TERMINAISON DE LA MALADIE

2° On observe encore dans les actes qui aboutissent à la guérison l'élimination ou la destruction de Tagent pathogène et des produits créés sous l'influence de la maladie. Quand une substance étrangère introduite dans l'économie est la cause du processus morinde, la guérison s'opère soit par l'élimination complète de cette substance, soit par sa transformation en une matière inolfensive, soit enfin i)ar sa destruction, sa dissolution sous l'influence du protoplasma vivant et grâce à la fièvre et à l'accélération des métamorphoses nutritives. — L'élimination de l'agent pathogène et des produits morbides s'exécute par les voies d'excrétion: le foie, le rein, le canal intestinal, la peau, l'arbre aérien et le sang lui-même. — La transformation du corps étranger, incapable de dissolution et de résorption, est réalisée par la multiplication du tissu conjonctif cpii l'entoure et l'isole sous l'enveloppe d'une capsule. Les produits pathologiques développés pendant la maladie sont éliminés peu à peu à l'aide des vaisseaux sanguins et lymphatiques, transportés en difierentes régions du corps oii ils sont momentanément fixés, et en fin de compte oxydés et utilisés pour les besoins de l'organisme. Nombre de particides solides finissent par être solubilisées et digérées par les sucs des cellules et des tissus.

Les recherches les plus récentes ont sur ce point apporté des éclaircissements inattendus. Certaines cellules de l'organisme possèdent la propriété remarquable non seulement de rendre inoffensives diverses substances qui pénètrent dans le sang, mais encore de fabriquer des antitoxines spéciales contre ces substances. La nature médicatrice d'IIippocrate, restée pour les siècles passés un phénomène constatable dans ses résultats, mystérieux dans son mécanisme, a laissé lever un coin du voile qui cachait son obscurité. Les principaux éléments de cette fa<'ulté autocuratrice de l'organisme ont été analysés par les pathologistes contemporains. L'organisme, unité vivante, est muni de fonctions, d'appareils et des moyens d'adapter ceux-ci aux conditions de sa protection ; la fièvre pendant les pyrexies, la sudation, le pouvoir d'arrêt du foie sur les poisons, l'élimination par les reins et le tube intestinal des produits nocifs contenus dans le sang, la vasomotricité, les sécrétions internes des glandes, etc., tous ces phénomènes permettent à l'organisme de se libérer des substances étrangères et toxiques et de contrebalancer leurs actions destructives. Chaque cellule prise isolément, chaque granulation vivante du protoplasma jouit de la même faculté de réaction, du même pouvoir de résolution des processus morbides ou. d'accommodation envers eux. — C'est en cela précisément que gît le caractère essentiel de la matière vivante. Seuls, les agents très puissants tuent d'un seul coup le protoplasma en frappant à sa base même son

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organisation, c'est-à-dire en le coagulant ou en l'intoxiquant définitivement, tandis que les influences nocives de faible intensité ne font qu'altérer pour un temps donné la nutrition de la cellule. — - Avec une composition physico-chimique modifiée, celle-ci peut encore s'accommoder aux actions extérieures et poursuivre sa vie.

Depuis quelques années un nouveau et puissant moyen de défense de l'organisme a été mis en lumière. Les travaux anciens de Schultze, YiRCHOw, Reckliîs'ghausen, Ziegler, Bizzozero, Arnold, Gornil (résorption du séquestre du choléra des poules, 1880), Ranvier, etc., avaient montré l'absorption des particules étrangères par les leucocytes et les cellules du tissu conjonctif. Les travaux récents de ^NIetchnikoff et de ses élèves sur la phagocytose sont venus jeter la lumière sur la nature jusque-là incomprise et sur l'importance de ce très grand phénomène biologique. Certaines cellules dites phagocytes (^Ietchnikoff) sont capables d'absorber les microbes à l'état vivant et les toxines, de les digérer, de les détruire, de les rendre inoffensifs (voir plus loin les chapitres sur le sang, l'inflammation, les maladies infectieuses, etc.).

A côté des moyens de défense préexistants que l'organisme met en jeu pour sa guérison, il en est d'autres, absents à l'état ordinaire, et qui se créent, pour ainsi dire, suivant les besoins : c'est la production dans les plasmas de l'organisme de substances qui jouent un rôle anti-infectieux ou antitoxique contre les germes vivants et contre les poisons microbiens. On sait quel secours a apporté à la thérapeutique, dans ces derniers temps, la connaissance des propriétés du sang des animaux immunisés.

Les données de la science contemporaine ont projeté une vive lumière sur les procédés, les appareils, les modes de défense de l'organisme, considéré comme unité vivante, engageant la lutte, avec la somme de ses défenses locales et générales, contre un cor])s nocif veiui thi dehors. Souvent, dès le début, les forces de défense de l'organisme élèvent une barrière suffisante au mouvement de progression de l'agent pathogène, de sorte qu'il ne peut être question de maladie véritable avec une physionomie clinique arrêtée. Le trouble morbide se dessine vaguement sous la forme d'un malaise général, d'une indisposition.

\a\ propriété de certaines cellules de jjouvoir digérer el détruire des substances nuisibles se rattache en ])artie à l'hérédité, mais non d'une manière complète. Elle est le fruit d'une adaptation, d'une diflV'renciation des cellules (|ui s'éloignent de l'état embryonnaire. On sait, par exemple, quelles animaux nouv('au-n(''s sont fragiles à l'égard d'infections (|u'ils supporteront facilement dans la suite. L'homme adulte est en géné-

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ral i)Ius résistant que le nouveau-né et que Tenfanl contre les influences qui menacent sa vie.

Pendant que se déroule la lutte des appareils et des éléments de l'organisme contre une cause morbide, la clinique en traduit les diverses phases et permet de reconnaître plusieurs périodes dans révolution d'une maladie. On distingue dans les affections aiguës une période d'incubation, une période d'invasion, une période d'état, une période de déclin à laquelle fait suite la convalescence.

Incubation. — Cette période sépare le moment où l'organisme subit l'influence de la cause morbifique de celui où se manifestent les piemiers symptômes de la maladie. Elle peut durer de quel([ues heures ' (pneumonie) à plusieurs années (rage, lèpre); elle correspond au laps de temps qu'exige l'agent morbide pour triompher des résistances que l'organisme lui oppose, pour se midtiplier et provoquer une lésion locale manifeste ou pour iniprégner l'économie de ses toxines. Elle est donc en rapport avec la nature de la maladie et ne varie, pour certaines d'entre elles, que dans des limites assez restreintes (les fièvres éruptives par exemple). — Dans certaines maladies sa durée est très inconstante; elle dépend du point de pénétration du germe et de la longueur du chemin qu'il a à parcourir avant de frapper les éléments anatomiques, susceptibles de réagir par des symptômes. Ainsi la morsure de la face donne la rage bien plus rapidement que la morsure du pied; la syphilis doit franchir par voie centripète toutes ses étapes ganglionnaires avant de devenir une infection sanguine générale; le paludisme ])eut végéter dans la rate pendant des mois avant de donner signe de vie. Cela revient à dire que l'homme peut porter au milieu des apparences d'une santé florissante des germes de maladies dont l'incubation sera presque illimitée. Nulle constatation ne permet mieux de se rendre compte de la nature et de l'existence de ce microbisme latent (Verîs'euil) que l'expérience de Trapesnikofi- . Une poule a reçu dans le sang des spores charbonneuses que l'on retrouve pendant des mois dans les phagocytes sanguins de l'animal dès qu'on fait l'examen de son sang. Elle reste en parfaite santé. Veut-on que le charbon éclate, que la période d'incubation finisse, il suffit de refroidir la poule : en quelques heures l'infection charbonneuse l'envahit. Cette expérience permet de saisir sur le vif quelquesunes des conditions qui interviennent dans l'incubation des maladies.

Parfois l'organisme, dominé parle nombre ou la virulence des germes assaillants, ou encore affailjli dans sa résistance par une cause quelconque, un coup de froid, etc., se laisse envahir en peu de temps; parfois, au contraire, il oppose, à l'aide des procédés dont nous avons

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parlé, une résistance extrêmement longue. L'un de nous a fait, sur la demande de Pasteur, Tautopsie d'un homme mort de la rag-e à Bourg, A'ingt-sept mois après une morsure faite par un chien enragé. La résistance de cet homme contre l'infection rabique avait été accrue probablement par la vaccination. Il jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'il fit une chute violente : dès le lendemain, c'est-à-dire bien plus vite que si on lui eût injecté le virus dans les méninges même, la rage éclata et tua le malade en trois jours. Le ]:)ulbe contenait un virus rabique d'une virulence exactement semljlable à celle de la rage des rues.

Dans leurs allures, les maladies affectent le type intermittent, rémittent ou continu. Le type intermittent dans les maladies infectieuses (fièvres paludéennes, typhus à rechute) est dû à la destruction, pendant l'accès, d'un certain nombre de germes et à l'évolution ultérieure de ceux d'entre eux qui, sous une forme de résistance, ont été se loger, pendant un certain temps, dans la rate ou la moelle des os. La période d'apvrexie correspond à l'absence à peu près complète de parasites dans le sang de la circulation générale. Quand de nouvelles générations de parasites se sont formées par un cycle évolutif naturel, le sang est envahi de nouveau et la crise fébrile recommence. On constate parfois une certaine intermittence dans les manifestations des maladies du système nerveux; il faut invoquer ici l'épuisement que provoquent les douleurs ou les convulsions dans l'activité des centres céréjjro-spinaux.

La rémittence s'observe dans un grand nom])re de maladies aiguës d'une certaine durée. La rémission matutinale, qui est un phénomène physiologique dans la température du corps humain, s'accentueici. Le chiffre thermique, qui atteint le soir 40", descend le matin pres(pie à la normale.

Le type continu des maladies aiguës est fréquent dans nos contrées.

\j Invasion se l'ait d'une manière brusque (variole) ou graduelle (fièvre lyphoïde), elle estvarial)le dans sa durée.

Période d'cldt. — Pendant (pt'elle se déroule, la fièvre se maintient au voisinage de son chiffre le plus élevé. Elle dui-e (juelques heures dans l'accès intermittent palustre, des jours et des semaines chez le typhique. Quand la maladie a, par son essence, un cycle régulier exempt do complications, la pneumonie franche par exemple, on peut prédirez à peu ])rès le jour où la (ièvre toniljera. Dans l'évolution des maladies aiguës, la possiI)ililé d'ime telle proplu'lie n'c-st que rarement réalisée.

La Période de déclin é\ ()lue ra|)i(leinen t el c'est la ( / /.se, ou bien la dél'ervescence est lente et c'est la ///v/.v. Les Anciens accordaient une importance considéral)Ie à la ci'ise ; ils la considéraient comme le dernier

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combat livré par la nature médicatrice au principe morbifique. Cette crise s'annonce, en général — période précritique — par un malaise, une aggravation passagère de tous les phénomènes, qui arrive ])rusquenient ou qui a été précédé d'une légère rémission. Mulle part, mieux que dans la pneumonie franche, cette période précritique n'est aussi manifeste et inquiétante pour ceux qui ne distinguent pas les signes avant-coureurs de la crise. Puis, en quelques heures, la température baisse jusqu'à la normale ou au-dessous. Les malades éprouvent une sensation marcpiée de bien-être; la physionomie s'éclaire, le sommeil revient, les forces se relèvent; le pouls redevient normal; la sécheresse de la bouche disparaît. Cependant un phénomène s'attache à la défervescence, auxquels les Anciens accordaient une grande importance, mais qui n'est pas la cause essentielle de l'arrêt de la maladie; ce sont les évacuations par la peau et par les reins. La sudation peut s'observer à un moment quelconque de la maladie; elle peut même être provoquée par un médicament; mais elle n'est pas la cause intime de la défervescence ; d'ordinaire elle commence au début de la crise ou même précède celle-ci. Les urines sont éliminées en plus grande quaniité. Les chlorures, qui avaient presque disparu pendant la période d'état, reviennent en abondance ; il en est de môme de la potasse et de la soude. Les sédiments uratiques sont plus nombreux qu'à l'ordinaire ; on constate aussi parfois une augmentation dans le chifire des matières extractives et de l'urée.

Hayem a signalé à la fin des maladies aiguës une modification subite et profonde de la constitution anatomique du sang, c'est la crise Jièmatiqiie, caractérisée essentiellement par une accumulation passagère d'hématol^lastes dans le sang. La crise hémati(pie débute vers la fin de la maladie et elle atteint son lastigium le jour où la température revient pour la première fois à son chilïre normal. La crise hématique est, d'après IIayem, un eflort de réparation sanguine.

Les Anciens admettaient que la crise débutait constamment les mêmes jours à partir du début de la maladie et particulièrement les jours impairs. Traure a soutenu cette manière de voir sans entraîner la conviction générale. Dans la pneumonie franche, la défervescence a lieu presque toujours du cinquième au neuvième jour; dans les maladies à marche non cyclique, soumises à des poussées successives du processus (érysipèle, bronchopneumonie, etc.), la crise se montre au bout d'un laps de temps très variable.

Dans la terminaison par hjsis, la défervescence se fait d'une manière graduelle en quatre, cinq ou six jours; lorsqu'elle est achevée, l'état général s'améliore, les forces se relèvent et les sécrétions reprennent leurs caractères normaux.

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Convalescence. — La défervescence terminée, la convalescence commence; c'est la période de réparation des désordres et des lésions, celle du rétablissement des fonctions et du retour des forces.

Dans les cas où la maladie a été grave et de longue durée, le sujet est pâle et amaigri, sa voix est affaiblie ; le moindre effort musculaire lui est pénible; il marche avec difficulté et chancelle. Les facultés intellectuelles, la puissance d'attention, la mémoire, sont souvent diminuées; Fémotivité psychique est plus grande et la sensibilité au froid accrue.

Les troubles nerveux et musculaires se font sentir dans l'énergie des contractions cardiaques. Le premier bruit du cœur est mal frappé, parfois soufflant parle fait de l'anémie. — Les palpitations sont fréquentes et pénibles; le pouls est mou, dépressible, ralenti, s'accélérant vite sous l'influence du moindre eflort. Le retour de l'appétit se fait d'hal^itude rapidement; il est impérieux chez certains malades (typhiques).

L'urine est abondante, pâle, limpide, ou troublée par les phosphates et les carbonates terreux quand elle est alcaline, ce qui, d'après CiuriLER, serait la règle. Les chlorures atteignent de nouveau le chiffre normal. L'appétit général se réveille ; les règles n'apparaissent d'ordinaire qu'après le retour complet de la santé. Cependant les produits épidermiques ont souffert dans leur nutrition ; les ongles présentent des dépressions, les cheveux tombent et repoussent plus tard, la peau desquame légèrement.

L'intensité de la fièvre, l'abondance des déperditions organiques, et plus encore la nature plus ou moins toxique de la maladie, le régime auquel ont été soumis les malades, leur âge, leur force, sont des conditions qui influencent la marche et la durée de la convalescence. Le corps du convalescent, dont les éléments n'ont pas encore récupéré leur constitution physico-chimique normale, ofl're une débilité générale et souvent une vulnérabilité particulière de divers appareils. Les accidents de la convalescence ne sont pas rares. Certains malades manifestent peu à peu un trouble des fonctions intellectuelles caractérisé par du délire maniaque ou mélancolique, [)arfois de la démence à forme stupide, qui n'est pas toujoiu's curable. La cause de ces phénomènes est un trouble dans la nutrition des cellules cérébrales; Trousseau l'attribuait à l'inanition; il est proijable que l'intoxication des cellules nerveuses par les poisons microbiens joue le principal rôle. Une sorte de fragilité, une prédisposition héréditaire nerveuse se rencontrent souvent chez les individus qui présentent de telles réactions. D'autres convalescents souffrent de phénomènes de névrite périphéri(|ue avec symptômes d'alaxie, sensation de fourmillements, etc. T^a convalescence peut être aussi li'ou])lé(> par des lésions d'organes qui se réparent trop lentement f)U encore

COy VALESCE NCE

par des écarts de régime. Les fonctions digestives sont fréquemment atteintes chez les convalescents; la dyspepsie se montre accompagnée de douleurs épigastriques, de vomissements et surtout de diarrhée; la guérison peut en être compromise.

L'appareil respiratoire témoigne chez les convalescents d'une grande vulnérabilité.

Le cœur est profondément touché dans le cours de certaines pyrexies, variole, fièvre typhoïde. Pendant la convalescence, il présente des palpitations plus ou moins pénibles. Parfois, au début de la convalescence, survient brusquement la mort subite, par arrêt cardiaque. Le myocarde présente dans ces cas tantôt des altérations dégénératives (Zenker, Hayem) avec des endartérites de petits vaisseaux et tantôt l'intégrité à peu près complète des fibres. L'arrêt du cœur, comme l'a montré Dieu- LAFOY, est le plus souvent d'origine réflexe.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés, la définition même que nous avons donnée de la maladie laissent entrevoir les principes d'une thérapeutique rationnelle. Puisque la matière vivante tend à continuer l'existence une fois commencée, que tout ce qui est malade tend à guérir, le rôle du médecin consiste seulement à aider les forces de la nature, à se conformer au principe d'Ilippocrate. Jetons les yeux sur les médications qui ont survécu, dans la laveur des médecins et du public, à toutes les révolutions, à la grandeur et à la décadence des Écoles et des doctrines médicales. Nous voyons surnager parmi les modes de traitement les méthodes dites expectorante, purgative, diurétique, sudorifique, tonique, antiparasitaire, antitoxique, narcotique, etc. ; or quel est le but que visent et qu'atteignent en partie ces diverses méthodes, si ce n'est d'apporter une aide à un ou à plusieurs des processus naturels de la guérison, de fortifier les adaptations défensives, de détruire ou de neutraliser les agents pathogènes qui ont pénétré dans l'économie, et enfin de diminuer l'excitabilité anormalement accrue du système nerveux? Tendre à la guérison naturelle n'est-ce point la propriété fondamentale de la matière vivante, qui a servi de base à la méthode de traitement par l'expectative, méthode qui a pu être utilisée avec succès par des médecins, exploitée aussi par des charlatans? »

La guérison de quelques états morbides d'ordre neuropsychique par la suggestion et l'autosuggestion est un fait que la science ne peut nier et qui s'explique par une certaine influence de la sphère psychique sur le système vasomoteur, sur les fonctions des différents organes et, d'une manière générale, sur la tendance fondamentale de la matière vivante à la guérison.

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La mort. — La vie de Torganisme en tant qu'unité n'est possible qu'à certaines conditions : il faut que le sang soit projeté un certain nombre de fois par minute (de 3o à loo et plus) dans les poumons pour se cbarger d'oxj^gène et dans le bulbe pour exciter le centre de la respiration. En résumé, la vie de l'ensemble nécessite l'activité rythmique pei'manente du cœur et l'excitation rythmique permanente du centre respiratoire. Tant que persistent ces deux fonctions indispensables, la vie ne cesse pas, quelles que soient les altérations des tissus. Tous les modes possibles d'arrêt de la vie, c'est-à-dire de mort, doivent être ramenés à l'une des deux causes terminales : l'arrêt des contractions cardiaques ou l'arrêt des mouvements respiratoires, la syncope et l'asphyxie. Bichat admettait encore une troisième cause de mort, la cessation des fonctions cérébrales. Celle-ci, consécutive à des lésions du système nerveux, peut en fin de compte être ramenée à la paralysie directe ou réflexe du centre respiratoire.

La mort par syncope ou arrêt du cœur peut succéder à des causes très multiples dont nous nous contenterons d'indiquer quelques-unes : la i-upture du cnnu' ou des gros vaisseaux qui en partent, — l'insuffisance de ses contractions (dégénérescence graisseuse très prononcée ou dégénérescence scléreuse du myocarde et des ganglions du cœur, embolie des artères coronaires), — les excitations nerveuses (shock, excitation des rameaux du j)neumogastrique, paralysie directe ou réflexe des ganglions du cœur). — La dégénérescence du myocarde et parfois aussi des ganglions, sous le coup d'une hyperthermie excessive, sous l'influence de toxines microbiennes, sous celle de poisons (arsenic, phosphore, chloroforme), peut également provoquer la mort. Une fVayeur vive, une émotion morale intense, une douleur violente sont capables d'arrêter le cœur et de conduire à la mort par excitation réflexe des rameaux cardiaques du pneumogastrique.

La mort par nspinjxic survient par cessation de l'activité du cenire respiratoire. La destruction de certaines régions du bulbe, leur compression par une tumeur néoplasique ou sanguine, l'anémie cérébrale peuvent occasionner l'arrêt de ce centre. Sa paralysie se rattache quelquefois à la diminution de la surface respiratoire du poumon (congestion pulmonaire étendue, œdème, hémorrhagie du poumon, éj)anchom(Mit pleural abondant). Si le champ respiratoire subit un rétrécissement brusque, l'organisme ne peut supporter sans périr un amoindrissement qui dépasse la moitié d(> l'étendue totale de la surface ; si la diminution est lente, une réduction (|ui atteint les deux tiers et (jui sursature h; sang d'acid(i caib()ni(|ue au détiiment de; l'oxygène pcMit être encore tolérée. La nu:)rtqui siu-cède à l'asphyxie directe par obstacle mécaiii(|ue