II. - La pseudarthrose a-t-elle une cause mécanique

Deux causes mécaniques sont à étudier :

1° Le déplacement des fragments ; 2° L’interposition interfragmentaire.

A. — Le déplacement des fragments.

Ce déplacement est, à l'heure actuelle, à la base de la position d’immobilisation du malade dans l’appareil plâtré de Whitman.

Il est une cause de difficulté de réduction lorsqu'on. intervient sur la pseudarthrose.

1° Lorsque le trait est sous-capital les fessiers et les adducteurs tirent le fragment externe en haut et le font tourner en dehors. Action musculaire à laquelle vient s'ajouter l’entraïnement par le poids du membre qui. tend à se placer en rotation externe comme on peut facilement s’en rendre compte après ostéotomie du col sur

le cadavre. ‘ La surface de fracture du col regarde en! avant. Le col décrit un arc de cercle dont le rayon est égal à sa longueur soulevant l’aîne en la classique tumeur de Laugier.

La tête ne reste pas en rectitude. Elle subit comme le fragment externe un double déplacement. La surface de Jracture regarde en dehors et, comme celle du col, en avant. Suivant l’expression de Basser : les deux fragments baiïllent en avant.

À quoi est due ce double déplacement du fragment interne ?

Pour M. Basser, c’est le fragment externe qui enestresponsable. Dans son mouvement de rotation externe et d’ascension, la partie postérieure de la surface fracturée externe accroche au passage la partie postérieure du fragment interne. La conséquence de cette action du fragment externe c’est qu’on peut agir par lui, seul accessible, sur le fragment interne et obtenir ainsi la coaptation des fragments.

Le fragment externe agit-il seul ? Nous avons pensé que le ligament rond, seul point d’attache de la tête isolée, pouvait également intervenir dans le déplacement de cette dernière. En effet du fait de ses insertions et de sa direction de bas en haut, il eut pu, par rétraction du tissu périligamentaire sous l'influence de la sclérose, fixer la tête dans la position indiquée ci-dessus.

Nous l’avons recherchésur le cadavre. Sur un cadavre frais, nous avons pratiqué une ostéotomie du col au ras du cartilage de la tête. Son amarrage à la partie postérieure du cotyle ne guide en rien la position de la tête.’

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Le lien du ligament rond est dénué de toute tension et permet à la tête de prendre n’importe quelle position sans intervenir. Ce fait -anatomique cadre bien avec le

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cas cité par M. Basser d’une malade présentant une tête folle dans le cotyle qu’il avait été impossible de fixer et de pénétrer par un perforateur. ms S

Mais la position sus-indiquée de la tête est loin d’être constante. Sa position est variable, comme on peut s’en.

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rendre compte en regardant une série de radiographies. Nous en présentons une ci-contre où la tête est en rectitude.

2° Lorsque le trait est cervical le déplacement est sensiblement le même. Le fragment interne se déplace moins que dans la fracture sous-capitale.

Mais si ces déplacements, de peu d’étendue, sont ceux de la fracture au début, ce ne sont plus ceux que l’on est amené à constater à l’examen d’une pseudarthrose. Au déplacement primitif a succédé le déplacement secondaire.

La tête fixée dans le cotyle a la même position qu’au début.

Le fragment externe a considérablement augmenté son ascension. Les raccourcissements des pseuûarthroses sont de 4, 5 et 6 centimètres.

La rétraction musculaire agit. Un autre élément peut agir : la résorption progressive du segment de col attenant à la diaphyse transformant le «harpon » que constitue le fragment externe en une «lance » d’ascension très facilitée (cf. radiographie fig. 1).

B. — Les interpositions interfragmentaires.

Alors que dans les pseudarthroses diaphysaires le rôle de l’interposition des parties molles est considéré par tous comme étant à la base de l’étiologie et de la thérapeutique, lorsqu'il s’agit de la pseudarthrose du col du fémur son rôle est considéré comme particulièrement peu important.

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Pour M. Brécuor : « L’interposition de parties molles « a un rôle très effacé contrairement à celui si impor- « tant qu’elle possède pour les pseudarthroses de l’hu- « mérus et du fémur ».

M. Basser écrit : Mac Glannan incrimina l’interposition entre les fragments des parties molles capsulaires en cas de large déchirure de la capsule, et WHITMAN parle de la possibilité d’interposition de fibres du psoas iliaque ? Ceci nous paraît tellement extraordinaire que nous avouons franchement ne pas comprendre.

Cette négation, non seulement de l’importance mais de l'existence d’interposition, repose sur des examens qui ne correspondent pas à l’état de l'articulation après pseudarthrose chez le vivant. Jusqu’à présent, en France, Parthrotomie est bien rarement pratiquée et les examens in situ, sauf dans ces toutes dernières années,sont rares. Les descriptions anatomo-pathologiques sont donc basées sur l’étude des pièces sèches où ce tissu a été enlevé.

Cependant elle a un rôle important dans la pathogénie de la pseudarthrose. Sa présence et sa fréquence doivent inspirer une thérapeutique appropriée et nous verrons qu’elle est à l’origine de certaines fractures du greffon qui ne consolident pas ultérieurement.

C'est aux auteurs intervenant à ciel ouvert qu’il faut s'adresser pour se faire une opinion exacte. En soi, l’interposition est parfaitement possible.

Les adhérences à la capsule du pectiné en avant, du petit fessier en dehors et en avant, des obturateurs en haut et en arrière, de l’iliaque, lorsque la bourse séreuse n’est pas rétro-iliaque mais inter-iléo-psoadique comme