LES MODIFICATIONS DU FRAGMENT EXTERNE

Ce sont celles qui crèvent les yeux à l’examen des radiographies.

La résorption du col attenant à la diaphyse est extrêmement fréquente. Elle aboutit à la fermeture de l'angle d’inclinaison, a la coxa adducta, lorsque les deux fragments sont au contact.

Elle est la cause de la difficulté de la coaptation des fragments lorsque, après disparition du col, côté diaphyse, on veut tardivement amener le rapprochement des surfaces.

M. Basset en a recherché la cause et émet différentes hypothèses. Il rejette celle de la disparition du col par non utilisation. I ne retient que celle de l’usure progressive due aux froltements répétés dans le foyer de la pseudarthrose. Cette hypothèse est peu plausible, la disparition du col apparaissant au cours de traitement de longue haleine à immobilisation rigoureuse, telle que celle obtenue chez les malades traités par le grand plâtre orthopédique de Whitman.

Peut-être doit-on rapprocher ces phénomènes de ceux, signalés par CAMMURATI, WALDENSTRÔM, et en France,

Nové-JossERAND et ViGNaRD, à savoir l'ostéite déformante du col fémoral à la suite de traumatisme.

Doit-on penser avec Lancs que l’anastomose très minime entre le système épiphysaire du col et le système trochantérien laisse dans une fracture sous-capitale un espace de un centimètre cinq dépourvu de vascularisation expliquant la résorption? Nous ne lecroyons pas. La tête mal ou pas vascularisée ne se résorbe pas le plus souvent.

Il vaut mieux voir là comme le veut M. LERICHE ; une manifestation de l’hypervascularisation. En effet, les vaisseaux intra-osseux diaphysaires, les vaisseaux périostés, les réflexions des rameaux des circonflexes amènent un apport à l’extrémité supérieure du fémur de valeur capitale, lorsque les fragments sont en contact. Elles favorisent le remaniement par résorption puis réhabitation du col, preuve de sa vitalité, et est un apport considérable dans la consolidation osseuse des fractures récentes.

Lorsque cette source ostéogénique est inemployée, ne doit-on pas penser que la phase de résorption devient ultime amenant la disparition définitive du col? C’est le cas de certaines pseudarthroses très anciennes, souscapitales.

L’atrophie vasculaire ultérieure supprime un facteur de de consolidation dont la déficience pèsera lourdement dans le traitement des pseudarthroses.

La disparition du col sera à l'origine de certains écartements interfragmentaires irréductibles. Elle créera un «espace mort » où l’activité du greffon ne sera pas

employée et nous verrons, à la discussion des résultats, la fréquence de la fracture de la greffe péronière à ce niveau.

. Elle explique la difficulté de coaptation des fragments. Or, cette coaptation exacte est de première importance lorsqu'on fait appel à la vitalité du fragment externe seul, pour assurer la consolidation osseuse dans le traitement par le vissage.

Conclusions

L’anatomie pathologique nous explique les causes des pseudarthroses.

I, — Chez l'adulte

A) S’il y a nécrose de la tête.

Comment s’en rendre compte ? La chose est difficile. Cependant si, après un traitement orthopédique bien conduit, l’aboutissant en est la pseudarthrose, il y a de fortes présomptions en faveur de la nécrose.

La vis de serrage comme le préconise M. Leveur dans le cas, assure-t-elle la réhabitation de la tête ? Il semble plus prudent, comme le veut M. Duyrarier, d'apporter un facteur ostéogénique vigoureux par l’introduction d’un greffon péronier jeune.

B) S’il n’y a pas nécrose de la tête.

Le déplacement des fragments suffit dans certains cas à expliquer la pseudarthrose. Une bonne coaptation

des fragments amènera alors la consolidation osseuse, qu’elle soit faite par vis ou par greffon.

L’interposition fibreuse joue un rôle trop négligé par les auteurs. Alors que dans toutes les autres pseudarthroses, on insiste sur la valeur et l'importance pathogénique de l’interposition, ici tout un groupe de chirurgiens n’en a cure. Et cependant elle existe comme nous avons pu le montrer (Obs. Tavernier, Obs. Lecène, etc...).

Dans ce cas, le simple vissage pourra assurer une guérison apparente, le malade étant à la merci d’une fracture de la vis ou d’une intolérance forçant à l’extirpation.

Le traitement par le greffon est voué à l’échec. La pseudarthrose se reproduira au moment de la résorption.