CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE ET DISCUSSION DES ARGUMENTS ÉMIS EN FAVEUR DES DIVERSES THÉORIES

Depuis les observations anatomopathologiques de LAENNEC qui amenèrent cet auteur à la conception de la guérison spontanée des cavernes pulmonaires avec les diverses modalités par lesquelles cette guérison peut se réaliser, les idées sur le mode et la possibilité même de cette guérison ont subi, suivant les périodes et les courants d’idée, une série de variations bien étudiées : dans la thèse de M'° CARLET. Ce sont ces évolutions dans les idées que nous allons rapporter d’abord dans leur ordre chronologique pour discuter ensuite tour à tour la valeur des théories successivement émises.

Dès 1819, dans son Traité de l'Auscultation médiate, dans son chapitre « La guérison de la phtisie est-elle possible ? >», LAENNEC en arrive à penser que «la nature avait peut-être plus d’une voie pour opérer cette guérison ». De fait, il a parfaitement décrit les types essentiels de cicatrices cavitaires et entrevu que chaque type cicatriciel devait correspondre à un processus de guérison différent.

Il rapporte tout d’abord des cas de « guérisons ouvertes » qu’il nomme « fistules pulmonaires » :

« J’ai trouvé de temps en temps, chez des sujels affectés d’un catarrhe bronchique et morts de diverses autres maladies, des cavités anfractueuses, tapissées par une membrane semi-Ccartilagineuse, et tout à fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon, auxquels ces cavités ressemblaient entièrement, à cela près qu'elles ne contlenaient point de matière tuberculeuse. Ceux de ces sujets qui avaient été interrogés avec soin rapportaient tous l’origine de leur catarrhe

chronique à une maladie grave qu’ils avaient éprouvée à une époque antérieure, et qui avait présenté les symptômes de la phtisie pulmonaire, et souvent de telle manière qu’on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires : désespérés. La formation de la membrane semi-cartilagineuse sur la surface des ulcères tuberculeux me paraît devoir être considérée comme un effort de la nature modificatrice. Lorsque cette membrane est complètement formée, elle constitue une sorte de cicatrice interne, analogue aux fistules, et dont l’existence n’a pas plus d’inconvénients pour la santé que beaucoup d’entre elles. Tous les sujets dont j'ai parlé ci-dessus étaient morts de maladies qu’on ne pouvait nullement lui attribuer. »

‘ LAENNEC rapporte ensuite un mode de guérison plus complet

représenté par une cicatrice avec caséum inclus :

«Le poumon ayant été incisé longitudinalement, on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d’environ une demi-ligne d’épaisseur, opaque, d’une consistance tout à fait analogue à celle des cartilages, mais un peu moins ferme, qui se dirigeait à peu près horizontalement en dedans. Arrivée environ à un demi-pouce de la surface opposée du poumon, elle se divisait en deux lames qui se rejoignaient bientôt en se confondant l’une avec l’autre, et formaient une petite cavité ou kyste capable de contenir l’amande du noyau. d’une prune. Cette cavité était à moitié remplie par un flocon de matière tuberculeuse d’un blane jaunâtre, opaque, friable, beaucoup plus sèche que ne l’est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degré, mais bien reconnaissable encore, tant à ses caractères propres, qu’à quelques points de matière noire pulmonaire qui s’y trouvait mêlée. La disposition anatomique dont on vient de lire-la description me semble

être évidemment le résultat du rapprochement des parois d’une

cavité ulcéreuse tapissée par une membrane demi-cartilagineuse. Le recollement n’a pu être complet, à raison de l’existence d’une petite partie de la matière tuberculeuse qui était restée dans l’excavation.. »

Ainsi se trouvait déjà décrit par LAENNEC un type de cicatrices

qui n’a été « redécouvert » que depuis quelques années par différents auteurs ; et nous verrons que l'interprétation qu’en donne

HISTORIQUE ET DISCUSSION DES ARGUMENTS t)

LAENNEC est assez exacte, le mécanisme du rapprochement des parois, qu’il n'avait pas élucidé, consistant en grande parlie dans la résorplion des gaz cavitaires. à la suite de l’occlusion bronchique. w

Mais LAENNEC décrivit un troisième type de cicatrices cavitaires, celui-là beaucoup plus parfait : il s’agit des cicatrices « étoilées » ou lamellaires : « des lames’ ou des espèces de cloi- « sons formées par un tissu cellulaire condensé quelquefois mêlé « de portions fibreuses’ ou fibro-cartilagineuses qui contrastent « singulièrement par leur blancheur avec le tissu pulmonaire et « qui présentent tout à fait l'aspect d’une cicatrice plongée dans « ce tissu ». Et LAENNEC avait pensé qu’elles reTevaient d’un autre processus de guérison : il en vint à penser que « dans certains cas, les excavations, après s’être débarrassées, par le ramollissement, l’expectoration ou l'absorption de la matière tuberculeuse qu’elles contenaient, pouvaient peut-être se cicaltriser, comme les solutions de continuité des muscles ou de tout autre organe, par le simple rapprochement de leurs parois, et sans le développement préalable de la membrane demi-cartilagineuse.» Nous montrerons plus loin que cette interprétation est exacte, mais demande à être précisée, en ce sens que, comme en cas de « solution de continuité des muscles ou de tout autre organe », c’est l’évolution d’un tissu de bourgeonnement qui provoque le rapprochement des parois. LAENNEC avait encore conçu que les cicatrices cavitaires pouvaient être minimes : « Le ramollissement de la matière tuberculeuse, et « son évacuation soit par les bronches, soit par l’action des vais- « seaux absorbants, doivent être suivis d’une cicatrice ordinaire- < ment trop petite et trop semblable par sa texture au tissu. « pulmonaire lui-même, pour qu’on puisse l’en distinguer faci- « lement.» Notons de suite que la pratique de la spéléotomie a pleinement confirmé cette hypothèse.

Ces distinctions de guérisons cavitaires de qualité et de pathogénie différentes ont été totalement méconnues jusqu'à nos jours. Le présent travail n’aura pour effet que de les préciser et. de les développer à la suite de nos constatations après pleurectomie et après spéléotpmie et à la suite de constatations anatomopathologiques d’ailleurs peu nombreuses faites par quelques auteurs au «ours des dix dernières années.

Mais, pour revenir aux observations si précises et si complètes