INCONVÉNIENTS DE LA MÉTHODE
1° Ankylose de la tête isolée dans le cotyle
L'intervention à l’aveugle, si elle a l'avantage de ne pas ouvrir l'articulation (arthrotomie tant redoutée par certains), a le gros inconvénient de ne pas renseigner sur l’interposition intrafragmentaire, la qualité de la tête et l’adhérence de cette dernière au cotyle.
Chercher à greffer une pseudarthrose lorsque la tête est bloquée est une erreur qui se comprend aisément. Est-elle fréquente ? A vrai dire, non.
M. Basser reproduit deux pièces du musée Dupuytren (pièce 1598 et pièce 1948) où la tête est fixée au cotyle par une ankylose non fibreuse.
TRÈVES, en 1922, signale une soudure de la tête au cotyle.
Dans nos observations :
le malade de l’observation n° XIX présente une ankylose totale.
M. Duyarier signale une ankylose complète de la hanche, plusieurs années après un vissage métallique (Bg. 41 du rapport de MM. Dusarimr et IMBErT au xxxiu° Congrès français de chirurgie).
Enfin, nous avons eu récemment l’occasion de voir dans le service de notre maître le D' GERNEZ, les radiographies d’un homme atteint de pseudarthrose où la fusion de la tête et du cotyle était nette en plusieurs points différents et sur des radios successives, avec disparition en ces points de l’interligne articulaire.
D'autre part, M. Basser à rapporté récemment à la Société de Chirurgie un cas d’ankylose de la tête dans le cotyle.
La radiographie est-elle d’un certain secours et pourra-t-elle éviter l’enchevillement d’une tête ankylosée ?
Dans certains cas de pseudarthrose très ancienne, la disparition de l’interligne pourra être nette, et on évitera ainsi de faire courir au malade le risque d’une fracture du greffon avec récidive de la pseudarthrose, alors que mieux eut valu pour lui, soit une arthrodèse extraarticulaire, soit une extirpation de la tête, soit au besoin un vissage. Mais lorsque la fracture n’est pas très ancienne, l’ankylose se manifestera sur le tard après l'intervention. Au stade fibreux, le contrôle radiographique sera négatif, et ce n’est qu’ultérieurement qu’elle confirmera le blocage articulaire constaté cliniquement.
Il° Les modifications du greffon
1° L’ascension du greffon.
Sur plusieurs de nos radiographies on peut constater une ascension du greffon qui, primitivement bien en place, quitte progressivement l’axe optimum qu’il occupait au début pour se placer au pôle supérieur de la
tête ou même quitter cette dernière. Bien mieux le greffon peut quitter la têle et venir éroder le cotyle comme nous le voyons sur les radios des observations XV, fig. 54, XXIV, fig. 62, XVIII, fig. 68, XX, fig. 75, XXI, fig. 78.
Cette ascension ne se produit pas toujours au moment de la reprise de la marche ; c’est bien antérieurement qu'on peut la suivre sur les radiographies faites systématiquement tous les mois, alors que le malade est immobilisé :
— dans l’obs. n° XV : 3° mois ;
— dans l’obs. n° XVII: au 4° mois le greffon passe à la partie supérieure de la tête pour sortir de la tête et attaquer le cotyle au 9° mois ;
— dans Pobs. n° XXIIT: au 6° mois le greffon est au pôle supérieur de la tête;
— dans lPobs. n° XXI le greffon a effondré la tête el est arrivé au contact du cotyle 6 mois après l'opération ; |
— dans l’obs. n° 62 de M. Leveuf, ce n'est qu’un an après qu’on constate l’ascension du greffon venu se coïncer contre le toit du cotyle ;
— lobs. n° 108 de M. Girode, bien qu’il s'agisse d’une fracture trans-cervicale récente, est très schématique.
Ce déplacement se fait parallèlement à son axe primitif (axe de la fraise sur les radiographies pendant l'intervention).
Il s’agit d’un mouvement de translation qui se passe
uniquement au niveau du fragment interne. Le canal dans le fragment externe continue à enserrer le greffon qui ne bascule pas.
On peut trouver à ce déplacement deux causes :
1° soit que la tête amollie, cariée, en coquille d’œuf, laisse le greffon se tailler un chemin qu’il laboure facilement dans un terrain friable ;
2° soitquelegreffonayantété placétrop postérieur,serve d’axe excentré à la tête qui pivote. L'union très lâche de la tête au cotyle par le ligament rond étant incapable de fixer la tête en une position donnée (M. Basser signale le cas d’une tête présentant une telle mobilité quele vissage ne put être pratiqué par impossibilité de fixation du fragment externe). Cf. schémas fig. 85, 86, 87, 88.
2° La bascule du greffon.
Ici le greffon ne conserve plus sa direction primitive. Il décrit un rayon autour d’un axe dont le centre est la tête fémorale. Il y a ascension du fragment externe et tout se passe comme si, fixé à ses deux extrémités, le greffon se frayait un chemin dans le fragment externe. Le cas se voit surtout en cas de grosse résorptiou du fragment cervical attenant à la diaphyse et l’ostéoporose trochantérienne doit certainement jouer un rôle important dans la pathogénie du déplacement.
Ce déplacement est le plus souvent à l’origine de la coxa adducta. I faut y ajouter le tassement ultérieur du fragment externe (cf. fig. 29 du rapport de MM. Cuxéo et Rouvizzois au XXI Congrès de Chirurgie, p. 97) (obs. 49, Leveul),
F1G. 85, — Ascension du greffon par rotation de la tête,
Fic. 86,
— Ascension du greffon dans une ‘‘ tête en coque ”
la cause.
LE
du greffon quelle que so
ascension
Image radiographique d’
3° La sortie du greffon.
Celle-ci est fonction du tassement secondaire du col, et essentiellement du fragment attenant au trochanter. C’est ce que nous voyons dans lPobservation n° XIX. La sortie du greffon se voit comme celle de la vis.
RUELLE, dans sa thèse inspirée par M. DuyJARIER, en 1921, rapporte trois cas de greffons péroniers sortis hors du trochanter.
Parfois cette sortie du greffon est due uniquement au tassement du col qui glisse le long du greffon et la saillie du greffon n’est pas due à un déplacement de dedans en dehors de ce dernier, mais à un déplacement de dehors en dedans du fragment externe. D’autres fois, c’est le greffon qui se déplace, peut quitter la tête et laisser le fragment externe remonter (Obs. 64, Leveuf),
On a cherché à pallier à cet inconvénient en fixant le greffon par une agrafe de Dujarier dont une pointe s'enfonce dans le trochanter et une pointe dans le greffon (Obs. Basset LVill, Leveuf, 46) (Obs. XIV Basset, 5o Leveuf, Obs. 48 Leveuf).
Il ne semble pas que cette technique ait donné des résultats bien probants.
4° La fracture du greffon.
a) SA FRÉQUENCE.
SAVARIAUD, En 1929, signale une fracture du greffon six semaines apres l'opération.
Moreau, à la Sociélé Belge de Chirurgie en signale un Cas.
M. BéRARD en signale deux cas, l’un au bout d’un ans et demi chez une femme de 63 ans, l’autre au bout de quatre mois chez une femme de 66 ans.
LEXER a insisté sur sa fréquence.
10 Statistique Basset-Leveuf.
Sur vingt neuf pseudarthroses traitées par autogreffe du péroné, on compte quatre fractures du greffon, certaines. Un cinquième cas est douteux.
Ce sont les observations :
XIV (Basset) 50 (Leveuf) LVII (Basset) 42 (Leveuf) LX VIII (Basset) 53 (Leveuf) et 56 (Leveuf).
Cela fait une moyenne de 14 % environ.
Ge Statistique Girode Sur six pseudarthroses, trois fractures du greffon, soit 50 %.
3° Purri, en 1922, signale que sur deux enchevillements péroniers pour pseudarthrose, il a 2 fractures du
greffon.
4° NORDENBOOS, en 1924, avait sur 70 cas, 12 fractures du greffon, soit 17 % (Statistique globale : fractures récentes et pseudarthroses).
5° Statistique Dujarier.
Sur 23 observations, il y eut 11 fois fractures du
re Ai P: F / greffon, soit pres de 50 %.
b) INFLUENCE DE L’AGE DU SUJET SUR LA FRACTURE DU GREFFON.
Chez nos malades:
Moins de 50 ans: 5; de 51 à 60 ans: 3; de 60 à 70 ans: 3.
Les malades de M. Leveur ont 60 ans, 4o ans, 36 ans, 24 ans.
Ceux de M. GiroDE ont 57 ans, 51 ans et 48 ans.
L'âge n’a donc apparemment aucune influence sur la fracture du greffon. Nous verrons plus loin comment cependant il joue un rôle.
