnées » après l'intervention, mais bieri lisses, se tendant à l'inspiration, parfois fortement comme dans l’observation n° 21 (Abbé F...), se contractant à la toux pour reprendre leur aspect primitif immédiatement après, tout comme les cavernes non ouvertes à la paroi. Le terme de « mise à plat» est en effet assez malencontreux, la spélonque conservant l’aspect d’une calotte sphérique et ne se transformant pas en surface plane comme en cas de pleurectomie. Il y a seulement un léger élargissement et un débui de surélévation du

bas-fond dus à la traction parenchymateuse excentrique. De

plus, il est habituel de voir ces cavernes diminuer de voiume par un bourgeonnement et une contraction régulière pendant une bonne partie de leur régression. Ce n’est souvent qu’en fin &’évolution que le bourgeonnement devient irrégulier et que la cavité résiduelle prend un aspect plissé. Ce processus correspond bien aux observations radiologiques des cavernes en voie de régression qui, d’abord sphériques prennent, lorsqu'elles ont diminué de volume, un aspect flou, puis plissé, que les défenseurs de l’atélectasie cavitaire ne pensaient devoir expliquer que par elle. Nos constatations prouvent le contraire. Nous y reviendrons. Le fait était à prévoir : l’état des parois cavitaires ouvertes est semblable à celle des abcès du poumon ouverts par pneumotomie et qui guérissent de façon analogue.

20 Détersion.

Elle est en général obtenue rapidement par le simple méchage. S'il reste des foyers caséeux par places, ils sont cautérisés par nitratage ou par étincelage. Le temps de détersion d’une caverne par méchages est en général de quelques semaines : il dépend évidemment de l’état des parois cavitaires au moment

de l'intervention. Voici quelques types aptes à en illustrer différenis aspects :

a) Cas d’une caverne à parois plus ou moins détergées :

OBs. N° 10. —— M. Lu, 28 ans. Ce cas est intermédiaire entre la pleurectomie et la spéléotomie :

En janvier 1937, pleurésie purulente à pneumocoque. Pas de B.K. (inoculation au cobaye négative). Drainage le 6 février 1937 ; le drain est enlevé en septembre et la cicatrisation du trajet demande un an.

En juillet 1938, l’ancien trajet suppure de nouveau abondamment. Drainage. En novembre 1938, costectomie en face de ia poche (D' Ba- RANGER). Suppuration de la plaie opératoire pendant deux ans. Vomiques à partir de décembre 1940.

Le 5 août 1941, entre à la clinique des Fougerays. Etat général mauvais, albuminurie, température subfébrile. B.K. + en crachats et liquide pleural.

Le lipiodol révèle une extension de la poche pleurale vers le haut (de la partie moyenne de lhémithorax à la clavicule, un peu en arrière). |

Essai d’aspiration, mais perforation pleuro-pulmonaire large : la dépression ne «tient» que par intermittences. Nouveau lipiodol en novembre : encoche à la partie moyenne de la poche sous-axillaire.

Le 7 décembre 1941, pleurectomie (D' GOYER). Au niveau de l’encoche révélée par le lipiodol, existe une large perforation pleuropulmonaire de plus de 3 cm. de diamètre qui conduit. dans une volumineuse caverne (7 cm. x 4 cm.) à parois détergée par places, avec des masses de caséum à d’autres, remontant jusqu’au niveau de la clavicule : c’est cette caverne développée en forme de galette sous la paroi affaissée qui avait été prise pour l’agrandissement supérieur de la poche pleurale par pleurolyse. Méchage de la caverne (qui saigne ‘ du fait de son exploration) et de la plaie de pleurectomie.

Suites opératoires normales. É

Le 13 décembre 1941, on enlève les mèches bien imprégnées de pus. La plaie apparaît déjà bien détergée. Le 3 janvier 1942, la caverne est largement ouverte au galvanocautère au rouge sombre : Deux orifices bronchiques se font jour dans la caverne dont la partie haute est bien détergée et a déjà sensiblement bourgeonné, réduisant ainsi le diamètre vertical de la spélonque. ;

Le 6 janvier 1942, on élargit en bas l’orifice du bas fond cavitaire dont la paroi à ce niveau est encore assez fortement caséifiée. Ce caséum et les deux orifices bronchiques sont cautérisés par étincelage.

Les cautérisations de ces orifices qui restent perméables jusqu’au début de mai sont régulièrement poursuivies (8 cautérisations au total) ; l’une d’elles, la dernière, provoque une petite hémoptysie qui. cède d’ailleurs rapidement à une injection de rétropituine et à une application locale d’hémostatique (cytozyme.de muscle d’oiseau).

Le caséum entièrement éliminé, les parois cavitaires bourgeonnent

et se contractent rapidement. Dès le mois de mai, il n’existe plus qu'un trajet étroit qui n’a plus qu’un centimètre de profondeur.

Le comblement de la caverne et l’épidermisation de la plaie sont terminés au début du mois de juin 1942, laissant une ciratrice minuscule. En même temps l’état général progresse rapidement.

Le. malade quitte les Fougerays le 9 juin 1942, en excellent état, nayant plus d’expectoration. Revu d’ailleurs à diverses reprises dans les années suivantes, il va bien et la reprise de poids s’est encore accentuée. Ce malade mène actuellement une vie tout à fait normale.

En résumé, cette caverne, déjà détergée en partie avant l’intervention, achève très rapidement son nettoyage et se met à bourgeonner très précocement. Cependant, le tissu de granulaon ne reprendra une activité intense qu'après élimination des foyers brdhchiques et des masses caséeuses résiduelles. Cicatrice minuscule,

b) Cas d’une caverne à parois très caséeuses :

Ogs. N° 11. — M. Ha, 30 ans. Tuberculose pulmonaire ayant débuté en 1932. Cure sanatoriale ; alternative de périodes de travail et de repos, phrénicectomie sans effet. Thoracoplastie postérieure gauche en trois temps en août-septembre 1941 portant sur neuf côtes, pour volumineuse caverne du lobe supérieur gauche descendant jusqu’à ia 8° côte, avec température à 37°7 le soir.

Bons résultats, expectoration négative en octobre. Mais récidive après reprise du travail : hémoptysie, expectorations positives ; une fente cavitaire apparaît qui persiste malgré le repos.

Le malade entre à la clinique des Fougerays en mors 1943 pour spéléotomie. Bon état général, température normale, expectoration peu abondante mais bacillifère. Fente cavitaire se projetant derrière la clavicule, descendant jusqu’au 2° cartilage, mesurant 6 cm. de hâut et moins ide 1 cm. de large, apparaissant sur ,des coupes tomographiques faites entre 9 et 12,5 cm. du plan dorsal.

Le 13 avril 1943, spéléotomie par voie antérieure (D' GoyER) à l’anesthésie locale. Incision de la paroi. Une hernie médiastinale qu’il faut contourner et désinsérer pour arriver à pénétrer dans la caverne rend l'intervention délicate. La cavité ouverte au galvanocautère au rouge sombre apparaît fortement caséeuse et très profonde.

Méchage de la caverne et de la plaie. Suites opératoires satisfaisantes. Mèches enlevées au huitième jour fortement imbibées de pus.

Le 23 avril, on peut identifier au pôle inférieur de la caverne une bronche de drainage très profondément située et très difficile à atteindre. Aussi, pour la rendre accessible, incise-t-on au galvanoc autère les parois cavitaires. Cette bronche est régulièrement Flutérisée par la suite. Quant à la caverne elle-même, elle s’est détergée rapi-

dement.

Le 17 juin, un nouvel orifice bronchique également situé au pôle inférieur de la caverne est découvert, plus superficiel que le premier. Régulièrement cautérisé, il se ferme au bout de trois mois.

Les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent, mais la plaie reste toujours profonde. Dans le fond, la bronche principale reste toujours perméable et le restera jusqu’en décembre, tandis que les expectorations sont constamment négatives à partir de mai 1943.

Après la fermeture de la bronche principale en janvier 1944 les progrès sont {rès rapides et la plaie qui se contracte fortement aboutit à un trajet fistuleux antéropostérieur traité à diverses reprises par la pose, de crayons de nitrate d’argent à demeure. L’épidermisation qui se fait d’abord active sur les bords gagne en profondeur et le 22 juillet 1944, lorsque le malade quitte Châteaubriant, Ja cicatrisation est complètement terminée ; il reste une dépression en.entonnoir totalement épidermisée. | ne

Revu depuis (janvier 1945), cette guérison se maintients et M. Ha. a repris une activité normale.

En résumé, cavité résiduelle très caséeuse. La détersion n’en. est pas moins rapide par simple méchage. Bronches longues à cicatriser. Le trajet fistuleux résiduel laissé par le bourgeonnement et la contraction des parois cavitaires ne se ferme: rapidement qu'après destruction des derniers foyers bronchiques par la pose répétée de crayons de nitrate à demeure. La bronche principale a mis neuf mois à se fermer. ;

Nous verrons (obs. n° 13, M"° Le C..) qu’une caverne très caséeuse peut, par contre, être difficile à déterger.

c) Cas d’une caverne déjà traitée par aspiration endocavitaire :

Ogs. N° 12. — M. l'Abbé V.., 32 ans. Hémoptysie en juillet 1934. Pneumothorax droit le 16 janvier 1935 pour caverne du lobe supérieur droit et B. K. +. Le pneumothorax reste partiel, sans effet local, et est entretenu jusqu’en avril 1936.

Thoracoplastie à «Châteaubriant en avril-juin 1936 portant sur : 7 côtes, le lobe droit étant creusé en totalité d’une volumineuse excavation descendant jusqu’à la 6° côte, avec température à 38° le soir et expectoration abondante positive.

La température ne se stabilise qu'en 1939. La cavité résiduelle grandit et en mars 1937 mesure 8 cm. sur 3 cm.

Aspiration endocavitaire en février 1941, au sanatorium Martel de Janville, suivie au bout de trois semaines de négativation de l’expectoration et du liquide d’aspiration. En mai 1941, la cavité n’est plus visible : le drain est retiré et le trajet fistuleux se ferme rapidement.

Dès juillet 1941 apparaît à nouveau une petite caverne très nette-

ment, visible sur une coupe tomographique passant à 9 cm. du plan dorsal, B. K. + et suppuration assez abondante par l’ancienne fistule. En octobre 1941, remise en aspiration par le même trajet. La cavite disparaît de nouveau rapidement et dès mars 1942 le drain est enlevé. En mai 1942, B.K. + à nouveau et une coupe passant à 9 cm. du plan dorsal montre la réouverture de la caverne.

En décembre 1942, entre aux Fougerays pour spéléotomie. Etat général médiocre (52 kgr. pour 1 m. 66). Température normale, 20 crachats par jour. Petite fistule broncho-cutanée sur le trajet de l’ancien drain d'aspiration endo-cavitaire.

La radio montre à droite, sous le collapsus, une caverne ovalaire dépassant d’un travers de doigt le bord supérieur de la clavicule. . Cette cavité est visible sur des coupes tomographiques pratiquées à 8 et 10 cm. du plan dorsal, plus importante à 8 (6,3 cm. de haut sur 1,5 cm. de large) qu’à 10. De plus, dans la région sous-jacente, un peu au-dessous du 3° cartilage, il existe toute une zone dense avec quelques images claires.

Le 23 janvier 1943, spéléotomie par voie antérieure (D' GOoYER). Après excision large de la paroi, la plèvre et le poumon sont ouverts ‘ au galvanñocautère au lieu présumé de la caverne que l’on ouvre facilement et dont on abat largement la paroi antérieure. Elle apparaît peu caséeuse (sauf en bas), vraisemblablement en raison de Faspiration endocavitaire préalable (ceci ne raccourcira pas d’ailleurs la durée du traitement). Méchage de la caverne et de la plaie.

Suites opératoires normales. Mèches enlevées au neuvième jour, peu imbibées de pus. Les parois cavitaires apparaissent déjà bien roses.

Dès les premiers pansements, on identifie au pôle inférieur de la caverne une grosse bronche que l’on cautérise régulièrement au crayon de nitrate dans les mois suivants.

Le 11 mars 1943, une bronche accessoire de petit calibre apparaît sur la paroi interne : elle se ferme après quelques cautérisations en fin avril, alors que la bronche principale reste perméable jusqu’en juin. ù Les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent et en juillet la cavité a déjà fortement diminué, laissant au pôle supérieur un petit diverticule de 2 cm. provenant de l’irrégularité du bourgeonnement. Ce diverticule cautérisé à diverses reprises ne tardera pas à se combler. Il y a une grosse amélioration de l’état général, tandis que les expectorations sont régulièrement négatives depuis la fin février.

En juillet 1943, la plaie ne progresse plus guère : séances d’ultraviolets à son niveau.

Bourgeonnement et contraction reprennent dès lors tandis que l’épidermatisation gagne sur les bords, si bien qu’en décembre 1943, il ne persiste plus qu’un petit trajet de 2 cm. de long qui a totalement disparu en mars 1944 où la plaie est complètement épidermisée et ‘bien sèche.

Par contre, les expectorations sont devenues positives par intermittence à la suite des U.-V. et le restent jusqu’en mai 1944, alors que. la caverne est comblée et épidermisée depuis mars. Cependant, de mars à juillet 1944, l’épiderme, très fragile, sans grosse vitalité, s’excorie par place à diverses reprises pour se régénérer les semaines suivantes. Depuis juillet 1944, plaie bien épidermisée, expectorations. réduites et négatives. INA SE

Des tomographies pratiquées à 8 et 10 cm. du plan dorsal ne montrent plus trace de la caverne. Il persiste, par contre, sensiblement au-dessous de ce qui reste du cartilage de la 3 côte, toute une zone de condensation qui paraît toutefois moins dense que sur les coupes pratiquées avant la spéléotomie. Il semble qu’il y avait eu là un légerremariement depuis que le malade a amélioré son état général et fermé sa cavité. Il est vraisemblable que les bacillés venaient de ce point plutôt que de la caverne fermée, de même qu’il est.possible que ce soit la présence de ce foyer de voisinage entretenant une expectoration positive qui exerçait une action retardatrice sur ie bourgeonnement de la caverne et sur sa consolidation.

Guérison complète à partir de janvier 1945. Reprise considérable: de l’état général (augmentation de poids de 8 kgr:). ;

Le malade à repris son activité professionnelle depuis.

En résumé, la détersion avait été effectuée en partie par l'aspiration endocavitaire. Mais les foyers bronchiques persistants, qui avaient sans doute été la cause des rechutes après l’aspiration, cnt exigé des cautérisations tout aussi prolongées qued'ordinaire, si bien que le traitement n’a pas été raccourci. Action retardatrice nette sur le bourgeonnement de l'évolution d’un foyer caséeux sous-cavitaire. Guérison en un an. Aucune cicatrice décelable à la tomographie. +

Ici, l’action du drainage de Monaldi s’est montrée partiellement efficace sur les parois cavitaires qui étaient en partie nettoyées. Nous avons vu (obs: n° 9, Mx° Q:.A que l'échec du Monaldi pouvait s'expliquer par la non détersion de Ia caverne, sans parler de son manque d’action sur les bronches. Nous: reviendrons sur ces considérations dans le chapitre suivant.

3 Le rôle des bronches de drainage.

Rappelons ici les principaux fails que Le CARBOULEC mettait en relief dans sa thèse :

« Quant à l’atteinte tuberculeuse de ces bronches, niée jadis < par LETULLE, mais neltement prouvée par AMEUILLE et par

« RAUST,’ nos observations Ja confirment. Les bronches de draïi-, « nage de ces vieilles cavernes sont profondément altérées, leur « paroi interne parfois rouge et tuméfiée apparaît plus souvent « forlement caséifiée. Si on la débarrasse de son caséum par le « nitrate d’argent, on constate alors fréquemment la présence « de dilatations bronchiques importantes au voisinage de la « caverne, dilatation pouvant atteindre 3 ou 4 mm. et même « jusqu’à 5 mm. de diamètre. Cette atteinte tuberculeuse est « la raison essentielle de la difficulté de fermeture de telles « bronches, où la muqueuse et Ia musculeuse étant détruites, il « ne reste plus que du tissu cartilagineux plus ou moins altéré « et un manchon fibreux peu vascularisé qui ne bourgeonne « pas ou bourgeonne peu malgré l’irritation des parois au crayon « de nitrate. 11 nous paraît indispensable de connaître parfai- « tement l’importance et la nature de cette atteinte bronchique, « car de sa guérison, élément fondamental du traitement de ces. « vieilles cavernes, dépend le succès de la spéléotomie... »

Nous avons déjà vu dans les observations précédentes et nous verrons dans presque tous les cas suivants, que les bronches de drainage, ou une partie d’entre elles, ne se révèlent que plus pu moins tardivement ou ne se révèlent d’abord que par un orifice minuscule, décelable seulement au « sifflement » ou à ia « bulle de savon liquide» obtenus en faisant «€ pousser » le malade (toux ou effort). Dans l'observation n° 13 (Mr° Le C..) la première bronche ne s’est même révélée qu'après un mois, par éliminalion d’un bouchon caséeux.

Les bronches de drainage, comme en Cas de cavernes ouvertes après pleurectomie, sont ordinairement multiples avec, en général, une bronche principale plus volumineuse.

L'’observalion n° 11 M. Ha.) nous a montré comment les

foyers bronchiques caséeux résiduels empêchaient l’ocelusion dé-

finitive de la caverne. Ce fail est habituel. Il est très bien illustré par lobservation n° 19 que nous rapportons plus loin. Il est bien évident que, si la non ocelusion bronchique s'accompagne de la

‘ non occlusion du trajet résiduel, ce n’est pas par empêchement

mécanique : aucun phénomène d' « atélectasie » n'intervient dans la spéléotomie, le trajet résiduel se fermant jusqu’en dernier

inhibitrice sur le bourgeonnement de la cavité résiduelle par

l’action dystrophique de voisinage de leurs foyers caséeux et par la fistule qu’elles entretiennent. |

Nous avons rappelé plus haut que la profonde atteinte des bronches rendait souvent ieur guérison difficile. Voici une observation qui illustre bien cette assertion :

Os. N° 13. — Mme Le C... Tuberculose remontant à 1936. Après plu-

sieurs périodes de stabilisation, une caverne apparaît au sommet droit

ptembre 1940. Entre à la clinique des Fougerays en avril 1941. Une tentative de pneumothorax échoue. La caverne évolue malgré le repos puis se stabilise plus ou moins. Une thoracoplastie droite en deux temps est pratiquée en juin-juillet 1941, le bord inférieur de la: caverne se projetant au niveau du 5° arc costal postérieur. La malade quitte les Fougerays le 22 août, avec une expectoration très réduite, mais ençore positive. Les B. K. ne sont jamais régulièrement absents dans les expectorations jusqu’au moment où une aggravation se produit à la suite d’une grossesse. Aussi, le D' BERNOU conseille-t-il une spéléotomie vu la persistance d’une cavité résiduelle.

La malade entre de nouveau aux Fougerays le 8 ane 1945. L'état - général est bon.

Une petite fente cavitaire se projette au niveau de l'extrémité interne de la clavicule.

La spéléotomie est. pratiquée le 13 janvier 1945 par voie postérieure (D' GoxER), en un seul temps.

La caverne apparaît très caséeuse.

Méchage.

Dans les semaines suivantes, les parois cavitaires sont badigeonnées régulièrement au nitrate d’argent sans que la détersion ne soit) obtenue ni sans qu'aucune perforation ne soit révélée (pas de réaction bronchique au nitrate, pas de sifflements).

Pour la première fois le 10 février, les parois étant encore très caséeuses et le crayon de nitrate ayant pénétré dans une, masse molle au pôle inférieur de la caverne, la malade accuse le goût de nitrate. Six jours après, la paroi cavitaire s’est bien détergée et un gros bouchon de caséum et de nitrate s’élimine à la partie postéro-inférieure de la caverne, découvrant un orifice bronchique de 4 à 5 mm. de diamètre. Cét orifice est cautérisé ainsi que la paroi cavitaire.

L’orifice bronchique nîitraté. régulièrement en février et mars se rétrécit lentement pour se fermer en fin avril, alors que l’expectoration est négativée à partir de mars et que la caverne a bien diminué. . Après un mois d’occlusion environ, l’orifice bronchique siffle à nouveau au début de mai. Peu après, on constate que l’expectoration est de nouveau positive. Un deuxième orifice bronchique plus antérieur, apparu le 12 mai, se ferme quinze jours plus tard après quelques nitratages. La caverne diminue beaucoup. L’orifice bronchique principal, dont le nitratage provoque un réflexe douloureux dans l'oreille @Gepuis mai (en plus du réflexe tussigène), se rétrécit de nouveau et

semble fermé au début de juin (pas de sifflements, pas de goût dans la gorge, pas de réflexe tussigène, mais persistance du réflexe douloureux de la région du maxillaire).

Mais il s'ouvre rapidement et après des alternatives de rétrécissements, d’élargissements et de courtes fermetures, persiste jusqu'en mars 1946 (soit plus d’un an) malgré les nitratages réguliers, cependant que la caverne bourgeonne activement, surtout à la fin du traitement et que ce n’est que grâce à un méchage tassé qu'on l'empêche : de se refermer avant que la bronche de drainage ne soit enfin oblitérée de façon apparemment stable.

En résumé, caverne très caséeuse, longue à déterger, malgré l'adjonction aux méchages de badigeonnages au nitrate d'argent. Bronche principale occluse par un gros bouchon caséeux ne s'éliminant qu'après un mois (aucun signe de perforalion pendant ce délai). Une des bronches, très atteinte, se ferme difficilement et surtout de manière très instable. Occlusion obtenue après plus d’un an seulement après des alternatives de fermetures et de réouvertures. Il est à noter que l’occlusion bronchique caséeuse primitive, pourtant solide, n’avait conduit ni à la guérison, ni à l’atélectasie malgré les théories de CORYLLOS.

Les cas de bronches rebelles à l’occlusion malgré les cautérisations régulières ne sont pas rares : nous avons vu qu'il avait fallu neuf mois dans lobservation n° 11; nous verrons qu'il faudra plus de six. mois, après des alternatives diverses, dans l'observation n° 17 (M. Hi...) pour obtenir l’occlusion stable d’une ‘bronche de drainage; l’ocelusion étant en effet longtemps fragile et les réouvertures passagères fréquentes.

Le fait que des bronches apparaissent souvent longtemps après le début du traitement provient soit de l'élimination du caséum qui les encombrail momentanément, soit de l’élimination au niveau de la caverne de foyers caséeux voisins mettant à découvert de nouvelles bronches. Et cela nous conduit à l'étude de ces masses caséeuses juxtacavitaires.

40 Foyers caséeux juxtacavitaires.

- Comme après pleurectomie, ils sont fréquents et se comportent

. de manière analogue. On en trouvera’ signalé dans la plupart

des observations.

Nous en avons souvent observé d’assez volumineux. Leur im-

portance est parfois supérieure à celle de la caverne elle-même. C’est le cas de l’observation suivante où la fonte d’un tel foyer a conduit à la formation d’une seconde caverne nécessitant une: seconde intervention : \-

O8s. N° 14. — M. Tre…., 24 ans. Tuberculose pulmonaire remontant à 1949 : volumineuse caverne du lobe supérieur gauche descendant jusqu’à la 5° côte. Tentative de pneumothorax ; abandon rapide (inefficace) ; puis chrysothérapie. La caverne s'agrandit cn 1941, époque où existe une infiltration discrète à droite (région moyenne). Pneumothorax droit en juin 1941. En juillet, aspiration endocavitaire (à gauche). En décembre, la caverne est disparue radiologiquement, mais. est visible sur les tomographies à 11,5 cm. du plan dorsal. Thoracoplastie postérieure gauche portant sur six côtes en inars 1942. La sécrétion se tarit. La fistule résiduelle persistera un an.

Cependant, B.K. + et cavité résiduelle visible sur radiographie entre les 2° et 3° côtes, et sur tomographie à 10 et 12 cm. du plan dorsal. ve

En juin 1943, temps antérieur de thoracoplastie. Collapsus amélioré, mais une cavité persiste et les expectorations sont toujours positives.

Le malade entre à la Clinique des Fougerays le 29 janvier 19%4. Bon état général, température normale, expectoration peu abondante bacillifère. La tomographie précise que la cavité résiduelle rétro et sous-claviculaire est ovalaire (3 em. X 1,5 cm.), nettement visible à 9 cm. mais très estompée à 12 cm. du plan dorsal. Sur les coupes plus antérieures, partant du pôle inférieur de la caverne et s’étendant à 8 cm. au-dessous, existe une densification de 2 em. de large qui se révélera par la suite correspondre à une masse caséeuse.

Le 5 février 1944, à l’anesthésie locale, spéléotomie par voie antérieure (D' GoyERr). La caverne est ouverte au galvanocautère au rouge sombre par abattement de sa paroi antérieure. Elle esi très caséeuse, avec un prolongement en bas et en arrière. Méchage.

La température réstera très élevée pendant six semaines. Les mèches. sont enlevées au sixième jour : les parois cavitaires apparaissent très hémorragiques. Elles saignent ainsi à tous les pansements et très fréquemment on devra faire appel aux mèches imbibées d’hémostatique pour calmer ces hémorragies en nappe parfois assez abondantes et accompagnées d’hémoptysie. Temps de saignement et de coagulation sont cependant normaux. , +

Du fait de ces hémorragies, on ne commence les cautérisations qu’au début d’avril. On localise alors au pôle inférieur de la eaverne une bronche de gros calibre située en arrière, et plus superficielle- . ment un récessus cavitaire d’où s’écoule du pus à la toux. La bronche est cautérisée et le récessus bien méché.

Cependant, tandis que l’éfat général reprend (3 kgr. en six semaines), les parois cavitaires toujours hémorragiques bourgeonnent et se contractent. Le fond de la plaie remonte et l’orifice de la bronche de drainage qui’se rétrécit rapidement est déjà bien fermé le 11 mai. Les.

bacilloscopies devenues négatives deux mois après la spéléotomie Île resteront constamment.

Le diverticule cavitaire, par contre, bien méché, donne beaucoup de pus (tout le caséum périphérique venant s’y fondre) et augmente de longueur et de diamètre. Il est drainé par une bronche largement ouverte que l’on cautérise régulièrement. En juillet 1944, alors que la caverne est comblée en grande partie et que l’épidermisation est déjà active sur les bords, le récessus partant du pôle inférieur de la plaie n’a pas moins de 8 cm. de long. Nombreuses cautérisations. Le’ diverticule se rétrécit et en juillet, août, septembre on y laisse plusieurs fois un crayon de nitrate à demeure. La bronche semble se fermer et l’on pratique plusieurs lavages au Dakin, car il s'écoule beaucoup de pus. Mais la bronche s’ouvrant de nouveau, on abandonne ces lavages.

Le 3 octobre 1944, vu le mauvais drainage de ce récessus, introduction d’un drain à son niveau, aspiration à la trompe à eau, tandis que l’on pose à plusieurs reprises un crayon à demeure. Résultat très favorable, En fin novembre, bronche fermée, calibre très mince du récessus qui n’a plus que 5 cm. de long.

En novembre 1944, une bronche accessoire, tardivement décelée, se ferme après quelques cautérisations, tandis que progresse l’épidermisation de la plaie.

Cependant, le trajet inférieur se réélargit au début de janvier 1945, malgré les nitratages et l’occlusion de la bronche. Un drain est réintroduit et l’aspiration reprise. Le lipiodol montre ce trajet profond de 10 em. Le drain est retiré le 4 avril, et on injecte de la liqueur de Villate régulièrement dans le trajet jusqu’au 24 avril où ja perforation siffle de nouveau. Le malade maigrit et perd l’appétit.

D’avril en août l’état local reste stationnaire. L'intervention qui s'impose est repoussée pour permettre au malade dé se présenter + à un examen.

Le 25 août, on procède à la mise à plat du trajet inférieur (D' GOYER) en partant de l’orifice de spéléotomie mais en respectant le pectoral sous lequel on passe pour faire une ouverture axillaire.

En septembre, on cautérise deux petites fentes à la partie inférieure de la nouvelle plaie, ainsi qu’une série de perforations supérieures en tissu caséeux et une perforation postéro-inféricure apparues au milieu du mois et qui disparaissent après quelques nitratages.

Cependant, alors que la plaie se referme, il reste deux diverticules, V'un supérieur, l’autre inférieur. Après traitement par pose répétée de crayons de nitrate à demeure et des alternatives de diminution et d’agrandissement, ces trajets paraissent fermés définitivement à la fin de mars, par bourgeonnement et contraction, et l’épidermisation se termine progressivement.

Le malade sort guéri de la clinique, le 17 avril 1946.

En résumé, caverne très caséeuse, qui se déterge rapidement pour devenir hémorragique. La bronche de drainage se ferme

vite et la caverne bourgeonne bien. Mais la masse caséeuse souscavitaire se ramollit et s’évacue dans la caverne qu’elle met en communication avec une seconde bronche. Le diverticule ainsi creusé ne se fermant pas malgré des lavages et de l’aspiration continue, sa mise à plat s'impose. Les perforations découvertes dans ce diverticule étant cautérisées régulièrement, celui-ci se ferme progressivement à son tour. Le malade sort BuerE de la clinique.

Notons encore que les foyers caséeux peuvent non seulement venir agrandir la caverne, mais être cause d’expectorations bacillaires sans communiquer avec celle-ci, comme dans le cas de l'observation n° 12 (Abbé V...).

59 Bourgeonnement et contraction.

a) Les facteurs conditionnant leur évolution. — Le bourgeonnement commence dès que la détersion est suffisante. Souvent même, la paroi apparaît bourgeonnante sous les mèches imbibées de pus que l’on retire, et alors que la paroi cavitaire est imparfaitement neltoyée, fait qui peut ‘être observé après huit jours seulement, lors du premier pansement. Mais si le bourgeonnement commence précocement, son évolution ultérieure est liée à de multiples facteurs. :

Certes, au début, une caverne bourgeonne et se contracte souvent rapidement et de façon importante malgré la persistance de foyers caséeux, de foyers bronchiques et de la perméabilité des bronches de drainage. Mais la caverne restera ensuite à un stade stationnaire si les foyers caséeux ne sont pas éliminés en temps voulu.

Nous rappellerons à ce propos le cas n° 11 où la fermeture s’acheva rapidement après la destruction des derniers foyers bronchiques par la pose de crayons de nitrate d’argent à demeure ; le cas n° 10 (M. Lu...) où le bourgeonnement d’abord très actif et accompagné d’une rétraction importante arrêta sa prolifération jusqu’à ce que fût éliminé un foyer caséeux bronchique cbstruant un orifice de drainage accessoire, à la suite de quoi le bourgeonnement et la contraction progressèrent très vite de nouveau ; le cas n° 19 cité plus loin offre un exemple analogue.

Voici encore à ce sujet le cas de M. Au... particulièrement caractéristique.

Ogs. N° 15. — M. Au, 30 ans. Tuberculose ulcéro-caséeuse du

sommet gauche remontant à novembre 1939. Pneumothorax impossible ; chrysothérapie et phrénialcoolisation sans action. En décembre 1941, large évidement du sommet gauche descendant jusqu'à l’arc postérieur de la 5° côte, avec condensation homogène sous-jacente descendant à la 7° côte. Image scissurale et ensemencément micronodulaire à droite. Bon état général.

Du 21 décembre 1941 au 7 mars 1942, thoracoplastie postérieure gauche en quatre temps (clinique des Fougerays) portant sur 9 côtes. Cavité résiduelle visible en avril. En octobre 1942, retour aux Fougerays : la fente cavitaire n’a fait aucun progrès, elle mesure 4,5 X 1,5 cm., se. projette au niveau des 1* et 2° cartilages et est visible entre & et 14 cm. du plan dorsal sur les tomographies.

Le 31 octobre 1942, spéléotomie par voie antérieure (D° GOYER). La caverne, dont on abat la paroi antérieure au galvanocautère, apparaît en large galette étalée contre le médiastin, très profonde dans le sens antéropostérieur (8 cm. environ), à parois fortement caséeuse. Méchage. / |

Suites opératoires normales. Les mèches enlevées au dixième jour sont très sales, mais au-dessous, les parois cavitaires sont déjà bien détergées.

Le 18 novembre on découvre au pôle inférieur de ‘la caverne les orifices de deux bronches de drainage dont l’axe est dans le prolongement de l’axe cavitaire vertical. Nitratage hebdomadaire de ces bronches. Cependant, en raison du tassement insuffisant à l’entrée de la plaie, celle-ci se contracte et se trouve déjà fortement rétrécie en février 1943. Les cautérisations deviennent par suite insuffisantes vu Pimpossibilité où l’on est d’enfoncér aussi loin qu’il serait nécessaire le crayon dans ces bronches à localisation très postérieure et à direction perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur de la plaie alors rétrécie.

Néanmoins, les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent fortement, tandis que lun des orifices bronchiques se ferme rapidement alors que l’autre se rétrécit. Finalement, en avril 1943, il ne reste plus qu’un long trajet fistuleux antéro-postérieur drainé par la bronche encore perméable. Elle le restera jusqu’en août, car, jusqu’à cette époque, des injections de bleu de méthylène, de sclérana ou de soludagénan passent dans les crachats.

Ce trajet cavitaire ne progressent plus, le 18 novembre 1943, on y introduit tout au fond un crayon de nitrate qu’on laisse à demeure : petite hémorragie consécutive sans gravité. Quinze jours après, le trajet n’a plus que 5 cm. Le 10 novembre, pose d’un nouveau crayon : nouvelle petite hémorragie, puis suppuration abondante les jours suivants. Après quelques lavages au Dakin le trajet se comble rapidement. et le 15 décembre 1943 tout est terminé.

Les expectorations ont été bacillifères par intermiltence jusqu’en septembre 1943 et régulièrement négatives à partir d'octobre.

Le malade quitte les Fougerays le 22 décembre 1943 avec un excellent état général (72 kgr. de poids) et une expectoration régulièrement

négative. Des tomographies refaites entre 10 et 14 cm. ne montrent plus trace de cavité. La cicatrice cutanée est minuscule. | En janvier 1944, un petit trajet fistuleux étroit, sans communication bronchique et d’un centimètre de profondeur apparaît au niveau de la cicatrice : il se ferme rapidement par simple nitratage (D' B. Gau- ÆIER-DINAN).

Le résultat est resté excellent depuis. *

En résumé : caverne aplatie, assez sale. Détersion assez rapide. Les méchages insuffisamment iassés permettent au bourgeonnement de progresser trop vite pour que l’on puisse nitrater efficacement les deux bronches de drainage. L'une d’elle persiste, ce qui n'empêche pas la caverne de se contracter, fortement d’abord, pour rester stationnaire ensuite. Les antiseptiques introduits dans le trajet résiduel restent sans effets. Mais lorsqu'un crayon de nitrate poussé dans le fond du trajet a permis l'élimination de pus vraisemblablement bronchique (la perméabilité de | la bronche ‘ayant persisté longtemps), l'occlusion définitive survient par bourseonnement rapide.

Mais il n’y a point que les foyers caséeux bronchiques et pariétaux qui freinent ou arrêtent le bourgeonnement cavitaire. L'observation n° 12 (Abbé V..) nous a montré qu'un foyer ca- Séeux à distance pouvait causer un tel arrêt {ors d’une poussée évolutive. Il s'agissait 1à d’un foyer homolatéral et peu. distant de la caverne, Le fait peut encore s’observer pour des formations caséeuses situées du côté opposé à la spélonque, comme c’est le cas dans l’observation suivante : |

Os. N°° 16. — Abbé K..., 28 ans. Hémoptysie en mai 1936. Séjour au Sanatorium de Thorenc d’octobre 1936 à mai 1937 (petits foyers Sous-ciaviculaires). En février 1938, nouvelle hémoptysie. Nouveau séjour à Thorenc. Pneumothorax “droit impossible. Image cavitaire à la partie externe du 4° espace intercostal. Phrénialcoolisation en mai 1938, sans résultat local. Un pneumothorax gauche a été créé en avril 1938 (pour foyer de condensation para-hilaire gauche) qui fait une réaction liquidienne en juin 1938.

Le malade entre aux Fougerays le 6 mars 1939. Lobe supérieur droit infiltré et excavé (de la 3° à la 5° côte). Hémidiaphragme bien mobile. Pneumothorax gauche abandonné par suite du nettoyage apparent des lésions. Thoracoplastie portant sur 7 côtes du 22 février au 3 mai 1939 (D' Frucxaup).

Nouvelle cure Sanatoriale, mais B. K. +, température longtemps jne. table. Rentre à nouveau aux Fougerays en janvier 1943. Etat général

médiocre, température normale. Fente résiduelle précisée par tomographie : à 7 cm. du plan dorsal, images alvéolaires au sommet gauche et à 9 cm., la fente cavitaire droite apparaît formée de plusieurs alvéoles ; au-dessous d’elle, zone dense creusée de petites cavités. Cette zone se révélera ultérieurement correspondre à du caséum. A 11 cm. la fente cavitaire droite se précise (5,5 cm. de haut sur 1,2 cm. de large), dépassant de 1 cm. le bord supérieur de la clavicule -et surmontant une zone dense creusée de quatre cavités arrondies {cette forme arrondie et non en fente semble montrer qu’il s’agit de cavités formées après la thoracoplastie). À gauche, nombreux nodules

de la partie moyenne. #

Le 16 janvier 1943, spéléotomie par voie antérieure (D° GoyeR). Après large excision pariétale, la plèvre et le poumon sont incisés au galvanocautère au rouge sombre. Le repérage de la cavité est facilité par le caséum environnant. On abat toute sa face antérieure et ses parois apparaissent très irrégulières et très caséeuses. On enlève à la curette une volumineuse masse caséeuse faisant disparaître du même coup les cavernules sous-jacentes. Méchage de la caverne et de la plaie.

Suites opératoires favorables malgré la persistance de la température à 40° pendant quinze jours. On enlève les mèches au huitième jour. Elles sont très sales et les parois cavitaires apparaissent très imparfaitement détergées portant encore de gros placards caséeux. La plaie suppure abondamment.

Le 5 février 1943, on découvre un orifice bronchique principal au pôle inférieur ét un orifice accessoire bien moins important sur la paroi interne de la caverne. Cautérisations régulières de ces orifices dont le plus petit se ferme rapidement tandis que le plus gros reste perméable jusqu’en septembre.

Cependant, dès fin février, les parois bien détergées sont roses et. bourgconnantes. La plaie s’est fortement contractée. Quelques rares bacilles à l’homogénéisation. Le 11 mars 1943, une nouvelle bronche accessoire apparaît sur la paroi cavitaire interne et disparaît après quelques nitratages.

Le 25 avril 1943, une bronche accessoire est encore décelée sur la paroi interne : elle se ferme également après quelques cautérisations.

Entre temps, les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent fortement tandis que l’on poursuit les cautérisations de la bronehe principale qui se rétrécit, mais ne se ferme qu’en septembre, époque à laquelle la plaie au fond bien remonté n’a plus que 5 em. de diamètre et commence à s’épidermiser sur les bords. |

Les progrès continuent jusqu’en janvier alors que les expectorations pour ainsi dire nulles sont constamment négatives à l’homogénéisation depuis six mois. La plaie n’a plus qu’une surface de la taille d’une pièce de deux francs qui ne s'épidermise pas. Mais vers la mi-février. il y a une chute pondérale accompagnée d’un léger cortège fébrile et apparition d’une expectoration plus abondante, bacillifère, tandis que

J. Tricoire 7

la radio$copie permet de déceler une infiltration de toute la région moyenne du poumon gauche, infiltration qui ne tarde pas à se creuset. Aussilôt cette évolution apparue, il n'y à plus aucun progrès au niveau de la plaie à droite. ni

Le 11 avril 1944, création d’un pneumothorax gauche rapidement abandonné, la poche étant très petite et sans influence sur les lésions sous-jacentes.

Des coupes tomographiques pratiquées le 1 juin à 8, 9,5 et 11 cm. du plan dorsal montrent à gauche une caverne de la région moyenne (2,5 cm. de diamètre) et de nombreuses infiltrations périphériques Aëdroite, toute trace de cavité a disparu et on ne retrouve plus également la zone caséeuse qui existait au-dessous. |

Fin juin, infiltrations péricavitaires moins denses, cavité plus peiite à contours moins nets. Dès que le côté gauche s'améliore, l’épiderrisation progresse à droite.

Le 5 juillet 1944, le malade quitte les Fougerays avec la cavité droite entièrement comblée et presque complètement épidermisée. A gauche, ulcérations de la région moyenne entourée de quelques infiltrations, Etat stationnaire jusqu’au début de janvier 1945. A partir de cette date, évolution dans le poumon gauche à laquelle le malade succombe. La cicatrice de la spéléotomie n’a pas bougé pendant toute cette évolution.

En résumé, fente cavitaire résiduelle avec bloc caséeux sousjacent creusé de cavernules. Ouverture de la caverne. Curettage du bloc caséeux, d’où élimination des cavernules. Détersion d'abord imparfaite. Puis, bourgeonnement et contraction tandis que persiste une grosse bronche qui ne se ferme qu’en fin d’évo- “lution. L'épidermisation de la petite plaie résiduelle cesse de progresser dès avant qu’une infiltration n’apparaisse du côté opposé. Cette infiltration évolue vers l’excavation. Ce n’est que lorsque ces lésions régressent, après un délai de six mois, que l'épidermisation de la plaie résiduelle reprend. Mort quelques mois plus tard par extension des lésions du côté opposé.

À côté des foyers infectieux, un autre facteur qui influence grandement le bourgeonnement et la contraction est l’état des tissus de la paroi cavitaire. Si ces UÜssus sont peu remaniés, le bourgeonnement sera rapide. S'ils sont scléreux, le bourgeonnement sera lent et imparfait : c’est ce qu'illustre bien l'observation que voici :

O8s. N° 17. — M. Hi.., 33 ans. Hémoptysie en 1939, puis en 1942. Tuberculose pulmonaire des deux sommets décelée en juin 1942 par radioscopie. Est soigné au sanatorium des étudiants :

A droite, sommet opaque avec taches claires suspectes ; légère infiltration au sommet gauche, Un pneumothorax droit ayant échoué, un pneumothorax gauche est créé au début de novembre 1942 qui se montre efficace.

De juin à août 1943, une thoracoplastie est effectuée à droite, por-

- tant sur cinq côtes. Persistance des B.K. Essai de chrysothérapie

(très mal supportée).

Dans les mois qui suivent, reprise de l’état général, les lésions gauches régressent sous le pneumothorax ; à droite, les images d’excavations multiples sont remplacées par une cavité unique avec une zone grise limitée par la scissure en bas. B.K. +.

Le malade entre aux Fougerays le 18 décembre 19##, avec un état général médiocre. |

La tomographie révèle à droite, une caverne large de 6 à 11 cm. avec bloc caséeux Sous-jacent creusé de ‘deux petites cavités.

Le 30 décembre 1944, spéléotomie var voie antérieure (D' GOYER).

Résection large en avant (segments antérieurs de C1, C2, C3, C4 et réossifications). Incision au galvanocautère des plèvres symphysées et d’une coque fibreuse très dure avant d’arriver à la caverne qui est volumineuse. Ses parois trés caséeuses sont nettoyées avec des tampons. La cavité mise à plat est méchée.

Lors de l’ablation des mèches sept jours plus tard, la paroi cavitaire en voie de détersion montre un orifice inférieur ef une anfractuosité supérieure.

Le 13 janvier, un gros orifice bronchique et trois accessoires sont

identifiés au pôle inférieur de la caverne, cependant qu’en haut, un

grand orifice arrondi conduit dans une cavité postérieure à parois lisses, plus petite que la caverne. On débride en haut, en bas et en dehors les bords de cet orifice pour mettre à plat la cavité postérieure qui est une poche pleurale.

Huit jours plus tard, les parois cavitaires ainsi que celles de la poche pleurale postérieure, maintenant bien à plat au fond de la caverne, sont bien détergées. On cautérise les bronches.

Le 27 janvier, on nitrate un nouvel orifice sur Ia face interne de la caverne ainsi que quelques points cavitaires caséeux. Les perforations inférieures ne sont plus décelables. D’ici quatre mois d’ailleurs, aucune perforation ne sera plus décelée, cependant que les B. K. deviendront négatifs dans les crachats le 10 février et le resteront définitivement.

Entre temps, on cautérise régulièrement les points caséeux de la caverne, ainsi que deux petits diverticules qui persistaient en baut et en arrière à la fin de mars et un petit trajet fistuleux postérieur, vraisemblablement pleural, réapparu au début de mai.

La cavité s’est notablement rétrécie lorsque quelques sifflements réapparaissent le 19 mai : un orifice bronchique est localisé et nitraté en arrière et en bas (réflexe laryngé). Les sifflements disparaissent de nouveau en juin (alors que la caverne décroît progressivement) pour réapparaître en juillet. Au cours de ce dernier mois, un orifice

bronchique est nitraté régulièrement au fond de la plaie, ainsi qu’un autre orifice également à communication bronchique apparu à la fin de juillet à la partie supérieure de la caverne. Ces orifices sont. fermés au début d'août 1945, date à partir de laquelle aucune perforation n’est plus décelée.

Depuis lors également, l’état général qui s’est toujours amélioré reste très bon, la caverne se réduit très lentement et les récessus qui se forment lors de sa diminution sont nitratés régulièrement. |

L’épidermisation progresse sur les bords de la dépression qui se comble imparfaitement vu la perte de substance importante qui existait (évidemment du sommet allant en arrière jusqu’à la plèvre pariétale) et le peu de tendance à la prolifération des tissus (coque fibreuse dure, ouverte, pour entrer dans la caverne).

Actuellement (fin mars 1946), il persiste une dépression souselaviculaire large de 5 em.,-profonde d’autant, à forme d’entonnoir irrégularisé par des replis falciformes, épidermisée en grande partie : seule la partie profonde, étroite, n’est pas encore recouverte d’épiderme et continue d’être excitée de temps à autre par de légers nitratages. Aucune perforation n’a été décelée depuis août 1945.

En résumé, caverne volumineuse, très caséeuse, à parois fibreuses très dures. Evidement du sommet si complet qu’il

communique en arrière avec une petite poche pleurale. Les

bronches se ferment assez rapidement, de façon d’abord instable, ce qui est banal. Le fait intéressant, par contre, est que cette paroi cavitaire très fibreuse bourgeonne mal, et le comblement est d'autant plus difficile que la perte de substance est considérable, sans parenchyme sain péricavitaire apte à se distendre sous l'influence de la contraction de la caverne. Aussi, voit-on: plusieurs récessus se former au fur et à mesure que le bourgeonnement progresse, récessus qu’il faut exciter par des nitratages pour en obtenir l’oblitération. Finalement, après quinze mois, la cicatrisation est en bonne voie par épidermisation partielle d’une dépression importante. ie À

Il arrive fréquemment (obs. n° 12, etc...) que des diverticules persistent par suite de l’irrégularité du bourgeonnement ‘pour des causes diverses. Nous avons déjà dit que cette évolution, comme l’a montré notre Maître le D' BERNOU, pouvait expliquer la formation des cicatrices lamellaires de LAENNEC et que plusieurs diverticules pouvaient conduire à une cicatrice stellaire. Voici à ce propos le cas de M. Le M... ;

O8s. N° 18. — M. Le M..., 26 ans. Malade atteint de :uberculose pulmonaire en 1938. Repos. En octobre 1941, on constate à droite deux

HlGérations superposées, l’une s'étendant entre la 3° et la 5° côte, l’autre à cheval sur la 6° côte, et des condensations périphériques ; à gauche, infiltration nodulaire paracardiaque. Après régression des infiltrations gauches par le repos, une thoracoplastie postérieure droite est exécutée en trois temps (septembre-octobre 1944) à l’hôpital de Châteaubriant (D' MARÉCAUX) et portant sur huit côtes.

- Persistance d’une cavité résiduelle sur laquelle une cure sanatoriale reste sans effet. Elle est nettement visible sur une coupe tomographique passant à 9 cm. du plan dorsal, et de forme ovalaire (3,5 X 2,5 cm.) à grand axe vertical.

Le 26 février 1944, à l’anesthésie locale, spéléotomie par voie antérieure (D' Goyer). Large excision losangique des iissus musculocutanés de la région sous-claviculaire et résection des réossifications. Incision au galvanocautère au rouge sombre de la plèvre et du poumon au lieu présumé: de la caverne aisément repérée par le tissu caséeux péricavitaire. Après ablation large de la paroi antérieure, méchage de la caverne (une bronche siffle à son pôle inférieur) et de la plaie. Température élevée dans le mois qui suivra l'intervention. Mèches enlevées au huitième jour. Caverne encore très caséeuse. Nitratage de la bronche qui siffle.

Un orifice bronchique accessoire inférieur et antérieur est identifié et cautérisé le 22 mars. ù

Rapidement, les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent, et dès le 20 avril 1944, alors que la plaie a déjà beaucoup diminué en largeur et en profondeur, il n’existe plus que trois dépressions où bute rapidement le crayon de nitrate d’argent, à lemplacement des deux bronches et du récessus superficiel qui, toutes trois, sont déjà fermées en profondeur.

Le 165 juin’ 1944, le malade quitte la clinique pour regagner le sanatorium de Bodiffé. A son départ, la caverne est bien propre, bourgeonnante, les bronches bien fermées. Le bourgeonnement s'étant fait de façon irrégulière, il existe un petit diverticule supérieur que l’on traite au nitrate d'argent.

Revue le 7 octobre 1944, la plaie qui s’est déjà épidermisée sur les bords n’a plus que 4 cm. de diamètre et 5 de profondeur. Les parois sont très belles, bien roses, sans la moindre trace de caséum.

Les expectorations ont été constamment négatives depuis mai 19%##, sauf èn octobre où il y a eu émission de bacilles à l’occasion d’un . épisode grippal.

En janvier 1945, la plaie est entièrement comblée ct épidermisée à l'exception d’üne dépression de 1 cm. de diamètre et 1 cm. 1/2 de profondeur. Les expectorations sont négatives depuis novembre.

Retour du sanatorium le 17 août 1945 : il persiste uue petite cavité qui ne progresse plus. Aussi l’on procède à la réouverture de cette cavité qui se montre assez profonde.

Une bronche siffle au fond de la plaie et esf nitratée régulièrement au cours des pansements suivants. Elle se ferme en novembre 1945, pour se réouvrir par intermittence dans les mois suivants.

A l'heure actuelle, la caverne a diminué, mais une petite perforation résiduelle se révèle de temps à autre ; on continue les cautérisations.

En résumé, caverne très caséeuse qui, détergée, bourgeonne et se contracte très rapidement, mais irrégulièrement avec de multiples récessus. Le petit trajet résiduel reste finalement stationnaire du fait que la fermeture trop rapide n’a pas permis les cautérisations voulues. La cavité résiduelle doit être ouverte et les cautérisations reprises. Diminution de nouveau. Malade en bonne voie de guérison. &

Une autre cause capable d’influencer le bourgeonnement, plus de la plaie thoracique que du fond cavitaire d’ailleurs, est la voie d’abord. RS * La voie sous-claviculaire (obs. n° 11 par exemple) entrave la contraction de la plaie du fait que la région parasternale en particulier n'offre pas beaucoup de tissu mou après les résections pariétales faites lors de l'ouverture de la caverne. Il reste de ce fait un « puits» épidermisé, d'autant plus profond que ‘la spélonque était plus postérieure (obs. Ha..., n°-11 ; obs. Au..., n° 15 ; obs. Hi... n° 17). La voie axillaire est par suite beaucoup plus - esthétique : le bourgeonnement se fait mieux et, s'il persiste une dépression, elle est masquée dans ie creux axillaire. Ces faits ont éié bien décrits par LE CARBOULEC dans sa thèse. Ils sortent

quelque peu de notre sujet, vu qu'ils ne se rapportent pas à la caverne elle-même. | |

b) Les modalités et les résultats du bourgeonnement et de la contraction. — Nous venons déjà de voir que la diversité de l’état des différents points de la paroi cavitaire pouvait causer la formation de diverticules. 6 |

Cependant, dans l’ensemble, la contraction commence par être: régulière et la paroi cavitaire a. un aspect rosé, granuleux, saignant facilement au contact des compresses et de tout COrps étranger. Cette aptitude à l’hémorragie en nappe qui est commune à tout tissu de bourgeonnement, s’est montrée parfois spécialement importante (obs. n° 14, M. Tre.. et un autre cas où les hémorragies se montrèrent plus tardivement).

Que Ia cavité en voie de diminution se:« contracte » bien réel-

LR TE

lement et qu’il n’y ait point là un simple comblement par du tissu de granulation est un fait prouvé par de multiples détails. D'abord, s’il y avait comblement simple, la proximité de tissu non distensible n'aurait pas toute l’impottance qu’elle prend. Ensuite, les bronches de drainage seraient bientôt débordées par la progression du bourgeonnement. Or, il n’en est rien. Alors que l’on voit souvent signalé dans les observations précédentes le fait que le trajet résiduel a beaucoup diminué en largeur et en profondeur, la bronche qui est au fond de ce trajet a remonté avec lui, y est toujours abouchée et peut même se réouvrir sous l'influence de la contraction cavitaire, ainsi que nous l'avons récemment observé. :

Il est même un cas où la cautérisation d’une des bronches, perpendiculaire par rapport au grand axe du puits cavitaire, n’a. pu être exécutée efficacement que lorsque la contraction de la paroi de la caverne eut ramené l’orifice bronchique plus près de l'ouverture cutanée. Voici cette observation : ?

Os. N° 19. — M. Van.…., 30 ans. Tentative de pneumothorax droit pour volumineuse caverne, en 1937, abandonné rapidement (évolution néfaste). Aspiration endo-cavitaire impossible (plèvres non symphysées). Poussées évolutives.

En janvier 1942, entre à la clinique des Fougerays. Volumineuse caverne au sommet droit descendant jusqu’à la 7° côte, grosse pachypleurite à la base drojite. Du 31 juillet au 21 septembre 1942, thoracoplastie postérieure droite (D: Gover) en trois temps portant. sur huit côtes. Caverne résiduelle rigide. En avril 1943, cette cavité est ovalaire, située entre 9 et 14 cm. du plan dorsal, de 5,5 X 2 cm. de dimension et présentant deux bronches de drainage dont l’une est coudée en M sur sa face interne d’après les constatations tomographiques. Par voie axillaire, spéléotomie en deux temps les 172et 23 avril 1943 (D' Goyer). La caverne ouverte au galvanocautère au rouge sombre apparait fortement caséeuse par places mais présente des surfaces bien détergées.

On en abat largement la paroi axillaire. Suites opératoires normales. Les mèches enlevées au 6° jour [aissent apparaître des parois cavitaires déjà bien détergées. |

Une bronche de gros calibre repérée dès les premiers pansements au pôle inférieur de la caverne sera cautérisée régulièrement par la suite au crayon de nitrate d’argent.

A partir du 8 juin 1943, bacilloscopies constamment négatives.

Les parois cavitaires bourgeonnent, se contractent ct amènent une diminution sensible de la plaie. Le fond de celle-ci, qui, apparait atone à partir d'août, est badigeonné au nitrate à diverses reprises.

En septembre 1943, il est possible d’identifier sur la paroi externe,

tout près du pôle inférieur, une bronche qui, débarrassée par nitratage du caséum qui la masquaït jusque là se montre d’assez gros calibre. Elle ne s’oblitère qu'après plusieurs cautérisations.

En novembre 1943, une nouvelle bronche moins importante et plus. superficielle que la bronche principale est également localisée au pôle inférieur de la caverne. Elle se ferme apres quelques cautérisations alors que la bronche principale est toujours perméable.

En janvier 1944, la plaie a bien diminué, mais reste encore profonde, avec un épiderme gagnant vers la profondeur et une bronche toujours largement ouverte. En raison de sa forte couäure, le crayon de nitrate que l’on y introduit alors ne pénètre que dans sa partie externe. Celle-ci, trop altérée, n’arrive pas à bourgeonner malgré toutes les cautérisations effectuées les mois suivants.

En juillet 1944, apparition au pôle supérieur de la caverne d’une bronche accessoire identifiée au procédé du savon liquide (apparition de bulles à l'effort et à la toux). Elle se ferme après deux cautérisations. A cette période, la plaie, en partie épidermisée n’est plus très profonde. L’orifice de la bronche principale, toujours perméable, a fortement remonté vers la partie moyenne de la cicatrice et se trouve plus facilement accessible. Le crayon de nitrate pouvant alors être introduit au delà de la coudure de cette bronche dans une zone qui n’est pas trop altérée, celle-ci bourgeonne et la bronche se ferme: définitivement en fin juillet.

En octobre 1944, l’épidermisation est complète.

Malade actuellement guéri.

En résumé, caverne partiellement détergée. Bourgeonnement et contraction d’abord rapides, puis stationnaires jusqu’à l’élimination d’une masse caséeuse masquant une assez grosse bronche. f Apparilion tardive et cautérisations de plusieurs bronches acces- Soires. La bronche principale, située latéralement au fond de la caverne et coudée ne peut être atteinte efficacement qu'en fin. . d'évolution lorsque la contraction de la paroi cavitaire l’a fortement remontée, si bien qu’un crayon peut alors être introduit au delà de sa coudure. Fermeture rapide de la bronche et de la cavité résiduelle. Malade actuellement guéri. à

Un autre fait qui prouve bien la contraction des parois cavitaires est d'ordre radiologique. Des tomographies furent pratiquées dans un cas, en particulier, où la paroi de la caverne récemment ouverte atteignait le médiastin sur un premier groupe de coupes. Sur des coupes ultérieures, la paroi cavitaire s'était éloignée du médiastin, si bien qu'un espace clair était apparu entre l’image du bord cavitaire et l’ombre médiastinale, Une telle conStatalion ne laisse aucun doute sur le fait qu'une caverne en

sé

voie de bourgeonnement se contracte. Quant au mécanisme de cette contraction, nous essaierons de l’expliquer dans le chapitre Suivant, à l’aide de certaines constatations anatomopathologiques.

Il peut arriver toutefois que le tissu de granulation prolifère au point d’oblitérer la caverne par un véritable « comblement ».. Nous en avons observé un cas que voici :

Ogs. N° 20. — M. Cha, 38 ans. Tuberculose pulmonaire excavée (sommef gauche) remontant à août 1936. Pneumothorax gauche inefficace créé en sanatorium en septembre 1936 et abandonné en mai 1937. Fhoracoplastie (D' Bonnior) exécutée en quatre temps (de juin 1938" à juin 1939) et portant sur sept côtes. La caverne diniinue mais persiste. Les bacilloscopies sont constamment positives. Repos en sanatorium et à la campagne. Reprise d’activité (travail de bureau) en mars 1940, la caverne résiduelle persistant. Arrêt du travail en février 1944, à la suite d’une némoptysie. Entre a l’hôpital de Châteaubriant en fin octobre 1944 : une seconde caverne existe à la base gauche, pour laquelle un élargissement de thoracoplastie portant sur les 8°, 9° et 10° côte est exécuté par le D' L. MarÉcaux. La caverne de base disparaît ; celle du haut s'améliore fortement, disparaît momentanément, mais les bacilloscopies redeviennent positives. Le malade entre à la clinique des Fougerays à Châteaubriant, le 19 décembre 1945. Etat général moyen. La tomographie montre une fente cavitaire résiduelle gauche (sommet) assez importante, visible nettement sur les coupes entre 8,5 et 10 cm. du dos.

Le 29 décémbre 1945, spéléotomie axillaire gauche (D° GOYER). Résection musculaire losangique et résection des réossifications au, niveau de la caverne. Celle-ci est ouverte à la suite de lincision au galvanocautère d’un parenchyme d'aspect anthracosé. |

Le 12 janvier 1946, on enlève les mèches. La caverne s’est élargie. Tout le bas fond est fait de tissu gris blanchâtre en voie d'élimination. La détersion s’étant poursuivie, on entrevoit, le 19 janvier, une dépression linéaire d’aspect caséeux sur le fond de la caverne.

La cautérisation de cette dépression au crayon de nitrate d’argent conduit sur un diverticule cavitaire aplati dont la dépression caséeuse linéaire constituait l’entrée. Du pus sort immédiatement de ce récessus postérieur.

Le 19 janvier également, un sifflement est perçu à la toux au niveau de la caverne : ce sera le seul signe dé communication bronchique décelé durant toute l’évolution:

Le 31 janvier, la caverne s’est contractée sensiblement ; ses parois sont bien détergées ; elle a l'aspect d’une demi-sphère régulière. Le diverticule postérieur s’est, à la suite des nitratages, nettoyé et agrandi.

Le 20 février, le récessus a bien diminué. La caverne elle-même perd son aspect régulier et au début de mars, le bourgeonnement au

106 GUÉRISON DES CAVERNES PULMONAIRES à |

niveau de ses parois a pris un aspect en choux-fleur, rappelant les tumeurs végétantes, faisant saillie dans la lumière cavitaire qu’il comble en partie. ,

Le 3 avril, le crayon de nitrate ne peut plus être enfoncé qu’à deux centimètres environ de profondeur dans le diverticule postérieur, qui diminue encore considérablement dans les semaines suivantes. .

La caverne elle-même a été comblée presque en totalité par le bourgeonnement d’allure végétante décrit plus haut.

Vers la mi-mai, le diverticule et la caverne paraissent entièrement comblés et la plaie pariétale qui a diminué considérablement est bien propre. On peut escompter une guérison rapide.

Cette observation est intéressante à trois points de vue :

1° Elle montre que la thoracoplastie est capable, par la pression pariétale d’aplatir une caverne en totalité ou en partie. En effet, le récessus postérieur paraissait bien correspondre à une portion de la caverne primitive apiatie latéralement par l’affaissement. IL est intéressant de noter en outre que le collapsus | <ompiet de ce récessus et son absence de communication avec l’air extérieur (aucune communication bronchique ne s'y est révélée) n’ont pas suffi à assurer Sa guérison, du caséum liquide y ayant subsisté en quantité importante. |

2° La caverne elle-même était pratiquement exclue, un siffle- mént unique ayant une fois seulement révélé une petite communication bronchique. On voit donc que même des constatations répétées ne peuvent permettre d’affirmer qu'une caverne sans Communication bronchique apparente n’en a pas à certains moments, fussent-ils très brefs.

3° Enfin, nous avons pu observer un type de bourgeonnement proliférant en masse végétante.

Ainsi donc, parfois, le tissu de granulation peut faire saillie dans la caverne pour la combler, du moins en partie, la contraction pouvant combiner son action à celle de la prolifération “oblitérante, Nous verrons dans le chapitre suivant que les anatomopathologistes ont constaté ce processus sur des cavernes non ouvertes chirurgicalément et que certains aspects radiologiques y correspondent,

Eri résumé, bourgeonnement et contraction, telle est la règle, comblement, telle est l'exception. Mais, dans l’un comme dans l’autre cas, quel sera le résultat final ? L’aboutissant du bourgeonnement et de la contraction des cavernes est une cica-

trice minuscule. C’est un fait constant. Il n’y a d’ailleurs rien d'étonnant à cela, la cicatrice cutanée elle-même est petite par rapport à ce qu'était la plaie primitive. Il s’agit là d’un phénomène de biologie générale. Il est d’ailleurs remarquable que la tomographie ne décèle aucune trace cicatricielle là où siégeait primitivement la caverne. Ce fait est d’autant plus intéressant à signaler que l'hypothèse du bourgeonnement a été rejetée antérieurement parce que l’on ne croyait pas qu’elle pouvait rendre compte des cicatrices minuscules que révélait la radiologie. La pratique de la spéléotomie a prouvé le contraire.

60 L'évolution de l’état général du malade au cours de Ia guérison des cavernes ouvertes.

Dès que la caverne est détergée, l'amélioration de l’état général est rapide et le malade reprend du poids. Ce fait est signalé au cours des observations précédentes (obs. n° 12%ADhe: V5: obs. n° 14, M. Tre...) dans les cas les plus frappants. Mais il est habituel.

Quant à l’exrpectoration, elle est souvent négative bien avant que la caverne et ies bronches ne soient fermées. Il est vrai qu’une partie importante des sécrétions passe dans les parsements. Mais cela n’explique pas tout, vu que, dans ces mêmes conditions, les bacilloscopies restent assez longtemps positives ou peuvent être alternativement positives et négatives (obs. n° 18, M. Le M... etc.) ; enfin, les foyers bronchiques continuent à évacuer leurs sécrétions dans les crachats. Notons que dans l'observation n° 16 (Abbé K...) les crachats étaient négatifs à l'homogénéisation trois mois avant l’occlusion bronchique ; et que dans l'observation n° 11 (M. Ha...), la négativation des expectorations a précédé de neuf mois cette occlusion.

Par contre, les bacilloscopies peuvent être tardivement positives en cas d'évolution de foyers caséeux en dehors de la caverne, comme ce fut le cas pour l’obsérvation n° 12 (Abbé V...).: De même, dans l'observation n° 15 (M. Au...), l’expectoration est restée positive par intermittence jusqu’en octobre 1943, alors que la bronche s'était fermée en août, maïs cela s’expliquait par la persistance d’un foyer caséeux au fond de la caverne résiduelle, foyer qui ne fut éliminé qu’en novembre.

Cependant, dans la majorité des cas la négativation de l’expec-

toration précède la guérison locale d’un laps de temps important. Voici à ce sujet, l'observation de l’Abbé F...

Ogs. N° 21. — Abbé F..., 35 ans. Tuberculose pulmonaire remontant à septembre 1939. Thoracoplastie (à Grenoble) en janvier 1941, à droite, portant sur sépt côtes. Cavité résiduelle avec expectoration positive ne régressant aucunement malgré des cures de repos en sanatorium. ;

Le malade entre aux Fougerays le 10 septembre 1943. Etat général médiocre, température normale, expectoration, peu abondante. Cavite droite ovalaire se projetant derrière le premier cartilage costal (dimensions : 5 X 2 cm.), visible sur des coupes tomographiques passant à 9, 11 et 13 cm. du plan dorsal, accessible par voie antérieure.

Le 25 septembre 1943, à l’anesthésie locale, spéléotomie par voie. antérieure (D' GoyEr). Après large excision losangique de la paroi, la caverne est ouverte au galvanocautère au rouge sombre et on en abat largement la paroi antérieure. Elle est très caséeuse, ne présente aucun orifice bronchique décelable. Méchage.

Suites opératoires satisfaisantes. Les mèches sont enlevées au sep-tième jour. La caverne est déjà partiellement détergée. Il existe uneforte aspiration inspiratoire de la paroi cavitaire.

Le 12 octobre 1943, on localise, au savon liquide, deux orifices. bronchiques au pôle inférieur de la caverne: l’un superficiel, de moins gros calibre, l’autre plus profond, postérieur, de calibre plus. important. Un troisième orifice punctiforme est visible sur la paroi interne. Ces trois orifices seront régulièrement cautérisés au crayon de nitrate d’argent. | Nr

Tandis que l’état général reprend, les parois cavitaires bourgeonnent et se contractent fortement amenant une diminution rapide de la: plaie.

Dès le 11 novembre, où les expectorations sont dejà négatives à lhomogénéisation, l’orifice bronchique de la paroi interne est bien fermé. La bronche superficielle du pôle inférieur n’est plus repré-. sentée que par un court trajet où.le crayon de nitrate bute rapidement et ne provoque plus de toux réflexe. Mais la bronche principale, pro-fonde, reste encore perméable. !

En février 1944, cette bronche est fermée, le comblement de la caverne très avancé et l’épidermisation des tissus néoformés déjà importante à la périphérie de la plaie.

En avril 1944, il ne reste plus qu’une surface de la dimension d’une . pièce de cinquante centimes environ qui ne soit pas épidermisée. L’épithélialisation marque un temps d’arrêt de quelques semaines, puis, après plusieurs badigeonnages aù nitrate, elle progresse de nou-veau, et en juin 1944 elle est achevée.

Cette guérison s’est maintenue sans incidents.

En résumé, caverne très caséeuse, se détergeant rapidement. Diminution de la caverne, reprise de l’état général, négativationr

de l’expectoration à l’homogénéisation trois mois avant que la dernière des trois bronches de drainage ne se ferme et moins de deux mois après l'ouverture de la caverne. La dernière bronche cautérisée, le bourgeonnement progresse vite, mais l’épidermisation est assez lente.

Guérison mairtenue depuis.