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Cependant la question anatomique bien que jouant un rôle doit certainement s'associer à l’étude des traits suivant l’âge des malades.
À quel âge voit-on le plus souvent la fracture souscapitale ? Pour PRiNGe, aux âges extrêmes, les jeunes gens et les vieillards.
Dans la thèse de Magiie : 13 jeunes pour 5 vieux.
Dans le travail de M. Basser : 5 ont 55 ans et moins, 3 ont 65 ans et plus.
Si nous cherchons à tirer une conclusion de l’étude des observations publiées par les auteurs, nous pourrons dire que :
— un adulte atteint de fracture sous-capitale a plus de chance d’avoir une pseudarthrose qu’un “adulte atteint de fracture trans-cervicale ;
— un vieillard atteint de fracture sous-capitale ou trans-cervicale fera dans les deux cas une pseudarthrose.
Les chances de pseudarthrose à un âge intermédiaire sont encore plus grandes en cas de sous-capitales. On ne peut pas ne pas être frappé en revoyant la statistique de BéraRD et Sanry, de constater quelorsqu’il s’agit de fractures trans-cervicales le traitement par le simple vissage métallique obtient 84 9% de guérisons, alors que trois sous-capitales traitées de même deviennent trois échecs.
Il faut y voir le fait de la résorption du fragment externe après la fracture, comme nous le verrons en étudiant l’anatomie pathologique de la pseudarthrose
associée à l'isolement plus complet de la tête en cas de sous-capitale.
B. — Ostéoporose.
Rappelons rapidement quelle est l'architecture de l'extrémité supérieure du fémur d'après MM. DeLBer et Basser. L’extrémité supérieure du fémur a une forme coudée.. Elle est constituée d’une coque detissu compact entourant le tissu spongieux. Le tissu compact est la continuation de la corticale diaphysaire. L’épaisseur de la corticale interne est énorme, c’est la colonne principale supportant la pression du poids du corps. La corlicale externe est moins épaisse. La transmission du poids aux deux corticales se fait par deux systèmes de fibres osseuses appelées par M. DELBer : « Eventail de sustentation et ogive de sustentation ». Les fibres trabéculaires de l’éventail de sustentation naissent de la lame compacte corticale interne pour se porter obliquement en haut et en dedans renforçant le bord inférieur du col, traversant le noyau de la tête et aboutissant à la partie supérieure de la tête.
L’épaississement dû à l'implantation de l’éventail sur la compacte interne, doit être assimilé à la lame soustrochantérienne de Roper, ou à l’éperon de Merker allant de la paroi inférieure de la compacte du col à la couche compacte de sa face postérieure. HE
Le système ogival s'appuyant sur les deux compactes transmet une partie de la pression au système cortical externe et soulage d'autant la corticale interne. Le système ogival est formé d’une série d’ogives dont les plus
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élevées atteignent et s’appuiént par leur sommet à! une lame compacte supplémentaire dite sus-cervicale, d’où peut descendre sur certains fémurs un coin en clef de voûte. De la compacte sus-cervicale part un système. trabéculaire peu fourni et inconstant pour la partie in-. férieure et interne de la tête qui croise les fibres en. éventail. Le point de croisement constituant le noyau dur central de la tête. Il part en outre un système purement trochantérien. aboutissant à la face externe du grand trochanter, 1/3 supérieur. ms
De ce système ogival, le pilier interne peut s’atrophier avec l’âge. Le pilier interne de l’ogive, si on le reporte sur la périphérie du fémur, correspond à la zone intertrochantérienne. C’est là le point sénilement faible, siège des géodes décrites par M. P. Delbet qui s'oppose au point naturellement faible entre ogive et éventail. LE: La
L’ostéoporose de la zone située entre les deux trochan-. ters explique la facilité de fracture chez les sujets âgés.
£Zlle nexplique rien quant aux pseudarthroses.!
- C’est la zone en effet des fractures cervico-trochantériennes. Or, nous avons vu que la pseudarthrose dans: ces fractures constitue l’exception.
L’OSTÉOPOROSE EXPLIQUE LES PSEUDARTHROSES CERVICO= TROCHANTÉRIENNES RARES, MAIS N'INTERVIENT PAS DANS LA PSEUDARTHROSE DES CERVICALES VRAIES.
: Mais comment expliquer qu’une simple coaptation des fragments (Technique Whitman et ses dérivés) ou qu’une coaptation serrée par vis (Delbet et ses élèves) soient suivies de succès chez les adultes et vouées à,
l’échec chez le vieillard, lorsqu'il s’agit d’une fracture transcervicale ou sous-capitale. :
Là intervient la vascularisation de l’extrémité supérieure : vascularisation normale, vascularisation après interruption de continuité entre le système trochantérien et cervical, d’une part, et le système capital, d'autre part.
Nous l’étudierons dans un chapitre spécial, que nous ferons suivre de l’étude de la nécrose de la tête et du
fragment externe du col.
